Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Актуальность

Мелкоклеточный рак лёгкого – относится к высоко злокачественным опухолям, с активным ростом первичного очага, что ведёт к раннему метастазированию у 60 % первичных больных, а у 10 % пациентов к поражению головного мозга [1].

Несмотря на высокую агрессивность мелкоклеточного рака лёгкого, он высокочувствителен к современным цитостатическим препаратам и лучевой терапии [2], что и определяет основной метод лечения мелкоклеточного рака лёгкого – сочетание химиотерапии с лучевым воздействием на опухоль [3,4]. Комплексный метод лечения (терапевтический) исключает морфологическое подтверждение полной резорбции первичного очага опухоли и метастазов. Литературные данные показывают, что гистологическое изучение удаленных препаратов у пациентов с полной резорбцией опухоли, подтверждённое клинико-рентгенологическими исследованиями, давало у 37 % больных комплексы раковых клеток в первичном очаге [5].

Появление более эффективных цитостатиков за последние 5–10 лет вызвало интерес к мелкоклеточному раку лёгкого со стороны крупных центров Европы по изучению комплексного лечения мелкоклеточного рака лёгкого, сформировалось достаточно обоснованное мнение о том, что удаление первичной опухоли и метастазов в сочетании с современной адъювантной полихимиотерапией способно cущественно улучшить результаты лечения [6]. Это послужило основанием для пересмотра взглядов в отношении хирургического лечения мелкоклеточного рака лёгкого [7].

Включение хирургического метода лечения в комплексную терапию мелкоклеточного рака лёгкого ведёт к одномоментному удалению первичной опухоли и регионарного лимфатического аппарата [8], что обеспечивает так называемую «полную ремиссию», а выполнение стандартной лимфодиссекции при раке лёгкого исключает в дальнейшем применение дистанционной лучевой терапии на средостение [9]. В то же время возможна оценка эффективности проведенной предоперационной полихимиотерапии на основании изучения патоморфоза удалённой опухоли, от которого зависит дальнейшее проведение эффективной полихимиотерапии – продолжить лечение химиопрепаратами по схеме, которую пациент получал до операции или перейти на резервный ряд препаратов.

В настоящее время практически всеми исследователями признается возможность применения хирургического метода лечения в сочетании с послеоперационной химиотерапией у пациентов с мелкоклеточным раком лёгкого при ранних стадиях процесса: при первичной опухоли Т_1-2 без регионарных метастазов, либо с поражением бронхопульмональных лимфатических узлов (N_1-2). Такой метод лечения даёт 5-летную выживаемостью от 10 до 50 % [10]. Однако одно хирургическое лечение или сочетание операции с облучением – локальное воздействие на опухоль, не обеспечивает удовлетворительных отдаленных результатов. Статистически достоверное увеличение продолжительности жизни достигается при сочетании с послеоперационной химиотерапией (не менее 4 курсов) [11].

Целесообразность использования предоперационной полихимиотерапии при мелкоклеточном раке лёгкого, когда после достижения эффекта от индукционной терапии больные направлялись на оперативное лечение, продолжает изучаться [9].

Практически повсеместно наблюдаются отказы от хирургического лечения при T₃N_0-3M₀. Имеющиеся сообщения о результатах комплексного лечения больных с вовлечением в процесс лимфатических узлов средостения носят противоречивый характер [10,11].

Цель исследования: изучить эффективность разработанного комплексного метода лечения МРЛ со стадией процесса T₃N_0-3M₀;

изучить эффективность лимфодиссекции средостения, при пульмонэктомии, на развитие метастазов в лимфатические узлы средостения;

изучить исключении из лечения дистанционной лучевой терапии на возникновение рецидива опухоли в средостении.

Материалы и методы: материалом исследования послужили данные о 202 больных с мелкоклеточным раком лёгкого.

Больные разделены на 3 группы в зависимости от метода лечения:

1-я группа – 119 лиц с 6 курсами полихимиотерапии и дистанционной лучевой терапией СОД-60-70 Гр.

2-я группа – 56 пациентов с хирургическим лечением (без лимфодиссекции средостения), 4 курсами послеоперационной полихимиотерапии и дистанционной лучевой терапией СОД-50 Гр.

3-я группа – 27 больных, лечившихся по разработанному нами методу – 4 курса предоперационной полихимиотерапии (у которых по контрольной компьютерной томографии резорбции первичной опухоли составляла не менее 50 %), операция –  пульмонэктомия с лимфодиссекцией средостения, а у 7 пациентов с метастазами в лимфатические узлы надключичной области и шеи дополнительно выполнялась футлярно-фасциальная эксцизия шеи на стороне поражения. В послеоперационном периоде при проведении полихимиотерапии учитывался патоморфоз опухоли в лёгком.

Больные 1-ой, 2-ой групп, а 3-ей группы в предоперационном периоде получали идентичную полихимиотерапию – цисплатин - 90 mg/м² в 1-й день, вепезид  – 150 mg/м² в 1-й, 2-й и 3-й день,внутривенно на фоне инфузионной терапии, с интервалом между курсами 3 недели.

При исследовании патоморфоза опухоли в 3-й группе – у 7,4 % пациентов он отсутствовал, I–II степени отмечен - у 59,3 % больных и II–III степени – у 33,3 % лиц.

Патоморфоз первичной опухоли в лёгком II–III степени указывал на эффективность проводимой химиотерапии, что служило основанием продолжить выбранную химиотерапию в послеоперационном периоде у данной группы больных: 2 курса полихимиотерапии (цисплатин – 90 mg/м² в 1-й день, вепезид  – 150 mg/м² в 1-й, 2-й и 3-й день), что составляло суммарно 6 курсов химиотерапии. При отсутствии патоморфоза опухоли или I–II степени – в послеоперационном периоде происходила смена препаратов для проведения полихимиотерапии на резервный ряд.  Пациенты получали 4 курса полихимиотерапии – таксол – 175 mg/м², цисплатин – 80 mg/м² в 1-й день на фоне инфузионной терапии.

Выполнение лимфодиссекции средостения и футлярно-фасциальной эксцизии шеи на стороне поражения метастазами лимфатических узлов у пациентов 3-ей группы, исключало в дальнейшем применение на всех этапах лечения дистанционную лучевую терапию.

При изучении возрастного состава всех пациентов, отмечено преобладание двух возрастных групп: 50–59 лет – 61(30,2 %) больных и 60–69 лет – 71(35,3 %) пациентов.

По стадии процесса они распределились следующим образом: со стадией процесса T₃N₀M₀ преобладали больные 2-ой группы – 33,9 %, что больше на 20,0 % пациентов чем в 1-ой группе, в 3-ей группе эти больные отсутствовали (таблица 1). Лица со стадией процесса T₃N₁M₀ распределились равномерно во всех трех группах – 1-я группа – 22,7 %, 2-я группа – 25,0 % и 3-я группа – 22,2 %. Стадия процесса T₁N₂M₀ была только в 1-й и 2-й группах больных, соответственно – у 20,2 % и 26,8 %. T₂N₂M₀ преобладала во 2-й группе – у 14,3 % пациентов, что больше 1-й группы на 1,7 % и 3-й группы на 6,8 % больных. Пациенты со стадией процесса T₃N₂M₀ имели место только в 1-й и 3-й группах, такие пациенты преобладали в 3-й группе – 44,4 % больных, что больше 1-й группы на 27,6 % (<0,05). Аналогичная ситуация сложилась и с T₃N₃M₀ – в 3-й группе – у 25,9 % больных, что больше на 9,1 % пациентов 1-ой группы (<0,05).

Отмечен высокий процент метастазов в лимфатические узлы средостения во всех 3-х группах больных. В 1-й группе – у 49,6 % пациентов, во 2-й – у 41,1 % больных и в 3-й группе  – у 51,9 %. Метастазы в надключичные лимфатические узлы выявлены: в 1-й группе – у 16,8% пациентов и в 3-й – у 25,9 % больных.

Таблица 1

Стадия опухолевого процесса у больных мелкоклеточным раком легкого

Результаты: при изучении продолжительности жизни больных: до 3-х месяцев она во всех трёх группах была одинакова и соответствовала 100,0 % (таблица 2). Также отсутствовали статистически значимые различия в продолжительности жизни пациентов между группами и в период от 3 до 6 месяцев: 1-я группа – 94,1 %; 2-я – 92,8 % и 3-я группа – 88,9 %. В сроки от 6 до 9 месяцев продолжительность жизни у больных 3-й группы составляла – 81,5 %, что больше, чем в 1-й группе на 28,6 % (Р<0,01) и больше чем во 2-й группе – на 25,8 % (Р<0,01). Продолжительность жизни между 1-й и 2-й группами были сопоставимы – 52,9 % и 55,7 %.  Эти различия сохраняются и в сроки от 9 до 12 месяцев, соответственно, продолжительность жизни составляла в 3-й группе 66,7 %, что больше, чем в 1-й группе, на 34,4 % (Р<0,01) и 2-й на 30,8 % (Р<0,01) месяцев.

Самая высокая продолжительность жизни отмечена в период от 12 до 18 месяцев в 3-ей группе больных – 44,4%, когда она превысила данные 1-ой группы – на 38,5 % (Р<0,01) и 2-ой группы – на 32,0 % (Р<0,01). У пациентов 1-й и 2-й групп продолжительность жизни не превышает 19 месяцев с момента начало лечения и только в 3-ей группе этот срок пережили и живут более 24 месяцев – 33,3 % больных. Это пациенты, у которых при гистологическом исследовании первичной опухоли выявлен патоморфозом II–III степени.  У 25,9 % больных с метастазами в лимфатические узлы надключичной области и шеи выполнена расширенная пневмонэктомия с лимфодиссекцией средостения и футлярно-фасциальная эксцизия шеи на стороне поражения. За время наблюдения за этой группой больных рецидива в зоне операции не выявлено.

При изучении средней продолжительности жизни результаты в группах распределились следующим образом: 1-я групп – 10,8 месяца, 2-я групп –15,3 и 3-я группа –  29,6 месяца. Обращает на себя внимание малая разница в продолжительности жизни между 1-й и 2-й группами – она больше всего на 4,5 месяца у пациентов с хирургическим методом лечения. Учитывая, что эти больные перенесли пневмонэктомию, при которой срок реабилитации после операции 4 месяца, во время которой качество жизни низкое, а болевой синдром снижающий значительно качество жизни онкологического больного возникает за 2–3 месяца до смерти, то «светлый» период составляет всего – 8–9 месяцев, что сопоставим с 1-й группой пациентов.

Продолжительность жизни больных 3-й группы составляет 29,6 месяца, что больше, чем в 1-ой группе, на 18,8 месяца и 2-й группы пациентов на 14,3 месяца. Это показывает высокую эффективность проводимого лечения мелкоклеточного рака лёгкого в 3-й группе больных – химиотерапия + операция с оценкой патоморфоза первичной опухоли лёгкого, который учитывается при выборе послеоперационной химиотерапии.

Таблица 2

Продолжительность жизни у больных раком легкого в зависимости от проведенного лечения

При мониторинге больных в течение 24 месяцев после начала лечения: в 1-й группе пациентов рецидивы в лимфатических узлах средостения и надключичной области обнаружены через 7 месяцев у 22,9 % пациентов, во 2-й группе – у 19,8 % лиц, и эта тенденция нарастала с увеличением продолжительности жизни больных в этих группах. При продолжительности жизни 9–12 месяцев: в 1-й группе больных рецидив в лимфатических узлах средостения и надключичных областях определялся – у 68,5 % пациентов, во 2-й группе – у 65,8 % лиц, статистические различия между этими группами не значимы.

В 3-й группе больных рецидив опухоли выявлен только в надключичных лимфатических узлах – у 7,4 % больных в срок 19–24 месяца, этим пациентам проведено хирургическое лечение в объёме футлярно-фасциальной эксцизии шеи.

Заключение

Проведённое исследование показало целесообразность и эффективность предложенного метода лечения мелкоклеточного рака лёгкого у больных со стадией процесса T₃N_0-3M₀ – средняя продолжительность жизни у этой группы больных – 29,6 месяца, что больше 1-й группы на 18,8 месяца и 2-й на 13,3 месяца.

При мониторинге продолжительности жизни пациентов 3-й группы, у которых пульмонэктомия сочеталась с лимфодиссекцией средостения, не выявлено ни одного случая возникновение метастазов в лимфатические узлы средостения.

Исключение из лечения дистанционной лучевой терапии в 3-й группе больных, сокращает лечение на 4 недели, при этом не ухудшает качество и прогноз лечения, на что указывает проявление рецидива опухоли в надключичные лимфатические узлы в срок 19–24 месяца, которые выявлены – у 7,4 % пациентов, что значительно позже, чем в 1-й группе больных, на  12 месяцев и   2-й группы лиц – на 17 месяцев.