Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Охрана здоровья матери и ребенка остается приоритетным направлением здравоохранения во всем мире. Одним из основных демографических показателей, который наиболее наглядно отражает уровень развития государства и происходящие в нём экономические и социальные изменения, является младенческая смертность. В развитых странах показатель перинатальной смертности варьирует от 5 до 10 %. В России данный показатель в 2014 г. составил 8,81 ‰, при этом удельный вес мертворождений достигал 6,02 ‰ [1]. В структуре причин перинатальной смертности лидирующие позиции занимают внутриутробная гипоксия и асфиксия новорожденного – 84,9 % [2, 3]. Косвенным маркером гипоксии плода ряд исследователей считает патологическое окрашивание околоплодных вод, что при осложнениях родового акта негативно отражается на показателях перинатальной заболеваемости и смертности [4-6]. Появление мекония в околоплодных водах некоторые авторы связывают с расслаблением анального сфинктера, в результате спазма сосудов брыжейки и перистальтики кишечника плода в условиях его гипоксии [7]. Кроме того, имеются данные о возможном пассаже мекония даже при нормальном состоянии плода в ответ на сдавление сосудов пуповины и активизацию вагусной реакции [4]. Согласно данным отечественной и зарубежной литературы, частота мекониального окрашивания околоплодных вод (МООВ) находится в пределах от 4,5 % до 20 % и в среднем составляет 10 % от родов при головном предлежании плода на фоне оптимальной акушерской тактики [4, 8, 9]. В настоящее время для определения акушерской тактики используется классификация различных вариантов и оттенков патологического окрашивания околоплодных вод (от жидких зеленоватых до густых зеленых и желто-коричневых). Разработаны алгоритмы действий при МООВ, с целью профилактики интранатальной асфиксии [4]. Однако, несмотря на существующие рекомендации, наиболее грозным осложнением при МООВ остается «синдром аспирации мекония», который может стать причиной летального исхода у 4–19 % новорожденных [6, 8-11].

Цель исследования: изучить причины и перинатальные исходы при родах, осложнившихся МООВ.

Материал и методы исследования. Работа выполнена на базе перинатального центра ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница № 8». Проведён ретроспективный анализ 86 историй родов. Основную группу составили пациентки, чьи роды осложнились отхождением МООВ (n=46), группу сравнения – 40 беременных без патологического окрашивания околоплодных вод. Обследование беременных проводилось согласно приказу № 572н. Для оценки функционального состояния плода проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) с допплерометрией, кардиотокографическое исследование (КТГ), определение лактата в крови из предлежащей головки плода в течение родового акта. Статистическая обработка данных проведена с использованием пакета прикладных программ Statgraphics (Statistical Graphics System), разработанного фирмой «STSC Inc.».

Результаты исследования. Женщинам в обеих группах предстояли срочные одноплодные роды. Возраст пациенток колебался от 18 лет до 41 года, при этом средний возраст в основной группе и группе сравнения не имел значимых различий. Общая характеристика беременных представлена в таблице.

Изучение анамнеза в основной группе показало высокую частоту сопутствующей соматической патологии: заболевания органов дыхания (хронический фарингит и тонзиллит) выявлялись в 2,6 раза чаще при МООВ по отношению к параметру группы сравнения, хронический пиелонефрит – в 4,4 раза чаще, заболевания желудочно-кишечного тракта – в 2,2 раза, эндокринопатии – в 9 раз, ожирение – в 6 раз, а хроническая артериальная гипертензия прослежена только в основной группе (23,9 %). По имеющимся литературным источникам, сочетание беременности с экстрагенитальной патологией увеличивает риск развития плацентарной дисфункции и гипоксии плода, что может повлиять на изменение характера околоплодной среды [12].

Общая характеристика групп обследованных женщин

Акушерско-гинекологический анамнез был отягощен абортами и воспалительными заболеваниями у 34 (73,9 %) беременных основной группы, а в группе сравнения – у 14 (35 %) (таблица). Удельный вес перенесенных кольпитов и выявленных эктопий шейки матки в основной группе в 8 и в 2 раза, соответственно, превышал аналогичные параметры группы сравнения. Проведенным ранее исследованием было установлено, что хронические воспалительные процессы внутренних гениталий в сочетании с нарушениями вагинальной микробиоты и цервикальной эктопией способствуют риску самопроизвольного прерывания беременности более чем у 80 % женщин [13]. Результатами настоящей работы выявлено возрастание частоты самопроизвольных выкидышей в анамнезе в группе пациенток с МООВ в 6,4 раза в сравнении с частотой потерь беременности в прошлом у беременных группы сравнения. При этом в большинстве случаев женщинам основной группы предстояли первые роды (58,7 %).

Кроме того, хронические инфекционные заболевания, такие как гепатит, герпесвирусные инфекции, хламидиоз, уреаплазмоз и ВИЧ, в 1,5 раза чаще диагностированы в группе с МООВ (n=32; 69,5 %) по отношению к показателю группы сравнения (n=18; 45 %). Полученные данные согласуются с мнением других ученых о роли отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза и осложненного течения гестационного процесса в развитии плацентарной недостаточности, а также критического состояния плода при беременности и в родах [3, 4, 14].

Сравнительный анализ особенностей течения настоящей беременности представлен на рисунке 1. Как видно из представленных данных, в основной группе среди осложнений гестации превалировали угроза прерывания, хроническая гипоксия плода (ХГП), фетоплацентарная недостаточность (ФПН), удельный вес которых значительно превышал аналогичные параметры группы сравнения. Отеки, вызванные беременностью, констатированы у каждой второй беременной основной группы, гестационная артериальная гипертензия (АГ) – в каждом пятом случае. Патология околоплодной среды (многоводие или маловодие) по заключению УЗИ в 2,6 раза чаще визуализировалась у беременных основной группы.

Рис. 1. Сравнительный анализ особенностей течения беременности в группах

Кроме того, по результатам комплексного УЗИ с допплерометрией в основной группе у 5 беременных были диагностированы задержка роста плода (ЗРП) 1–2 степени (11 %), нарушения маточно-плацентарного кровотока – 1–2 степени у 18 (41,3 %), у 7 (15 %) – преждевременное созревание плаценты. Во 2 группе нарушения гемодинамики 1а степени отмечены лишь в 5 % (n=2) наблюдений.

В основной группе 47,8 % женщин (n=22) были родоразрешены путем операции кесарева сечения в экстренном порядке. Показанием к операции стали: аномалии родовой деятельности (18,2 % n=4), клинически узкий таз (9,1 % n=2), тазовое предлежание плода (9,1 %; n=2), неправильные вставления головки плода (18,2 %; n=4), наличие рубца на матке и преждевременный разрыв плодных оболочек (18,2 % n=4), дистресс-синдром плода (27,3 % n=6).

Признаки интранатальной гипоксии плода, по данным КТГ (тахикардия с вариабельными или поздними децелерациями, брадикардия) и результатам определения содержания лактата в крови предлежащей головки плода, в I периоде родов при МООВ зафиксированы у 6 женщин, что явилось показанием для операции кесарево сечение. Причиной развития угрожающей асфиксии плода во всех этих случаях стал «конфликт с пуповиной плода» – тугое однократное (n=2) и двукратное (n=3) обвитие пуповины вокруг шеи плода, а также истинный узел пуповины в 1 наблюдении (рис. 2).

Рис. 2. Истинный узел пуповины как причина угрожающей асфиксии плода в I периоде родов

Во II периоде консервативных родов у 4 пациенток основной группы установлены патологический тип кривой КТГ и увеличение уровня лактата в крови из предлежащей головки плода (до 4,8–5,2 ммоль/л). В этих случаях для завершения родового акта была использована вакуум-система «Kiwi». Таким образом, удельный вес консервативных родов через естественные родовые пути в основной группе составил 43,5 % (n=20), а оперативные пособия при родоразрешении использованы в 56,5 % наблюдений (кесарево сечение – 47,8 %; вакуум-экстракция плода – 8,7 %).

В группе сравнения кесарево сечение выполнено в 30 % наблюдений (n=12), при этом в каждом втором случая операция выполнена в плановом порядке. Среди показаний к операции в этой группе превалировали: рубец на матке (50,0 %; n=6), первичная слабость родовой деятельности и крупный плод (33,3 %; n=4), ножное предлежание плода (16,7 %; n=2).

По данным отечественной и зарубежной литературы также отмечено увеличение удельного веса применения оперативных пособий при ведении родов, осложненных МООВ, что, при своевременном их использовании в данной ситуации, позволяет улучшить исходы и снизить частоту перинатальных осложнений [3, 4, 7, 15].

Оценка перинатальных исходов в группах показала следующие результаты (рис. 3).

Рис. 3. Перинатальные исходы при мекониальной окраске околоплодных вод

В основной группе в состоянии тяжелой асфиксии родились 2,2 % новорожденных (n=1), умеренной асфиксии – 69,6 % (n=32). В исследовании, опубликованном H.O. Hamed (2013), установлена корреляционная связь между наличием мекония в околоплодных водах, высокой концентрацией лактата и низкой оценкой новорожденных по шкале Апгар [5]. Синдром аспирации мекония имел место у 13 % (n=6), вследствие чего у этих детей развилась аспирационная пневмония, а внутриутробная пневмония диагностирована у 2 (4,3 %).

Кроме того, в группе с МООВ у 63 % новорожденных (n=29) констатирована церебральная ишемия (ЦИ) 1–2 степени. В группе сравнения только 6 младенцев (15 %) родились в состоянии умеренной асфиксии, а ЦИ 1 степени выявлялась в 12,5 % (n=5) случаев. Полученные нами данные не противоречат мнению ученых, что МООВ оказывает непосредственное влияние на частоту осложненного течения раннего неонатального периода и показатели перинатальной заболеваемости [4, 6, 7, 10, 11, 15]. Однако следует подчеркнуть, что случаев интранатальной и ранней неонатальной смертности среди детей, включенных в исследование по данным нашего Перинатального Центра, не зафиксировано.

Заключение. Результаты проведенного ретроспективного анализа показали, что при мекониальной окраске околоплодных вод у беременных в 1,5 раза чаще выявляются хронические инфекции, в 2 раза чаще отягощённый акушерско-гинекологический анамнез на фоне снижения индекса общего соматического здоровья женщин. Роды, осложненные присутствием мекония в околоплодных водах, увеличивают удельный вес использования оперативных пособий при родоразрешении до 56,5 %, являются причиной развития аспирационного синдрома у 13 % новорожденных, и в 5 раз увеличивают риск рождение детей в состоянии асфиксии различной степени тяжести.