Актуальность проблемы
Основными проблемами гериатрических пациентов являются полиморбидность и полипрагмазия. Большинство специалистов называют сочетанное применение гесперидина и диосмина «эталонным» флебопротектором, имея в виду многоцелевой механизм действия, удобство использования, высокую биодоступность и безопасность. Многочисленные исследования подтверждают высокую эффективность такого сочетания при снижении отечности тканей и других симптомов болезни на всех стадиях варикозного расширения вен нижних конечностей [5-7].
Результаты российского многоцентрового исследования «Дефанс» убедительно свидетельствуют о высокой эффективности сочетанного применения гесперидина и диосмина в лечении варикозной болезни вен нижних конечностей. В ходе этого исследования было доказано снижение ощущения тяжести, утомляемости, повышение переносимости физических нагрузок и субъективной оценки качества жизни. Сделан вывод, что микронизированный диосмин рекомендуется использовать в предоперационном и послеоперационном периоде, что снижает уровень болевого синдрома, степень гематом и повышает выносливость пациентов. Полученные данные подтверждают необходимость применения поливалентных венотоников в комплексной терапии разных форм варикозной болезни вен нижних конечностей [1,3,6,11,12].
Высокий уровень доказательной эффективности лечения варикозной болезни вен нижних конечностей с сочетанным применением гесперидина и диосмина у лиц старших возрастных групп [2,4,6,14]. Флебопротекторные свойства сочетанного применения гесперидина и диосмина с дополнительным плейотропным механизмом действия подтверждают данные многих клинических исследований [6,8,9,12,13].
Нарушение толерантности к глюкозе, приводящее в развитию сахарного диабета или метаболическому синдрому, является одной из основных причин инвалидизации в пожилом возрасте. Одним из патологических проявлений этого заболевания является гипергликемия. Хотя к настоящему времени разработано множество лекарственных средств для лечения пациентов с инсулин-независимой гипергликемией, однако, они все еще являются неэффективными и относительно токсичными. Экспериментальные исследования, направленные на поиск нетоксичного лекарственного средства, имеющего повышенную эффективность в отношении снижения уровня глюкозы в крови, привели к неожиданному результату, свидетельствующему о том, что биофлавоноиды обладают превосходным действием, понижающим уровень глюкозы в крови [4,6,10]. Группа исследователей из Кореи установила, что ряд флавоноидов, в том числе диосмин и гесперидин, эффективно снижают уровень глюкозы в крови животных с стрептозотоцин индуцированным диабетом 2 типа, а также у людей с нарушениями толерантности к глюкозе [10,14]. В связи с вышеперечисленным актуальным представляется исследовать таргетное воздействие биофлавоноидов, таких как гесперидин и диосмин, на статус пациентов пожилого возраста с наличием варикозного расширения вен нижних конечностей и нарушением толерантности к глюкозе.
Цель исследования. Изучить таргетное воздействие сосудистой терапии в коррекции полиморбидных состояний у пациентов пожилого возраста с варикозным расширением вен нижних конечностей и нарушением толерантности к глюкозе.
Материал и методы. В исследование было включено 275 пациентов среднего и пожилого возраста, среди них 60 пациентов практически здоровые – 30 человек среднего возраст и 30 пациентов пожилого возраста, 110 пациентов с варикозным расширением вен, из них – 60 пациентов среднего возраста и 50 пациентов пожилого возраста, 105 пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей и нарушением толерантности к глюкозе – 55 пациентов среднего возраста и 50 пациентов пожилого возраста. Диагностика нарушения толерантности к глюкозе (НТГ) проводилась нами в соответствие с национальными рекомендациями по диагностике и лечению метаболического синдрома от 2009 года, где нарушение толерантности к глюкозе – уровень глюкозы в плазме через 2 часа после нагрузки глюкозой в пределах от 7,8 до 11,1 ммоль/л. Варикозная болезнь вен (ВБВ) нижних конечностей также была выставлена согласно МКБ – варикозное расширение вен нижних конечностей (I83).
Группы пациентов принимали препараты диосмин и гесперидин (в виде коммерческого препарата «Детралекс»: Detralex, код АТХ: C05CA53, производитель: Les Laboratoires Servier (Франция)) в дозировке 1000 мг 2 раза в сутки по схеме, предложенной производителем. Все больные принимали препарат в течение 30 суток. Все результаты исследования фиксировались в начале эксперимента и через 30 суток после приёма терапии.
Для определения таргетного влияния сосудистой терапии нами было проведено исследование в сыворотке крови уровня иммунореактивного инсулина, глюкозы.
Содержание глюкозы и иммунореактивного инсулина определяли в сыворотке крови, взятой из локтевой вены в утреннее время натощак (производили забор крови пункционным методом с помощью широкой иглы в пластиковые пробирки, из которой готовили сыворотку). Концентрацию глюкозы в сыворотке крови определяли ферментативным методом на основе глюкозооксидазной реакции с использованием наборов реактивов «Fluitest® GLU» фирмы BioCon (Германия). Содержание иммунореактивного инсулина в сыворотке крови определяли радиоиммунным методом с использованием набора реактивов «рио-ИНС-ПГ-1251» «ХОП ИБОХ НАНБ» (г. Минск, Беларусь) на сцинтилляционном счетчике «WALLAC 1470 WIZARD TM FACIT E 560» (Финляндия).
Результаты и обсуждение
В ходе исследования нами было установлено, что уровень иммунореактивного инсулина в сыворотке крови людей среднего и пожилого возраста с диагнозом варикозное болезнь вен (ВБВ) нижних конечностей существенно не отличается, однако присоединение нарушения толерантности к глюкозе приводит к достоверному увеличению этого показателя. Результаты исследования приведены в таблице 1.
Таблица 1
Зависимость уровня иммунореактивного инсулина в сыворотке крови больных ВБВ нижних конечностей среднего и пожилого возраста от степени полиморбидности
Показатель |
Возраст |
Уровень сигнальных молекул в сыворотке крови |
|||||
В начале исследования |
Спустя 30 суток |
||||||
Здоровые |
ВРВ нижних конечностей |
ВРВ нижних конечностей + НТГ |
Здоровые |
ВРВ нижних конечностей |
ВРВ нижних конечностей + НТГ |
||
Иммунореактивный инсулин, мкЕД/мл |
Средний |
6,5±1,4 |
6,5±1,4 |
14,0±2,0*,# |
6,5±1,4 |
6,2±1,4 |
12,0±2,0*,# |
Пожилой |
4,4±1,1 O |
4,2±1,0 O |
13,0±2,1*,#, O |
4,3±1,1 O |
4,1±1,0*, O |
9,6±1,8*,#, O,¥ |
* p>0,05 по сравнению со здоровыми людьми;
# p<0,05 по сравнению с пациентами с ВРВ нижних конечностей;
O p>0,05 по сравнению с пациентами среднего возраста;
¥ p<0,05 разность достоверна между равными группами пациентов до начала терапии и спустя 30 суток.
По данным таблицы 1, уровень иммунореактивного инсулина у здоровых людей среднего возраста практически не отличается от уровня, выявленного у пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей (p>0,05). Однако при присоединении нарушения толерантности к глюкозе достоверно (p<0,05) повышаются почти в 2 раза.
У пациентов пожилого возраста наблюдается общая тенденция к более низкому уровню иммунореактивного инсулина в сыворотке крови по сравнению с пациентами среднего возраста во всех группах испытуемых, разность показателей достоверна (p<0,05) (Рисунок 1).
Рис.1. Уровень иммунореактивного инсулина в сыворотке крови больных ВБВ в зависимости от возраста и сопутствующего НТГ
Сочетанное применение сосудистой терапии в виде гесперидина и диосмина в течение 30 суток не выявило достоверного изменения концентрации иммунореактивного инсулина в сыворотке крови относительно здоровых людей и у пациентов с ВБВ нижних конечностей (p>0,05) по сравнению с уровнями до начала фармакотерапии (табл. 1).
Как видно из рисунка 2, общие тенденции в изменении уровня иммунореактивного инсулина в зависимости от уровня полиморбидности, возраста и состояния пациента через 30 суток после сочетанного применения гесперидина и диосмина повторяют таковые до начала лечения.
Рис.2. Уровень иммунореактивного инсулина в сыворотке крови пациентов с ВБВ нижних конечностей в зависимости от возраста и сопутствующего НТГ через 30 суток от начала лечения
Однако имеется достоверное снижение уровня иммунореактивного инсулина у пациентов пожилого возраста с ВБВ нижних конечностей и НТГ через 30 дней от начала терапии, по сравнению с исходным уровнем (p<0,05), что подтверждает положительное влияние таргетной сосудистой терапии в виде гесперидина и диосмина на углеводный обмен у пациентов пожилого возраста с полиморбидностью.
В ходе нашего исследования также было выявлено, что уровень глюкозы в сыворотке крови пациентов среднего и пожилого возраста с ВБВ нижних конечностей существенно не отличается, однако присоединение НТГ приводит к достоверному увеличению этого показателя. Результаты приведены в таблице 2.
Таблица 2
Зависимость уровня глюкозы в сыворотке крови больных ВБВ нижних конечностей среднего и пожилого возраста от степени полиморбидности
Показатель |
Возраст |
Уровень сигнальных молекул в сыворотке крови |
|||||
В начале исследования |
Спустя 30 суток |
||||||
Здоровые |
ВРВ нижних конечностей |
ВРВ нижних конечностей + НТГ |
Здоровые |
ВРВ нижних конечностей |
ВРВ нижних конечностей + НТГ |
||
Глюкоза, ммоль/л |
Средний |
4,5±0,4 |
4,6±0,5 |
9,8±0,7*,# |
4,1±0,3 |
4,4±0,4* |
6,3±0,6*,#, † |
Пожилой |
4,5±0,4 |
4,7±0,5 |
9,6±0,7*,# |
4,1±0,3 |
4,6±0,4 |
7,9±0,6*,#,O ,† |
*p>0,05 по сравнению со здоровыми людьми;
#p<0,05 по сравнению с пациентами с ВБВ нижних конечностей;
O p>0,05 по сравнению с пациентами среднего возраста;
†p<0,05 разность достоверна между равными группами пациентов до начала терапии и спустя 30 суток.
Как видно из данных таблицы 2, уровень глюкозы у здоровых людей среднего возраста не отличается от уровня, выявленного у пациентов с ВБВ нижних конечностей (p>0,05). Однако при присоединении НТГ достоверно (p<0,05) повышается примерно в 2 раза.
Рис. 3. Уровень глюкозы в сыворотке крови пациентов с ВБВ нижних конечностей в зависимости от возраста и сопутствующего НТГ через 30 суток от начала лечения
У пациентов пожилого возраста наблюдается общая тенденция к более низкому уровню глюкозы в сыворотке крови по сравнению с пациентами среднего возраста во всех группах испытуемых, однако эти отличия нельзя считать достоверными (p>0,05) (Рисунок 3).
Сочетанное применение таргетной сосудистой терапии в виде гесперидина и диосмина в течение 30 суток не выявило достоверного изменения концентрации глюкозы в сыворотке крови относительно здоровых людей и пациентов с ВБВ нижних конечностей (p>0,05) по сравнению с уровнями до начала фармакотерапии, однако уровень глюкозы у пациентов с ВБВ нижних конечностей и НТГ достоверно понизился (p<0,05) по сравнению с уровнем до начала фармакотерапии (табл. 2).
Как видно из рисунка 4, фармакотерапия в течение 30 суток сочетанным применением гесперидина и диосмина не влияет значимо на показатели концентрации глюкозы в сыворотке крови у здоровых людей и больных ВБВ нижних конечностей по сравнению с уровнем до начала терапии (как в среднем, так и в пожилом возрасте) (p>0,05). Однако такая терапия приводит к достоверному снижению уровня глюкозы при сочетании ВБВ нижних конечностей и НТГ по сравнению с исходным уровнем до начала фармакотерапии (p<0,05) как в среднем, так и в пожилом возрасте.
Рис.4. Уровень глюкозы в сыворотке крови пациентов с ВБВ нижних конечностей в зависимости от возраста и сопутствующего НТГ через 30 суток от начала лечения
Таким образом, в ходе нашего исследования было установлено, что уровень иммунореактивного инсулина при сочетании ВБВ нижних конечностей и НТГ через 30 суток после сочетанного применения гесперидина и диосмина достоверно не изменяется. Однако такая терапия приводит к достоверному снижению уровня глюкозы в сыворотке крови. По-видимому, эти факты свидетельствуют о том, что флавоноидные компоненты применяемых нами препаратов влияют на общую концентрацию физико-химических характеристик инсулиноподобных веществ, которые входят в состав иммунореактивного инсулина и при диссоциации которых образуются пептиды, обладающие низкой биологической и высокой радиоиммунологической активностью. После курса исследуемой фармакотерапии доля этих инсулиноподобных веществ в составе иммунореактивного инсулина уменьшается, в то время как доля биологически активных компонентов увеличивается. Соответственно, концентрация глюкозы в сыворотке крови уменьшается на фоне неизменной концентрации иммунореактивного инсулина.
Итак, нами выявлен достоверный эффект снижения концентрации глюкозы в сыворотке крови у пациентов с ВБВ нижних конечностей и НТГ при неизменном уровне иммунореактивного инсулина после 30-суточного курса сочетанного применения гесперидина и диосмина. С практической точки зрения этот факт может быть использован для снижения общей фармакологической нагрузки при лечении таких пациентов, уменьшения общего уровня полипрагмазии.
Важен и тот факт, что пациенты с ВБВ нижних конечностей и НТГ среднего возраста более активно реагируют на предложенный курс фармакотерапии, судя по показателю снижения уровня глюкозы в сыворотке крови. Различия в уровне этого показателя являются достоверными для пациентов среднего и пожилого возраста (p<0,05). Этот факт подтверждает более высокую лабильность иммуноферментативных комплексов глюкозо-инсулиновой системы в среднем возрасте по сравнению с пожилым возрастом.
Выводы
1. Отмечается достоверный эффект снижения концентрации глюкозы в сыворотке крови у больных ВБВ нижних конечностей и НТГ при неизменном уровне иммунореактивного инсулина при сочетанном применении гесперидина и диосмина.
2. Отмечается более высокая лабильность иммуноферментативных комплексов глюкозо-инсулиновой системы в среднем возрасте по сравнению с пожилым возрастом.