Актуальность проблемы. Концепция гериатрических синдромов претерпевает трансформацию, в литературе появляются данные о новых синдромах [1-3]. В частности, наряду со многими известными гериатрическими состояниями, такими как синдром падений, синдром мальнутриции (недостаточности питания), синдром дегидратации и прочими, в последнее время стали выделять группу так называемых локальных или регионарных гериатрических синдромов, которые характеризуются комплексом инволютивных и патологических изменений отдельных анатомических регионов, например, кисти, глаза и других [1,3,4,6]. К таким новым гериатрическим синдромам относится синдром возрастной стопы [1-3,8]. Данный гериатрический синдром является полиэтиологичным, поскольку в его формировании принимают участие как местные факторы – нарушение кровообращения в области дистальных отделов конечностей, остеоартроз мелких суставов стопы, возрастное снижение чувствительности кожи и прочие, так и общесоматические заболевания, приводящие к развитию таких гериатрических синдромов, как головокружение, атаксия, нарушение баланса, что способствует повторным падениям, и других [3-6]. В совокупности это приводит к формированию ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности [8]. В литературе уделяется много внимания лечению и реабилитации при заболеваниях, которые потенциально могут привести к развитию синдрома возрастной стопы, в частности, много работ посвящено проблемам диабетической стопы, хронической артериальной недостаточности, остеоартроза и других заболеваний [2,4,6,8]. Вместе с тем мало работ, которые были бы посвящены изучению комплексного влияния этих проблем на развитие гериатрических синдромов. Нередко именно специалист антивозрастной медицины, а также врач-косметолог, пластический хирург становятся первичным звеном, которым необходимо комплексно диагностировать пациента для разработки полноценных мер по коррекции имеющихся состояний.
Цель исследования. Разработать адресную профилактику синдрома возрастной стопы в практике специалиста по антивозрастной медицине.
Материал и методы
После определения гериатрического статуса пациентов с синдромом возрастной стопы в первой части исследования, нами была разработана адресная вторичная профилактика синдрома возрастной стопы, внедрена в практику специалиста антивозрастной медицины и оценена ее эффективность. Для этого было проведено проспективное, рандомизированное, контролируемое исследование. Включенные в него пациенты были в возрасте от 70 до 79 лет, средний возраст составлял 75,6+2,3 лет, объем выборочной совокупности был 72 пациента. Пациенты основной группы получали оптимизированную нами тактику адресной вторичной профилактики при наличии синдрома возрастной стопы, которая заключалась в следующем: а) проведение при направлении на восстановительное лечение комплексной оценки статуса пациента, включая проведение специализированного гериатрического осмотра; б) диетотерапия; в) тренирующая ходьба; г) курсовая магнитолазеротерапия в размере 10 сеансов; д) оптимизация медикаментозной терапии (назначение статинов (аторвастатин 10 мг или розувастатин 5 мг), оптимизация гипогликемической терапии (достижение целевых цифр гликозилированного гемоглобина - <6,5 % по данным International Expert Committee [7]), назначение анальгетиков для эффективного купирования болевого синдрома, тщательная медикаментозная коррекция общесоматического статуса, лечение остеопороза); г) выявление гериатрических синдромов, ассоциированных с синдромом возрастной стопы, в первую очередь – синдромов падения, мальнутриции и саркопении, тревожно-депрессивного синдрома, синдрома старческой астении, и применение комплекса мер по предупреждению их прогрессирования (технические средства реабилитации, ортопедическая обувь, контроль питания, нутриционная поддержка, проведение утренней гимнастики, назначение современных антидепрессантов (ингибиторов обратного захвата серотонина – флуоксетина 20 мг/cут). Курс лечения составил 5 месяцев. Пациентам контрольной группы не проводилась адресная вторичная профилактика, и они получали лечение по выявленным заболеваниям в рамках стандартных программ медицинского наблюдения. Курс лечения также составил 5 месяцев.
В плане эффективности терапии и проводимых манипуляций пациенты были обследованы по «Функциональной шкале для нижней конечности», оценены по изменениям гериатрического статуса и развитию таких гериатрических синдромов, как синдромов падений, мальнутриции, саркопении, тревожно-депрессивного синдрома [2,5]. Помимо проведенной сравнительной оценки функциональных изменений синдрома возрастной стопы и гериатрического статуса, проводилась оценка качества жизни. Качество жизни определялось по шкале-опроснику SF 36 [9], визуально-аналоговой шкале.
Результаты и обсуждение
Разработка адресной вторичной профилактики для пациентов с синдромом возрастной стопы в практике специалиста антивозрастной медицины
В возрастном периоде 55–69 лет в системе антивозрастной медицины необходимым является выявление факторов риска синдрома возрастной стопы (сосудистых, костных, неврологических, биохимических).
В возрастном периоде 70–79 лет для пациента с синдромом возрастной стопы, помимо этого, важно выявление комплекса гериатрических синдромов, таких как синдромов падений, мальнутриции и саркопении, тревожно-депрессивного синдрома и синдрома старческой астении с последующей оптимизацией адресной вторичной профилактики, заключающейся в коррекции немедикаментозной и медикаментозной терапии (блок-схема).
Оптимизированная тактика выявления факторов риска и прогрессирования синдрома возрастной стопы в практике специалиста антивозрастной медицины для проведения адресной вторичной профилактики
При этом, по данным экспертной оценки, в оптимизацию диагностики синдрома возрастной стопы должны входить не только традиционные методы сбора анамнеза, объективного осмотра и проведение функциональных проб, но и биохимическое исследование крови (липидный профиль и С-реактивный протеин как показатель хронического иммунного воспаления), инструментальное обследование (реовазография/ультразвуковая допплерография), денситометрия костей стопы (χ2 = 8,4, p<0,05), а в возрасте 70–79 лет необходимо проведение специализированного гериатрического осмотра с выявлением гериатрических синдромов (χ2 = 8,7, p<0,05).
При ретроспективном анализе медицинской документации и проведении экспертной оценки состояния проводимых лечебно-реабилитационных мер по поводу синдрома возрастной стопы нами была обнаружена недостаточность проводимых в реальной клинической практике специалиста по антивозрастной медицине мероприятий по лечению по следующим направлениям (χ2 = 8,8, p<0,05): 1) статины были назначены только в 25,8 % случаев от необходимого количества; 2) дезагрегантная терапия была назначена в 56,7 %; 3) адекватная обезболивающая терапия была назначена в 72,1 %; 4) терапия остеопороза была назначена в 5,4 %; 5) диетотерапия, включающая купирование синдрома мальнутриции, была назначена в 21,5 %; 6) комплексная профилактика синдрома падений была реализована в 5,7 %; 7) физическая реабилитация, включающая профилактику остеопороза, была применена в 21,5 % случаев.
Эти направления были признаны реальным клиническим резервом при оптимизации тактики лечения пациентов старших возрастных групп. Адресная вторичная профилактика для пациентов 55–69 лет с синдромом возрастной стопы включает в себя: 1) при направлении на восстановительное лечение проведение комплексной оценки статуса пациента, включая проведение специализированного гериатрического осмотра; 2) диетотерапию; 3) тренирующую ходьбу; 4) курсовую магнитолазеротерапию в размере 10 сеансов в 1 месяц. По медикаментозному лечению были применены следующие рекомендации: 1) назначение статинов (аторвастатина 10 мг или розувастатина 5 мг); 2) оптимизация гипогликемической терапии (достижение целевых цифр гликозилированного гемоглобина – <6,5 % по данным International Expert Committee [7]); 3) назначение анальгетиков для эффективного купирования болевого синдрома; 4) тщательная медикаментозная коррекция общесоматического статуса; 5) лечение остеопороза (алендронат натрия или препараты кальция с витамином Д).
Оптимизация тактики лечения с медико-социальной поддержкой пациентов 70–79 лет с синдромом возрастной стопы заключалась в выявлении гериатрических синдромов, ассоциированных с синдромом возрастной стопы, в первую очередь – синдромов падения, мальнутриции и саркопении, тревожно-депрессивного синдрома, синдрома старческой астении, и применение комплекса мер по предупреждению их прогрессирования и лечению. К адресной вторичной профилактике, проводимой для лиц 55–69 лет, пациентам группы 70–79 лет были добавлены следующие рекомендации: 1) технические средства реабилитации; 2) ортопедическая обувь; 3) контроль питания; 4) осуществление утренней зарядки и пассивных движений в конечностях; 5) применение тростей, ходунков. Все эти мероприятия рекомендованы для профилактики синдрома падений и саркопении, коррекции нарушений ходьбы и повышения общей двигательной активности. Также проводилась нутриционная поддержка в виде приёма парентеральных смесей и коррекция статуса питания для профилактики и коррекции развития синдрома мальнутриции. В совокупности вышеперечисленные дополнительные мероприятия имели чёткую направленность в отношении профилактики и коррекции синдрома старческой астении. К медикаментозным подходам относилось назначение современных селективных ингибиторов обратного захвата серотонина при выявлении тревожно-депрессивного синдрома (флуоксетина 20 мг в сутки).
Таким образом, предложенная нами адресная вторичная профилактика для пациентов с синдромом возрастной стопы включала в себя возраст-ориентированные подходы к диагностике, а также в возрасте 70–79 лет специфическим явилось проведение специализированного гериатрического осмотра, результаты которого позволили оптимизировать тактику лечения в практике специалиста антивозрастной медицины.
Эффективность адресной вторичной профилактики для пациентов с синдромом возрастной стопы в практике специалиста антивозрастной медицины
Эффективность предложенной оптимизированной тактики диагностики и лечения пациентов с синдромом возрастной стопы с медико-социальной поддержкой, заключающейся в коррекции немедикаментозной и медикаментозной терапии, апробирована нами в возрастной группе 70–79 лет как целевой при оказании специализированной гериатрической помощи. Было выявлено, что при применении «Функциональной шкалы для нижней конечности» в контрольной группе трудности, ассоциированные с состоянием нижней конечности (работа по дому, пользование ванной и туалетом, прогулка, стояние на ногах, спуск и подъем по лестнице, надевание носков и прочее), до начала наблюдения оценивались в 42,5+2,3 балла, через 5 месяцев – 41,7+2,2 балла, в основной группе – соответственно 42,6+2,7 балла и 61,4+2,4 балла, p<0,05 (рисунок).
Динамика функционального состояния нижних конечностей при применении адресной вторичной профилактики для пациентов с синдромом возрастной стопы (в баллах)
* p<0,05 между значениями показателей после курса реабилитации и до его начала.
При применении адресной вторичной профилактики и лечения пациентов с синдромом возрастной стопы с медико-социальной поддержкой при оценке гериатрического статуса в динамике наблюдения оказалось, что в контрольной группе частота синдрома падений до и после наблюдения составляла 11 (31,4 %) и 12 (34,3 %) соответственно, синдрома мальнутриции – 12 (34,3 %) и 12 (34,3 %), тревожно-депрессивного синдрома – 12 (34,3 %) и 11 (31,4 %); в основной группе частота синдрома падений была 12 (32,4 %) и 5 (13,5 %), синдрома мальнутриции – 13 (35,1 %) и 4 (10,8 %), тревожно-депрессивного синдрома – 12 (32,4 %) и 4 (10,8 %), p<0,05 разность показателей достоверна между значениями показателей основной и контрольной групп; p<0,05 разность показателей достоверна между значениями показателей после курса восстановительного лечения и до его начала (таблица 1).
Таблица 1
Динамика распространенности общих гериатрических синдромов (абс., %)
|
Общий гериатрический синдром |
Контрольная группа (n=35) |
Основная группа (n=37) |
||
|
До |
После |
До |
После |
|
|
Синдром падений |
11 (31,4%) |
12 (34,3%) |
12 (32,4%) |
5(13,5%)*,** |
|
Синдром мальнутриции |
12 (34,3%) |
12 (34,3%) |
13 (35,1%) |
4(10,8%)*,** |
|
Тревожно-депрессивный синдром |
12 (34,3%) |
11 (31,4%) |
12 (32,4%) |
4(10,8%)*,** |
* p<0,05 между значениями показателей основной и контрольной групп;
** p<0,05 между значениями показателей после курса восстановительного лечения и до его начала.
Также нами получены данные, согласно которым внедрение оптимизированной тактики восстановительного лечения пациентов с синдромом возрастной стопы приводит к достоверному улучшению качества жизни.
При сравнении показателей в контрольной группе значимых изменений не было выявлено (таблица 2).
Таблица 2
Оценка качества жизни (M±m)
|
Шкалы |
Контрольная группа (n=35) |
Основная группа (n=37) |
||
|
до |
после |
до |
после |
|
|
1. Физическое функционирование |
39,3 ± 9,1 |
40,2 ± 9,3 |
39,9 ± 8,9 |
68,2 ± 23,1* |
|
2. Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием |
51,6±11,2 |
53,2±11,4 |
52,8±10,9 |
72,8±27,5* |
|
3. Интенсивность боли |
64,6±17,1 |
68,1±18,3 |
63,5±18,5 |
85,1±29,3* |
|
4. Общее состояние здоровья |
44,9±9,7 |
46,4±10,1 |
45,6±10,1 |
68,2±23,1* |
|
5. Жизненная активность |
33,6±6,8 |
35,5±7,7 |
34,6±6,9 |
71,7±26,7* |
|
6. Социальное функционирование |
35,6±7,6 |
37,3±8,0 |
36,0±7,4 |
69,9±24,8* |
|
7. Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием |
45,2±9,8 |
48,1±10,3 |
47,0±10,7 |
72,2±27,1* |
|
8. Психическое здоровье |
60,9±18,5 |
62,2±19,8 |
61,8±19,6 |
74,6±28,8* |
|
Физический компонент здоровья |
50,1±10,9 |
52,0±11,3 |
50,5±9,8 |
73,8±28,5* |
|
Психологический компонент здоровья |
43,8±9,3 |
45,8±10,1 |
44,9±9,8 |
72,1±26,9* |
|
ВАШ – визуально-аналоговая шкала (баллы) |
2,1±0,1 |
2,1±0,2 |
2,0±0,3 |
3,1±0,1* |
* р<0,05, разность показателей достоверна между пациентами основной группы до и после применения оптимизированной тактики восстановительного лечения.
Отмечается значительное улучшение физического и психологического компонентов здоровья, улучшение самочувствия у пациентов основной группы по сравнению с пациентами контрольной группы, p<0,05. Особенно явно это заметно по шкалам физического функционирования, интенсивности боли, социального и ролевого функционирования, обусловленного физическим и эмоциональным состоянием, жизненной активности.
Таким образом, в настоящее время при оказании медицинской помощи пациентам, обратившимся к специалисту антивозрастной медицины, с синдромов возрастной стопы целесообразно рассматривать разные подходы к тактике ведения определённых возрастных категорий таких пациентов. Нами разработана оптимизированная тактика лечения пациентов с синдромом возрастной стопы, которая в возрасте до 70 лет заключается в выявлении факторов риска его развития и проведении адресной вторичной профилактики (сосудистой, костной, неврологической, биохимической), а после 70 лет – в выявлении рисков прогрессирования синдрома возрастной стопы в контексте общего гериатрического статуса с последующим применением оптимизированной тактики восстановительного лечения с медико-социальной поддержкой, заключающейся в коррекции немедикаментозной и медикаментозной терапии, что приводит к улучшению функциональности нижней конечности, снижению частоты общих гериатрических синдромов и способствует повышению качества жизни таких пациентов.
Выводы
1. Проведение адресной вторичной профилактики и лечения в отношении пациентов с синдромом возрастной стопы требует дифференцированного возраст-ориентированного подхода, так как в возрастном периоде 55–69 лет наиболее значимыми факторами риска развития синдрома возрастной стопы являются атерогенная дислипопротеинемия, хроническое иммунное воспаление, инволютивные и патологические изменения сосудов и остеопения костей стопы, а в возрасте 70–79 лет к факторам прогрессирования синдрома возрастной стопы добавляются общие гериатрические синдромы.
2. Алгоритм диагностики синдрома возрастной стопы в возрасте 55–69 лет включает в себя не только традиционные методы сбора анамнеза, объективного осмотра и проведение функциональных проб, но и биохимическое исследование крови (липидный профиль и С-реактивный протеин как показатель хронического иммунного воспаления), инструментальное обследование (реовазография/ультразвуковая допплерография), денситометрию костей стопы, а в возрасте 70–79 лет дополняется специализированным гериатрическим осмотром.
3. Превентивная гериатрическая помощь в отношении синдрома возрастной стопы заключается в коррекции немедикаментозной (тренирующая ходьба, курсовая магнитолазеротерапия) и медикаментозной терапии (назначение статинов, оптимизация гипогликемической терапии, анальгетиков для эффективного купирования болевого синдрома, лечение остеопороза); специализированная гериатрическая помощь дополняется восстановительным лечением гериатрических синдромов путем применения технических средств реабилитации, ортопедической обуви, контроля питания и применения современных антидепрессантов.
4. Применение комплексной тактики медико-социального ведения пациентов с синдромом возрастной стопы приводит к улучшению функциональности нижней конечности на 35,0 %, снижению частоты общих гериатрических синдромов на 27,5 % и способствует повышению качества жизни пациентов на 25,5 %.