Узловые образования щитовидной железы встречаются у 4–5 % из общей популяции, являясь самой распространенной патологией среди эндокринных заболеваний. Злокачественные опухоли щитовидной железы составляют 1,2–2,0 % в общей структуре онкологических заболеваний в России. Распространенность злокачественных новообразований в России составил в 2005 году 62,4 на 100 тысяч населения, а в 2015 году 101,4 на 100 тысяч населения [1].
Дифференцированный рак щитовидной железы не имеет патогномоничных признаков и длительное время может протекать бессимптомно: нет ни болей, ни лихорадки, не страдает общее состояние и даже работоспособность. При наличии достаточно крупного узлового образования в проекции щитовидной железы пациента беспокоит только сам факт существования узла. Часто больной и не подозревает о существовании у него опухоли, которая является неожиданной находкой при врачебном осмотре.
Несмотря на доступность осмотру и возможности пальпаторного обследования, а также множества эффективных инструментальных способов распознавания патологии щитовидной железы: радионуклидная диагностика, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография вызывают критическое отношение у специалистов из-за лучевой нагрузки на орган, остается необходимость более раннего ее выявления. Использование мультипараметрического ультразвукового исследования (УЗИ) при выявлении патологии и дифференциальной диагностике узловых образований на сегодняшний день стало основным и обязательным методом при подозрении на опухолевое поражение щитовидной железы. Согласно многочисленным отечественным и зарубежным публикациям чувствительность и специфичность методики серой шкалы и применение импульсноволновой допплерографии, позволяющей оценивать кровоток в узлах и щитовидной железе в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных процессов, колеблется в пределах 65–75 % [1].
Применение современных ультразвуковых технологий сканирования позволяет выявить нодулярные образования размерами от 0,3 см [2]. Чувствительность этого метода в выявлении непальпируемых очагов опухолевого роста достигает 91 %. Пункционная аспирационная биопсия (ПАБ) под УЗ-контролем щитовидной железы получила широкое распространение в диагностике заболеваний щитовидной железы при непальпируемых и мелких узлах, позволяет уточнить необходимый тип хирургического вмешательства. Цитологическое исследование пунктата является наиболее быстрым методом дооперационной диагностики. Точность цитологического заключения при узловых образованиях достигает 77,3 %. Главным условием положительной цитологической диагностики узловых образований является правильное выполнение пункционной биопсии, с достаточным количеством клеток в цитологическом препарате для дачи цитологического заключения [3].
Остается необходимость более раннего выявления патологии щитовидной железы на основе совершенствования технологий диагностического процесса и поиска новых критериев для увеличения информативности ультразвукового исследования (УЗИ) в диагностике данной патологии. К таким критериям относят эластографические, получаемые с помощью компрессионной эластографии и эластографии сдвиговой волной, позволяющие объективно характеризовать упругие свойства различных тканевых образований, в том числе щитовидной железы [1].
Целью настоящего исследования было определение диагностической ценности УЗИ с использованием режима эластографии и ПАБ в выявляемости патологии щитовидной железы на этапах скрининга в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте (РНИОИ).
Материалы и методы. В основу работы положены данные о 181 пациентах, направленных на УЗИ из поликлинического отделения РНИОИ для определения и уточнения характера узловых образований в щитовидной железе. С целью верификации патологии всем пациентам была проведена ПАБ под УЗ-контролем.
Возраст пациентов варьировал от 33 до 77 лет. Среди обследованных пациентов мужчины и женщины составили 24 (13,3 %) и 157 (86,7 %) соответственно. УЗИ выполняли на аппарате «Logiq Е9», с использованием мультичастотного линейного датчика, работающего в диапазоне 6–15 МГц, что позволило выявить очаги опухолевого роста от 0,3 см.
УЗИ выполняли по стандартной методике с проведением серошкального исследования, цветового и энергетического допплеровского картирования (В-режим, ЦДК, ЭДК), а также с использованием режима эластографии, с помощью которого проводилась качественная оценка жесткости очаговых образований. Нами использовались типы карты окрашивания, при котором более жесткие ткани картируются синим цветом, менее жесткие зеленым, промежуточные являются красными [4,5]. Также всем пациентам проводили исследование путей регионарного лимфооттока. При наличии лимфатических узлов, устанавливалась их связь с магистральными сосудами.
Расчет оценки эффективности (чувствительность, специфичность, точность) методов ультразвуковых исследований производился по стандартизированным методам оценки диагностической информативности.
Результаты исследования и их обсуждение
У 102 (56,4 %) обследуемых были выявлены единичные узлы щитовидной железы, у 79 (43,6 %) выявлены множественные узловые образования.
Наибольшую группу, более половины из обследованных 65,2 %, составили различные варианты диффузно-узлового зоба.
При комплексном УЗИ у 63 обследуемых (34,8 %) были выявлены доброкачественные образования, из них коллоидные образования у 17 (9,4 %), аденомы у 15 человек (8,3 %). Рак щитовидной железы (РЩЖ) обнаружен у 20 человек (11 %).
Распределение по нозологическим формам изменений в щитовидной железы, выявленных в процессе УЗИ, представлено в таблице 1.
Таблица 1
Патология щитовидной железы по нозологическим формам выявленная в процессе УЗИ
|
Нозология (n =181) |
Абс (n) |
% |
|
Рак щитовидной железы |
20 |
11 |
|
Аденома |
15 |
8,3 |
|
Коллоидные образования |
17 |
9,4 |
|
Узловой зоб |
118 |
65,2 |
|
Тиреоидит |
11 |
6,0 |
|
Всего |
181 |
100 |
В случае выявления узлового образования мы оценивали границы, форму, контуры (четкие, нечеткие, ровные, неровные), эхо-структуру (однородную, неоднородную), эхогенность образования (гипо-, ан-, изо-, гиперэхогенные), наличие ободка, дорсального усиления эхосигнала.
Доброкачественный узел в щитовидной железе имеет изо- или гиперэхогенную однородную структуру, ровный контур, окруженный гипоэхогенным ободком.
На рисунке 1 визуализируется изоэхогенное узловое образование с ровными, четкими контурами, тонким гипоэхогенным ободком. При энергетическом допплеровском картировании выявляется обогащение сосудистого рисунка.
Рис.1. Токсическая аденома щитовидной железы. В режиме ЭДК
Кальцинаты встречаются как при доброкачественном, так и при злокачественном поражении. Чем крупнее узел, тем чаще выявляется гетерогенность его эхо-структуры.
Для РЩЖ ультразвуковыми критериями являлись гипоэхогенные узлы с гетерогенной эхо-структурой и неровными, нечеткими контурами. Из 20 пациентов с диагнозом рак щитовидной железы 15 (75 %) образований выглядели как гипоэхогенные, 5 (25 %) узла имели вид изоэхогенных. Злокачественный узел имел неоднородную структуру, у 6 (30 %) пациентов за счет кистозной дегенерации, у 3 (15 %) за счет обызвествления узла (рис. 2).
При компрессионной эластографии жесткие узлы, окрашенные в синий цвет, расценивались как малигнизированные, что позволило повысить информативность метода, однако мы столкнулись с рядом ограничений: в доброкачественных узловых образованиях с фиброзно-атрофической инволюцией и образованиях с кальцинатами регистрировалось повышение жесткости 35 (19,3 %), также мы не смогли оценить этим методом коллоидные кисты с жидким содержимым 17 человек (9,4 %), так как эластографический сигнал при этом, по сути, шум жидкости, и мы получали данные деформации низкого качества.
На рисунке 2 определяется солидное, гипоэхогенные узловое образование, неоднородной эхо-структуры с кальцинированными включениями, контуры неровные, нечеткие. При компрессионной эластографии окрашивается в синий цвет, что свидетельствует о его жесткости.
Рис.2. Папиллярный рак щитовидной железы. Компрессионная эластография
У 4 (20 %) больных определялись регионарные лимфатические узлы, размерами 1,5–2,5 см, пониженной эхо-плотности, неоднородной эхо-структуры.
При исследовании кровотока в узлах щитовидной железы получены противоречивые результаты. У 4 (20 %) пациентов в узловых образованиях до 1,0 см сосудистый рисунок отсутствовал. У 13 (65 %) больных РЩЖ выявлены сосуды внутри опухоли, но такая же картина наблюдалась в гиперфункционирующих автономных аденомах 11 (73,3 %). В доброкачественных фолликулярных образованиях у 98 (72,6 %) из 135 пациентов отмечался периферический тип кровотока. Таким образом, чувствительность признака «усиление васкуляризации опухоли» в выявлении РЩЖ составляет 100 % при специфичности до 88,2 %. При выявлении усиления сосудистого рисунка в узле можно заподозрить РЩЖ, в ряде случаев выявлялись узлы с выраженной внутриузловой васкуляризацией и наличием извитых, ветвящихся сосудов [5].
Из 20 больных РЩЖ только у 6 (30 %) не было сопутствующей узловой патологии, а у 14 (70 %) был выявлен фоновый узловой процесс. Доброкачественные заболевания щитовидной железы (тиреоидиты, узловой зоб, аденомы) явились фоном, на котором происходило развитие рака.
ПАБ получила широкое распространение в диагностике щитовидной железы. Выполнение ПАБ без визуального контроля особенно трудно при мелких и непальпируемых узлах. ПАБ под УЗ-контролем позволила получить материал для цитологического исследования из узлов 0,5–0,9 см [6].
Так как в щитовидной железе часто выявлялись множественные узловые образования, проводилась пункционная биопсия каждого узла, подозрительного на злокачественные по УЗ-картине и в узлах, в которых было выявлено усиление сосудистого рисунка и в узлах с повышенными критериями жесткости.
Цитологическое исследование пунктата является наиболее быстрым методом дооперационной диагностики. Ответ может быть получен в зависимости от используемых красителей уже через 5–60 минут. Главным условием успешной цитологической верификации при патологии щитовидной железы является правильное выполнение ПАБ, с достаточным количеством клеток, позволяющим дать цитологическое заключение. Данный метод является наиболее важным для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных очагов в щитовидной железе.
При цитологическом обследовании диагноз РЩЖ был установлен у 22 пациентов, из них папиллярный и фолликулярный рак был выявлен в равных количествах по 9 (41 %) случаев, у 3(13,6 %) больного железистый рак и у 1 (4,5 %) – аденокарцинома метастатического характера. Осложнения при ПАБ отмечались редко в виде кратковременных болевых ощущений, локальных гематом, единичный случай местного воспалительного характера. В таблице 2 представлены данные результатов ультразвукового и цитологического исследований. При сопоставлении ультразвуковой картины и цитологического заключения при УЗИ РЩЖ установлен не был у 2 (9 %) пациентов, было вынесено заключение – узловой зоб.
Результаты УЗИ и цитологического заключения представлены в таблице 2
Таблица 2
Результаты УЗИ и цитологического заключения
|
Нозоология/цитологическое исследование |
УЗИ |
Цит. исследование |
||
|
Абс (n) |
% |
Абс (n) |
% |
|
|
Карцинома |
20 |
11 |
22 |
12,1 |
|
Аденома |
15 |
8,3 |
11 |
6,1 |
|
Коллоидные образования |
17 |
9,4 |
14 |
7,7 |
|
Зоб |
118 |
65,2 |
93 |
51,4 |
|
Тиреоидит |
11 |
6,0 |
35 |
19,4 |
|
Неоплазия |
0 |
0 |
6 |
3,3 |
Достаточно высокий процент выявления рака среди узловых образований щитовидной железы можно объяснить следующим обстоятельством. Имеет значение определенный отбор больных в специализированное онкологическое учреждение, куда обращаются больные, у которых велика вероятность злокачественной опухоли [7].
Подтверждена важность цитологического метода в оценке своевременной диагностики и адекватного лечения больных. Чувствительность метода ПАБ под УЗ-контролем составляет 96 %, специфичность 91 %, точность 94 %, предсказуемость положительного теста 96 % и предсказуемость отрицательного теста 91 %.
Таким образом, мультипараметрическое ультразвуковое исследование, включающее В-режим, ЭДК, ЦДК, допплерометрию, эластографию и пункционную аспирационную биопсию под УЗ-контролем с последующим цитологическим исследованием является высокоинформативным методом диагностики в выявлении РЩЖ.