Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Несомненные успехи фундаментальной медицины, кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии (ССХ) способствуют увеличению продолжительности жизни россиян, улучшению ее качества. Вместе с тем заболевания системы сердца и сосудов остаются ведущей причиной смерти и инвалидизации населения Российской Федерации [1,2]. Показатели частоты случаев как временной, так и стойкой нетрудоспособности больных патологией сердечно-сосудистой системы (ССС) остаются высокими [3,4]. Одной из причин этого в определенной степени оказывается несовершенство организационного компонента оказания медицинской помощи (МП) в регионах, где население проживает в удалении от лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), специализированных в предоставлении МП при сердечно-сосудистых заболеваниях [5]. Ситуация в этом плане несколько улучшилась ввиду осуществления ряда мероприятий программы модернизации здравоохранения, прошедшей в России в 2010–2013 гг. [6]. В ходе реальной реализации ее компонентов материально-технически укреплены существующие профильные подразделения медицинских организаций (МО), и на их базе во многих регионах страны открыты сосудистые центры [7]. Вместе с тем сохраняющееся несоответствие потребностей населения РФ в оказании МП при болезнях системы кровообращения (БСК) современным возможностям практического здравоохранения и медицинской науки побуждает к целенаправленному поиску путей улучшения качества обследования и лечения пациентов с заболеваниями сердца и сосудов.

Цель работы: выявить пути улучшения качества оказания медицинской помощи пациентам с патологией сердечно-сосудистой системы в одном из регионов Северо-Запада России.

Материалы и методы

Оценены медико-статистические данные о результатах оказания МП при патологии сердечно-сосудистой системы населению одного из регионов Северо-Запада России – Новгородской области. Для этого изучены материалы ГОБУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр» Великого Новгорода, а также данные отчётов внештатных специалистов Департамента здравоохранения данного субъекта РФ, контролирующих и координирующих вопросы организации оказания кардиологической и кардиохирургической помощи жителям региона, за 2013–2015 гг. Полученные сведения анализировались и сопоставлялись между собой с учетом сроков реализации мероприятий приоритетного национального проекта «Здоровье» в Новгородской области.

Математическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ, статистического пакета «Microsoft Excel 2005» for Windows XP. Осуществлялся подсчет средней арифметической, среднего квадратичного отклонения, среднеквадратичной (стандартной) ошибки среднего арифметического, доверительного интервала истинного среднего в исследуемой выборке с вероятностью 95 % (р=0,05). По коэффициенту корреляции Пирсона оценивали силу связи между переменными. Достоверность различий между полученными показателями определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Критерием статистической достоверности считали р<0,05 [8].

Результаты исследования и их обсуждение

Эпидемиологическая составляющая показателей распространенности болезней ССС среди населения Новгородской области представлены следующим образом: за три года (2013–2015) в МО региона госпитализированы 309 473 пациента (104 750, 104 665 и 100 058 чел. соответственно).

Показатели заболеваемости населения Новгородского региона БСК за период изучения оставались практически одинаковыми, составляя 22 701, 22 756 и 22 873 случаев соответственно (21,7–23,1 % всех госпитализаций). Удельный вес случаев госпитализации жителей области по поводу патологии сердечно-сосудистой системы (ССЗ) в общей структуре заболеваемости населения Новгородской области в 2013–2015 гг. составил 22 %. В целом, указанное соотношение соответствует общероссийским и мировым показателям [2,3].

Распределение нозологических форм в структуре БСК у жителей Новгородской области, госпитализированных по поводу этой патологии в 2013–2015 гг., отражено на рис.1.

Рис. 1. Соотношение БСК, обусловливающих необходимость оказания стационарной МП жителям Новгородской области в 2013–2015 гг.

В профильных подразделениях ЛПУ Новгородской области структура патологии отражает общую статистическую тенденцию по ССЗ: чаще всего койки «работают» на обеспечение лечебно-диагностического процесса пациентам с ишемической болезнью сердца (ИБС) – 34 %. В 2/3 случаев койко-места кардиохирургической службы используются для оказания МП пациентам с патологией коронарных артерий. Цереброваскулярная болезнь (ЦВБ) выявлена у 27 % больных. Заболевания артерий и вен нижних конечностей составили 6 и 7 % всех стационарных больных сосудистого профиля соответственно. Артериальная гипертензия стала поводом для госпитализации в 11 % наблюдений.

По поводу ИБС в течение анализируемых 3 лет госпитализированы соответственно
7 679, 7 192 и 7 450 чел. Удельный вес случаев хронических форм данной нозологии составил 28–35 % (2 534, 2 214 и 2 110 чел. ежегодно). С диагнозом «нестабильная стенокардия» в стационары поступили 3 806 пациентов (1 275, 1 240 и 1 291 соответственно). По поводу острого инфаркта миокарда (ОИМ) в 2013 г. лечение проведено 791 пациенту, в 2014 и 2015 гг. необходимость в оказании МП при этом заболевании несколько снизилась – 732 и 705 случаев соответственно. Также как уменьшилось и число случаев повторных ОИМ – с 196 в 2013 г. до 149 в 2015 г.

Необходимость в госпитализации пациентов в 2 620, 2 556 и 2 351 случаях соответственно годам наблюдения обусловливалась повышенным артериальным давлением. Хроническая ревматическая патология сердца в 2013 г. выявлена у 213 чел., в 2014 г. – в 160 случаях, а в 2015 г. госпитализирован 121 пациент. Случаи острой ревматической лихорадки в 2013–2014 гг. соответственно констатированы как 1 и 3. Другие заболевания сердца при госпитализации жителей региона в 2013–2015 гг. верифицированы у 2 479, 3 051 и 3 842 больных соответственно.

Распределение случаев патологии периферической сосудистой системы, выявленных у жителей Новгородской области, представляется следующим образом: ЦВБ в 2013 г. верифицирована у 6 076 чел., в 2014 г. – в 6 224 наблюдениях, а в 2015 г. – у 5 579 больных. Ишемический инсульт выявлен в 1/3 случаев у пациентов с ЦВБ: 1 756, 1 969 и 1 665 наблюдений соответственно. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей (ОАСНК) и тромбангиит верифицированы в 1 467, 1 399 и 1 194 наблюдений соответственно трем годам наблюдения. Численность случаев заболевания вен, лимфатических сосудов и узлов в 2013–2015 гг. составила 1 623, 1 629 и 1 318 случаев соответственно.

Сведения о случаях смерти пациентов ЛПУ Новгородской области в 2013–2015 гг. по причине патологии ССС представлены следующим образом: за указанный период отмечается увеличение числа наблюдений летальных исходов с 2 807 до 3 062 соответственно (всего – 8 858). Количество случаев смерти жителей региона в связи с БСК увеличилось с 1 579 в 2013 г. до 1 715 в 2015 г. (в целом – 4 945), составив 55,8 % в структуре показателей общей смертности пациентов. Ведущими причинами летальных исходов констатированы ЦВБ и ИБС – 2 180 и 1 964 наблюдения смерти соответственно за 3 года. Распределение заболеваний ССС, обусловивших летальные исходы среди пациентов ЛПУ Новгородской области в 2013–2015 гг., отражено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение заболеваний ССС, обусловивших летальные исходы среди пациентов ЛПУ Новгородской области в 2013–2015 гг.

Рост показателей летальности в МО, вероятно, объясняется интенсификацией работы сотрудников бригад скорой медицинской помощи, оснащенных современным реанимационным оборудованием, вследствие чего больных с тяжелыми кардиогенными состояниями оказалось возможным доставлять в стационары в критическом состоянии, чего ранее не удавалось сделать по причине смерти пациентов по месту вызова или в процессе транспортировки в ЛПУ. Иллюстрацией этого предположения является соотношение показателей летальности в подразделениях по оказанию МП больным острыми формами БСК и в «обычных» кардиологических отделениях МО. В первичных сосудистых отделениях, куда больные поступали только с острыми формами кардиальной патологии, показатели летальности существенно превышали таковые в «обычных» терапевтических отделениях, составив 399, 572 и 838 случаев соответственно годам наблюдения. В первые сутки с момента поступления в первичные сосудистые подразделения смертность среди пациентов составила 56, 102 и 144 случая соответственно. В РСЦ летальные исходы наступили у 13, 24 и 27 больных (соответственно годам указанного периода исследования). За 24 часа с момента поступления больных патологией ССС смертность составила 2, 12 и 16 случаев. Число случаев летальных исходов в кардиологических отделениях МО Новгородского региона соответственно распределилось как 287, 314 и 289.

В отделении сосудистой хирургии (ОСХ) Новгородской областной клинической больницы (НОКБ) с 2013 по 2015 г. соответственно годам наблюдения умерли 20, 18 и 6 пациентов. Причиной смерти практически во всех случаях оказывалась острая сердечно-сосудистая недостаточность, развивающаяся, как правило, на фоне проведения хирургических вмешательств, обусловленных критической ишемией нижних конечностей, в том числе и ампутаций НК.

Параметры клинической деятельности сотрудников ЛПУ Новгородской области по реализации объемов медицинской помощи жителям региона в случаях их заболевания БСК оценивались в специализированных (кардиологических) отделениях, первичных сосудистых отделениях и РСЦ, отделениях ревматологии и ОСХ НОКБ, кардиохирургическом отделении клиники № 1 Центральной городской клинической больницы (ЦГКБ), а также в районных больницах региона.

С 2013 г. в Новгородском регионе развернуты 288 коек для оказания кардиологической помощи взрослому населению, включая койко-места для проведения интенсивной терапии. В 2014 г. количество данных койко-мест уменьшено до 271. В первичных сосудистых отделениях (в регионе их: в 2013–2014 – 2, с 2015 – 3) с 2013 по 2015 г. развернуты 167, 177 и 187 коек соответственно годам наблюдения. Коечный фонд РСЦ составляет 60 мест.

При ревматическом поражении сердечно-сосудистой системы лечение пациентов осуществляется в отделении ревматологии (37 коек) НОКБ.

До конца 2013 г. в клинике № 1 ЦГКБ функционировало кардиохирургическое отделение (10 коек). С 2014 г. кардиохирургические вмешательства выполняются только в РСЦ НОКБ.

Больным патологией периферических сосудов специализированная МП преимущественно оказывается в ОСХ (35–40 коек) НОКБ. В хирургических отделениях клиник ЦГКБ и МО районного уровня пациентам с заболеваниями артерий (в основном – ОАСНК), как правило, осуществляется консервативное лечение больных, или им (по жизненным показаниям) выполняется операция ампутации НК.

С 2013 по 2015 г. в МО Новгородской области обследование и лечение пациентов по поводу заболеваний кардиологического профиля проведено в 7 734, 8 037 и 8 747 случаях соответственно. Из них соответственно годам изучения: на койках интенсивной терапии – 1 783, 2 156 и 2 260 человек; в первичных сосудистых отделениях – 3 232, 3 715 и 5 809 пациентов; в РСЦ – 1278, 1 343 и 1 633 больных.

В 2013–2015 гг. в ЛПУ Новгородской области оперированы 44 670, 42 086 и 41 579 пациентов (всего – 128 335).

Усматриваются 3 основных направления совершенствования оказания хирургической помощи жителям региона при патологии сердца и сосудов: 1) внедрение эндоваскулярных вмешательств на коронарном и периферическом артериальном русле и 2) лечение больных брадиаритмией (имплантация постоянных электрокардиостимуляторов), выполняемые в РСЦ; 3) ангиохирургические вмешательства на базе ОСХ НОКБ. Соотношение хирургических вмешательств, выполняемых больным ССЗ с учетом динамических изменений в 2013–2015 гг., отражено на рис. 2.

Рис. 2. Соотношение хирургических вмешательств, выполняемых больным ССЗ с учетом динамических изменений в 2013–2015 гг.

С 2013 по 2015 г. отмечается увеличение удельного веса случаев выполнения эндоваскулярных и открытых хирургических вмешательств на органах системы кровообращения. Активизация кардиохирургической деятельности в Великом Новгороде приходится на начало реализации мероприятий приоритетного национального проекта «Здоровье». Несомненно, материально-техническое оснащение, предусмотренное данной программой, обеспечило развитие кардиохирургической отрасли медицины в регионе на новом уровне: модернизированы кардиологические отделения, дооснащено ОСХ, открыт РСЦ, что позволило оказывать современную хирургическую помощь больным с острым коронарным синдромом (ОКС) и другими патологическими состояниями ССС.

В 2013 г. в РСЦ НОКБ выполнены 587 диагностических и 287 лечебных процедур. В 2014 г. их количество возросло до 906 и 673 соответственно, а в 2015 г. ангиография осуществлялась практически на 300 % чаще в сравнении с 2013 г. (1 428 процедур). Количество лечебных эндоваскулярных вмешательств также возросло в 3 раза – до 828 операций. Распределение эндоваскулярных вмешательств, выполненных в РСЦ НОКБ в 2013–2015 гг., с учётом их видов, представлено в табл. 2.

Таблица 2

Распределение эндоваскулярных вмешательств, выполненных в РСЦ НОКБ в 2013–2015 гг., с учётом их видов

Наибольшее количество кардиохирургических манипуляций выполнено на сосудах сердца: 293 коронарографии в 2013 г., 546 – в 2014 г., а в 2015 г. – 866. Необходимость в стентировании венечных артерий в изучаемый период возникла у 139, 360 и 467 больных соответственно. Больным ОКС для максимального сокращения времени ожидания баллонной ангиопластики коронарного русла медицинская помощь в РСЦ НОКБ оказывается круглосуточно. Это позволяет максимально быстро осуществлять экстренную реваскуляризацию миокарда. В 2013 г. количество стентирований, проводимых по поводу ОИМ, составило 10, в 2014 г. – 105, а в 2015 г. – 221 случай.

Условиями успешного осуществления экстренных эндоваскулярных вмешательств оказываются: возможность выполнения реваскуляризации миокарда в течение 90 минут после развития ОКС; проведение кардиохирургической манипуляции квалифицированным рентген-хирургом, выполняющим в течение года не менее 75 баллонных ангиопластик; наличие операционной, оборудованной ангиографической установкой, а также специально подготовленного персонала; возможность экстренной транспортировки пациента в кардиохирургическое подразделение стационара при необходимости осуществления открытого вмешательства [9]. В Великом Новгороде последнее невыполнимо по причине отсутствия аппаратуры, необходимой для обеспечения искусственного кровообращения даже в головном ЛПУ региона. Деятельность сотрудников единственного в регионе РСЦ оказывается недостаточной, и усматривается очевидная необходимость создания в НОКБ полноценного отделения кардиохирургии.

Ангиография брахиоцефальных артерий (БЦА) в 2013 г. выполнена 67 больным (в 2014 г. – 85, а в 2015 г. – 120). Отмечено и увеличение числа лечебных манипуляций на сосудах головы и шеи: стентирование БЦА осуществлено 18, 39 и 38 больным соответственно годам наблюдения.

С целью профилактики тромбоэмболии легочной артерии больных эмболоопасными тромбозами вен НК в 2013 г. установлены 11 кава-фильтров, в 2014–2015 гг. аналогичные хирургические вмешательства выполнены соответственно в 30 и 32 случаях.

Аорто-артериография НК в 2013–2015 гг. осуществлена 74, 88 и 142 пациентам соответственно. Баллонная ангиопластика и стентирование артерий НК за этот период выполнены в 78 наблюдениях, в 26 из них – больным с критической ишемией НК.

Число хирургических вмешательств по имплантации постоянных электрокардиостимуляторов больным брадиаритмиями в 2013–2015 гг. составило 161, 183 и 128 случаев соответственно.

Во всех МО Новгородской области операции на периферических сосудах с 2013 по 2015 гг. выполнены 808, 1 189 и 1 720 жителям соответственно периоду исследования. Очевиден рост оперативной активности. В стационарах реконструктивные хирургические вмешательства на артериальном русле соответственно годам наблюдения осуществлены в 212, 330 и 703 случаях, а операции на венах – 379, 398 и 421 пациенту соответственно. В амбулаторных ЛПУ в 2013 г. на артериях выполнены 4 хирургических вмешательства, на венах – 11; в 2014 – 4 и 7 соответственно. В 2015 г. операции на сосудах амбулаторно не выполнялись.

Ампутации и экзартикуляции нижних конечностей в Новгородской области выполнены в 1 165 случаях (372, 362, 431 операций в 2013–2015 гг. соответственно).

В единственное специализированное подразделение по оказанию МП больным патологией периферических сосудов (ОСХ НОКБ) в период 2013–2015 гг. соответственно госпитализированы 827, 925 и 943 пациентов. По поводу ангиопатологии выполнены 1 416 хирургических вмешательств. Ежегодно отмечалось увеличение общего количества сосудистых операций (с 362 в 2013 г. до 556 в 2015 г.). На протяжении изучаемого периода их соотношение практически не менялось. Удельный вес (в %) хирургических вмешательств, выполненных в ОСХ НОКБ в 2013–2015 гг., представлен на рис. 3.

Рис. 3. Удельный вес (в %) хирургических вмешательств, выполненных в ОСХ НОКБ в 2013–2015 гг.

В ОСХ НОКБ большинство хирургических вмешательств выполнены пациентам по поводу заболеваний вен НК (52,3–62,2 %). За 3 года осуществлены 792 флебэктомии. Другие операции проводилось по поводу патологических изменений артериального русла разной локализации. Реваскуляризация НК при ОАСНК выполнена в 141 наблюдении. Реконструкция аорто-подвздошного сегментов осуществлена 88 больным. Кровоток в бедренно-подколенных сегментах восстановлен у 53 пациентов. Резекция аневризмы с протезированием брюшного отдела аорты выполнена 24 пациентам. Устранение ранних и отдаленных осложнений сосудистых вмешательств проводилось в 78 случаях. В 147 случаях осуществлена тромбэктомия из артерий конечностей (как правило, в экстренном порядке). Ампутации НК выполнены в 91 случае, преимущественно на уровне бедра (72 наблюдения), на уровне голени НК удалена 6 больным. Экономные ампутации НК (на уровне стопы и пальцев) осуществлены 13 пациентам. Другие вмешательства на сосудистом русле выполнены 146 больным.

Определенной проблемой в плане развития ангиохирургической службы Новгородской области оказывается недостаточность уровня взаимодействия сердечно-сосудистых, общих хирургов и кардиологов. Особенно это заметно при оказании МП жителям отдаленных районов, в которых специалисты ЛПУ иногда не в полной мере представляют современные возможности оказания МП в специализированных ангиохирургических подразделениях регионального административного центра.

Нередко пациентам, поступающим в дежурные хирургические подразделения в экстренном порядке, специализированная МП оказывается не в полном объеме. Об этом можно судить по сохраняющейся высокой частоте ампутаций НК, отмечаемой в МО Новгородского региона. Только в 2013 г. в отделениях хирургического профиля медицинских учреждений Великого Новгорода по поводу патологии сосудов НК на лечении находились 1 148 больных. Распределение случаев пациентов, госпитализированных в ЛПУ города по поводу заболеваний сосудов нижних конечностей, представлено в табл. 3.

Таблица 3

Распределение случаев пациентов, госпитализированных в ЛПУ города по поводу заболеваний сосудов нижних конечностей.

Более чем в 50 % случаев от всего числа больных, поступивших в стационары, составили пациенты с ОАСНК и тромбангиитом – 678 наблюдений. В экстренном порядке госпитализированы 167 человек.

Единственным медицинским учреждением, осуществляющим круглосуточную медицинскую помощь 7 дней в неделю в Великом Новгороде, является клиника № 1 ЦГКБ. Однако хирургическое лечение пациентов с патологией сосудов НК осуществляется только в ОСХ НОКБ. В любых ургентных ситуациях, обусловленных патологией сосудов, требуется либо экстренный перевод больных в ОСХ НОКБ с последующим хирургическим вмешательством, либо вызов сосудистого хирурга «на себя» для экстренной консультативной помощи, что сопряжено со значительными временными затратами. Эти обстоятельства, как правило, отрицательно сказываются на качестве оказания МП и нередко обусловливают неблагоприятный исход лечения пациента. Кроме того, операцией выбора в дежурных клиниках при декомпенсации атеросклеротического поражения сосудов НК часто оказывается ампутация НК на уровне бедра. Количество первичных ампутаций НК в 2013 г. составило 145 наблюдений, притом, что реконструктивные операции выполнены всего 182 пациентам. Хирургические вмешательства, выполненные пациентам МО Великого Новгорода при поражении артерий нижних конечностей в 2013 г., представлены в табл. 4.

Таблица 4

Хирургические вмешательства, выполненные пациентам МО Великого Новгорода при поражении артерий нижних конечностей в 2013 г.

В связи с этим усматривается целесообразность открытия на базе клиники ЦГКБ, работающей в режиме скорой помощи, отделения сосудистой хирургии емкостью не менее 25 коек.

Одна из проблем организации оказания эффективной кардио- и ангиохирургической помощи в Новгородском регионе – необходимость увеличения количества операций посредством интенсификации работы сотрудников специализированных подразделений. Для успешной работы в этом направлении необходимо распределение зон ответственности между МО области как в административном центре региона, так и в ЛПУ муниципалитетов. В частности, обыденное проведение флебологических вмешательств возможно в общехирургических отделениях городских больниц, а в РСЦ и ОСХ НОКБ целесообразно оказывать исключительно высокотехнологичную и специализированную медицинскую помощь.

Заключение

Рост уровня качества оказания кардиологической и кардиохирургической помощи населению России позволяет значительно снизить частоту случаев летальных исходов среди контингента больных патологией сердца и сосудов. Несомненно, развитие сердечно-сосудистой хирургии в Новгородском регионе способствует росту общего уровня медицины данного Субъекта Федерации, поскольку в практике ангио- и кардиохирургов сосредоточены самые современные лечебно-диагностические технологии, использование которых позволяет существенно улучшать результаты лечения пациентов с патологией и другого профиля. Медицинское оснащение ЛПУ, предусмотренное национальным проектом «Здоровье», программой модернизации Здравоохранения регионов, высокий профессионализм врачей, получивших возможность использовать современное высокотехнологичное оборудование, обеспечивают развитие здравоохранения на качественно новом уровне. Вместе с тем сохраняется значительный разрыв между возможностями оказания медицинской помощи больным с патологией ССС и численностью контингента людей, нуждающихся в лечении, а уровень смертности вследствие заболеваний системы кровообращения в России остается одним из самых высоких среди стран мира. Данное обстоятельство должно побуждать к дальнейшему поиску не только технологических, но и организационных путей повышения качества оказания помощи больным с заболеваниями сердца и сосудов.