Scientific journal
Modern problems of science and education
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

EFFICIENCYOFTHROMBOLYTICTHERAPYINPATIENTSWITHANTERIORST-SEGMENTELEVATIONACUTE CORONARY SYNDROME AND DIFFERENT GRADES OF MYOCARDIAL ISHEMIA

Mazur V.V. 1 Mazur E.S. 1 Rabinovich R.M. 2 Kuznetsova N.S. 1 Kudryashova E.A. 2 Myasnikov K.S. 2 Sidorenkova A.E. 1 Ignatenko K.V. 1
1 Tver State Medical University
2 Tver Regional Clinical Hospital
The aim was to study the effect of the myocardial ischemia stage on the first ECGon the efficacy of thrombolytic therapy in patients with ST-segment elevation acute coronary syndrome and the incidence of left ventricular aneurysm. The study included 114 patients who underwent coronary angiography to assess the effectiveness of thrombolysis. In 49 patients, the 2nd stage wasidentified, and in 65 – the 3rd stage of ischemia according to Sklarovsky – Birnbaum. At the second stage, thrombolysis proved to be effective in 100 %, at the third stage - in 35.4 % of cases (p <0.001). The extent of myocardial damage in the 2nd and 3rd stages of ischemia did not differ (5.4 and 6.0 of the segment, p> 0.05), but aneurysm developed in 28.6 % of patients with stage 2 and in 58.5 % of patients with stage 3 (p <0.005). Thus, the third stage of ischemia at the first ECG is associated with a low efficiency of thrombolytic therapy and a high probability of developing an aneurysm of the left ventricle.
left ventricular aneurysm
thrombolytic therapy
acute coronary syndrome

В основе острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST на электрокардиограмме (ОКСпST) лежит тромбоз коронарной артерии, спровоцированный разрывом нестабильной атеросклеротической бляшки, ведущий к некрозу ишемизированного участка миокарда [1, 2]. Поэтому главной задачей лечения ОКСпST является максимально раннее восстановление кровотока в инфаркт-связанной артерии с помощью тромболитической терапии (ТЛТ) или чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) [1-3]. ТЛТ более доступна, но менее эффективна, так как далеко не всегда приводит к лизису тромба и восстановлению коронарного кровотока. В связи с этим представляется актуальным поиск предикторов неэффективности ТЛТ, поскольку у таких пациентов ограничить зону некроза может только ЧКВ. Возможно, к числу таких предикторов относится и стадия ишемии миокарда, оцененная по классификации Скларовского –Бирнбаума [4], на первой электрокардиограмме (ЭКГ), зарегистрированной после появления клинических симптомов заболевания.

Цель работы: сравнить эффективность ТЛТ при ОКСпST у больных с различными стадиями ишемии миокарда на первой ЭКГ.

Материал и методы

В исследование включено 114 больных ОКСпST передней локализации, которым проводилась ТЛТ с последующей оценкой ее эффективности по данным коронарной ангиографии (КАГ). Обязательным критерием включения было наличие первой ЭКГ, зарегистрированной после появления клинических симптомов заболевания. Возраст больных варьировал от 30 до 81 года (медиана – 58,5 года, 1-й и 3-й квартиль – 52,0 и 65,0 года). Среди включенных в исследование пациентов было 94 (82,5 %) мужчины и 20 (17,5 %) женщин.

По первой ЭКГ, зарегистрированной после появления клинической симптоматики, определялась стадия ишемии по Скларовскому – Бирнбауму [4, 5]. 1-я стадия характеризуется появлением высоких, остроконечных (коронарных) зубцов Т, 2-я – элевацией сегмента ST без изменения конечной части желудочкового комплекса, 3-я – элевацией сегмента ST и изменением конечной части желудочкового комплекса (рис. 1).

Рис. 1. Отведение с терминальным зубцом S (V3) при разных стадиях ишемии миокарда

1-я стадия ишемии непродолжительна и потому даже на первой ЭКГ встречается редко. В нашем исследовании таких больных не было. 2-я стадия ишемии зарегистрирована у 49 (43,0 %) включенных в настоящее исследование пациентов, 3-я – у 65 (57,0 %).

Эффективность ТЛТ оценивалась по данным КАГ. Критерием эффективности считалось отсутствие окклюзии коронарной артерии с кровотоком TIMI 2–3 [6]. Объем поражения миокарда левого желудочка и наличие его острой аневризмы оценивалось по данным эхокардиографии, которая проводилась после проведения КАГ и ЧКВ [7].

Для количественных признаков рассчитывалось среднее значение и 95 % доверительный интервал (95 % ДИ). Межгрупповые различия в случае нормального распределения оценивались по t-критерию Стьюдента для несвязанных переменных, в случае отклонения распределения от нормального использовался критерий Манна – Уитни. Для качественных признаков рассчитывалась выборочная доля и ее 95 % ДИ. Различия выборочных долей оценивались по методу угловой трансформации Фишера.

Результаты

По данным КАГ, у 72 (63,2 %) из 114 включенных в настоящее исследование пациентов ТЛТ была эффективной, а у 42 (36,8 %) – неэффективной. Как следует из данных, представленных в таблице 1, больные с эффективной и неэффективной ТЛТ были сопоставимы по возрасту, половому составу, распространенности сопутствующей гипертонической болезни (ГБ), сахарного диабета (СД) и стенокардии напряжения, предшествовавшей развитию ОКСпST.

Таблица 1

Характеристики больных ОКСпST, у которых ТЛТ оказалась эффективной и неэффективной

Признак

Тробмолитическая терапия

эффективна (n = 72)

неэффективна (n = 42)

Возраст, лет

58,6 (56,2–61,0)

56,4 (53,3–59,5)

Мужчин, n (%)

59 (81,9)

35 (83,3)

Сопутствующая ГБ, n (%)

52 (72,2)

33 (78,6)

Сопутствующий СД, n (%)

5 (6,9)

4 (9,5)

Стенокардия, n (%)

31 (43,1)

15 (35,7)

Стенокардия, дней

21,5 (13,5–29,5)

23,0 (12,5–33,5)

Задержка ТЛТ, часы

2,95 (2,63–3,27)

3,12 (2,54–3,70)

Число пораженных сегментов

5,4 (5,0–5,8)

6,0 (5,5–6,5)

Аневризма, n (%)

29 (40,3)

23 (54,8)

3-я стадия ишемии, n (%)

23 (31,9)

42 (100)*

Примечание: * – p <0,001.

Продолжительность периода предынфарктной стенокардии в обеих группах была одинаковой. Одинаковым было и среднее время, прошедшее от появления первых симптомов ОКСпST до начала ТЛТ (задержка ТЛТ). Не выявлено статистически значимых различий по средней величине поражения миокарда и частоте формирования острой аневризмы левого желудочка. Однако 3-я стадия ишемии на первой ЭКГ была выявлена у всех больных с неэффективным тромболизисом и менее чем у трети больных, у которых ТЛТ была эффективна. Это делает актуальным сравнение больных со 2-й и 3-й стадиями ишемии миокарда на первой ЭКГ (табл. 2).

Таблица 2

Характеристики больных ОКСпST с разными стадиями ишемии миокарда

Признак

Стадия ишемии

2-я (n = 49)

3-я (n = 65)

Возраст, лет

57,2 (54,5–59,9)

58,1 (55,4–60,8)

Мужчин, n (%)

39 (79,6)

55 (84,6)

Сопутствующая ГБ, n (%)

35 (71,4)

50 (76,9)

Сопутствующий СД, n (%)

3 (6,1)

6 (9,2)

Стенокардия, n (%)

23 (46,9)

23 (35,4)

Стенокардия, дни

24,3 (13,9–34,7)

19,8 (12,5–27,1)

Задержка ТЛТ, часы

3,07 (2,68–3,46)

2,97 (2,55–3,39)

Число пораженных сегментов

5,3 (4,8–5,8)

5,9 (5,5–6,3)

Аневризма, n (%)

14 (28,6)

38 (58,5)**

Эффективность ТЛТ, n (%)

49 (100)

23 (35,4)*

Примечания: * – p <0,001; ** – p <0,005.

Как следует из представленных в таблице 2 данных, больные со 2-й и 3-й стадиями ишемии были сопоставимы по большинству учитываемых в настоящем исследовании признаков. Однако эффективность ТЛТ кардинально различалась: при 2-й стадии ишемии ТЛТ оказалась эффективной у всех включенных в исследование больных, при 3-й – чуть более, чем в трети случаев.

Кроме того, следует отметить, что несмотря на практически одинаковый объем поражения миокарда, острая аневризма левого желудочка при 3-й стадии ишемии на первой ЭКГ развивалась в 2 раза чаще, чем у больных со 2-й стадией ишемии. Можно предположить, что более частое развитие аневризмы левого желудочка у больных с 3-й стадией ишемии обусловлено более низкой эффективностью ТЛТ. Однако это не так. Аневризма левого желудочка развилась у 15 (65,2 %) из 23 больных с 3-й стадией ишемии, у которых ТЛТ, по данным КАГ, была эффективна. Это в 2,3 раза превышает частоту развития аневризмы у больных с ишемией 2-стадии с эффективным тромболизисом.

Таким образом, выявление 3-й стадии ишемии миокарда на первой ЭКГ имеет прогностическое значение как в отношении вероятности успешного тромболизиса, так и в отношении риска развития острой аневризмы левого желудочка. Так, отношение шансов (ОШ) развития острой аневризмы левого желудочка у больных ОКСпST с 3-й и 2-й стадией ишемии равно 3,52 (1,59–7,77). Сложнее рассчитать отношение шансов неэффективности тромболизиса, поскольку одно из полей четырехпольной таблицы содержит нулевое значение (неэффективная ТЛТ у больных со 2-й стадией ишемии). Однако, если экстраполировать это значение на генеральную совокупность, то 95 % доверительный интервал составит 0,0–7,3 %. Исходя из верхней границы доверительного интервала, можно допустить, что из 49 больных с 2-й стадией ишемии тромболизис мог бы оказаться неэффективным максимум у 4 пациентов. В этом случае ОШ неэффективности ТЛТ при ишемии 3-й и 2-й стадии составит 20,5 (6,56–64,3).

Обсуждение

По данным настоящего исследования, объем поражения миокарда у больных ОКСпST с эффективным и неэффективным тромболизисом оказался практически одинаковым (табл. 1), что может привести к абсолютно ложному выводу о бессмысленности проведения ТЛТ при данной патологии. Эффективность ТЛТ при ОКСпST, как в отношении уменьшения зоны некроза, так и в отношении ближайшего и отдаленного прогнозов, доказана в многочисленных исследованиях [8-11], результаты которых в настоящее время не подвергаются сомнению.

«Парадоксальные» результаты настоящего исследования связаны с тем, что в него включались только те больные, лечение которых проводилось в соответствии с фармако-инвазивной стратегией, предусматривающей проведение КАГ в максимально короткие сроки после завершения ТЛТ, независимо от оценки ее эффективности по ЭКГ-критериям [2, 3]. При неэффективности ТЛТ по данным КАГ больным проводилась реваскуляризация с помощью ЧКВ, что и нивелировало различия в размерах поражения миокарда у больных с эффективным и неэффективным тромболизисом.

Обратимся теперь к результатам настоящего исследования, непосредственно связанным с его основной целью – сравнением эффективности ТЛТ при ОКСпST у больных с различными стадиями ишемии миокарда на первой ЭКГ. На очень высоком уровне статистической значимости (p<0,001) было показано, что эффективность ТЛТ при 3-й стадии ишемии почти в 3 раза ниже, чем при 2-й стадии (табл. 2). Как можно объяснить выявленную взаимосвязь? Что общего между тяжестью ишемического повреждения миокарда и эффективностью тромболизиса?

Понятно, что тяжесть ишемического повреждения миокарда, то есть стадия ишемии по Скларовскому – Бирнбауму, зависит от выраженности и длительности ограничения кровоснабжения миокарда. У включенных в настоящее исследование пациентов среднее время от момента появления клинической симптоматики до регистрации первой ЭКГ при 2-й и 3-й стадии ишемии практически не отличалось (табл. 2). Это означает, что различия в тяжести ишемического повреждения миокарда были связаны с выраженностью ограничения кровоснабжения миокарда. Что может уменьшить тяжесть ишемии миокарда при полной окклюзии коронарной артерии? Возможно, поступление крови к зоне ишемии по коллатералям.

При наличии коллатерального кровотока ишемическое повреждение миокарда развивается медленнее, чем при его отсутствии [12]. Отсюда и разные степени ишемии по Скларовскому – Бирнбауму в одинаковые сроки после появления первых симптомов заболевания. При отсутствии коллатерального кровотока тромболитик поступает с кровью к тромбу только из проксимального отдела тромбированной коронарной артерии. При наличии коллатералей тромболитик, пусть и в минимальных количествах, поступает к тромбу не только из проксимальных, но и из дистальных отделов тромбированной артерии. В этом случае осуществляется «двусторонний» лизис тромба, что и предопределяет высокую эффективность ТЛТ при 2-й стадии ишемии. Таким образом, наличие коллатерального кровоснабжения, с одной стороны, уменьшает выраженность ишемического повреждения миокарда, а с другой стороны, создает благоприятные условия для растворения тромба. Этим, возможно, и объясняется связь между стадией ишемии миокарда и эффективностью ТЛТ.

Состоянием коллатерального кровотока можно объяснить и тот факт, что при одинаковой площади поражения миокарда аневризма левого желудочка у больных с 3-й стадием ишемии миокарда развивалась в 2 раза чаще, чем у больных с 2-й стадией (табл. 2). Можно полагать, что при наличии коллатерального кровотока в зоне некроза сохраняется определенное число жизнеспособных кардиомиоцитов, препятствующих развитию аневризмы.

Разумеется, высказанные соображения представляют собой не более чем гипотезы, для подтверждения которых требуются более «рафинированные» исследования, в частности, сопоставление стадии коллатерального кровотока по шкале Rentrop [13] с эффективностью ТЛТ и частотой развития аневризмы левого желудочка.

Заключение

У больных ОКСпST передней локализации с 3-й стадией ишемии миокарда по классификации Скларовского – Бирнбаума, по сравнению с больными с 2-й стадией ишемии, в 3 раза ниже эффективность ТЛТ и в 2 раза чаще можно ожидать развития аневризмы левого желудочка.