Основная стратегическая цель реформы в сфере здравоохранения – повышение доступности, качества и эффективности медицинской помощи населению. Приоритетными являются профилактические меры по улучшению здоровья [12; 26].
В Федеральном законе № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» статьей 12 «Приоритет профилактики в сфере охраны здоровья», законодательно закреплено, что приоритет профилактики в сфере охраны здоровья обеспечивается путем: 1) разработки и реализации программ формирования здорового образа жизни, в том числе программ снижения потребления алкоголя и табака, предупреждения и борьбы с немедицинским потреблением наркотических средств и психотропных веществ; 2) осуществления санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий; 3) осуществления мероприятий по предупреждению и раннему выявлению заболеваний, в том числе предупреждению социально значимых заболеваний и борьбе с ними; 4) проведения профилактических и иных медицинских осмотров, диспансеризации, диспансерного наблюдения в соответствии с законодательством Российской Федерации [18].
В связи с этим особую актуальность приобретает диспансерный метод как основа медико-социальной профилактики [4; 5; 14; 20]. Диспансерный метод получил наиболее широкое применение именно в отечественной педиатрической практике. Особенно развитие широко он применяется в области охраны здоровья детей раннего возраста, на которое влияют практически все социальные и биологические характеристики семьи, окружающей среды, медпомощи в период беременности, родов и в последующие годы [1; 23; 25; 29].
В период 80-х – начала 90-х гг. в СССР получила официальный статус социальная педиатрия как новое направление науки и практики, при котором акцент с клинической патологии ребенка сместился на проблемы семей, рождение и воспитание здорового ребенка, решаемых в первую очередь, на уровне первичного звена службы – поликлиник и амбулаторий. Теоретической основой этого направления были исследования профессоров Н.Г. Веселова (г. Ленинград), В.Ю. Альбицкого (г. Горький), Е.А. Лепарского, И.П. Катковой (г. Москва). При участии сотрудников Национального НИИ общественного здоровья РАМН на модели детских городских поликлиник отработаны технологии деятельности специально создаваемых отделений медико-социальной помощи [29].
Однако, по мнению Л.П. Чичерина, А.А. Согияйнен [28], на практике редко что получается. Основные трудности связаны с подготовкой необходимых специалистов для работы в специфических условиях детского амбулаторно-поликлинического учреждения и укомплектованием их должностей физическими лицами.
Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определяет качество медицинской помощи – как совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата [18]. Однако огромное значение имеет и субъективная оценка населением (в данном случае родителями детей) оказываемой медицинской помощи. Результаты опроса родителей показывают, что в детских поликлиниках имеют место следующие факторы: очереди, отсутствие необходимых врачей-специалистов, низкий уровень квалификации врачей, недостаточность внимания к ребенку [9; 17; 22]. Вместе с тем больше всего внимания (среди показателей качества медицинской помощи) родители обращают на отношение к детям медицинского персонала [4; 17].
Значительную часть рабочего времени участковая служба вынуждена затрачивать на медицинское обслуживание детей, больных острыми заболеваниями. Практически не остается возможности для проведения качественного наблюдения за детьми, имеющими отклонения в здоровье. Не выполняется рекомендуемая кратность профилактических посещений детьми участкового врача, патронажных посещений медицинской сестрой на дому, отмечается низкий уровень охвата детей осмотрами врачами-специалистами, невыполнение требуемого объема лабораторных исследований и т.д. [3; 7]. При поступлении новорожденных под наблюдение в детскую поликлинику в первые три дня после выписки их из родильного дома были посещены врачом-педиатром 77,9 % детей. Отсутствовали записи о первичном патронаже соответственно в 6,3 % историй развития детей. Медицинская сестра посетила в первые три дня после выписки из родильного дома 80,5 % детей. Отсутствовали сведения о посещениях соответственно в 4,4 % историй развития детей [17]. Более того, установлено снижение уровня охвата детей профилактическим наблюдением [31]. Иными словами, традиционная система амбулаторно-поликлинической помощи детям не отвечает современным требованиям и не обеспечивает полноценного наблюдения, особенно детей раннего возраста, страдающих частыми заболеваниями.
С другой стороны, эффективность профилактической деятельности здравоохранения в значительной мере определяется тем, насколько общество в целом и каждый человек в отдельности готовы и способны к ее восприятию [16]. Отмечено несоответствие между потребностью человека в здоровье и его усилиями, направленными на сохранение и укрепление своего физического и психического благополучия [4]. Результат сопоставления оценок здоровья детей родителями и педиатрами показал, что родители в 2–2,5 раза чаще, чем педиатры, оценивают здоровье детей как «хорошее». В то же время «плохим» здоровье ребенка родители называют в 2,5 раза реже, чем педиатры. Родители явно не считают дефицит массы тела недостатком физического развития. При этом родители чаще, чем педиатры, озабочены частыми острыми заболеваниями у детей. Это обусловлено тем, что не всегда при их возникновении родители обращаются за медицинской помощью в поликлинику и часть простудных заболеваний остается неучтенной. Более того, в части семей медицинская активность родителей может иметь отрицательную направленность и неблагоприятно сказываться на здоровье детей из-за несоблюдения самими родителями здорового образа жизни (курение, алкоголизм и т.д.), их низкой медицинской грамотности, недоверия к рекомендациям врача и субъективной оценки состояния здоровья детей [9; 17].
По данным Н.А. Садовниковой с соавторами [27], 16 % семей лечат ребенка самостоятельно, к врачу обращаются только при тяжелых состояниях ребенка, не обращались за профилактической помощью 41 % матерей детей в возрасте до трех лет, 27,6 % – с трех до семи лет, 20,3 % – старше 7 лет.
Таким образом, отсутствие экономических и правовых механизмов, стимулирующих интерес к сохранению здоровья, здоровому образу жизни, а также регламентирующих мер по реализации прав детей на охрану здоровья способствует ухудшению здоровья детского населения [5; 12]. В связи с этим особое значение приобретает всестороннее использование системой здравоохранения такого мощного социально-медицинского компонента, как участие граждан и всего населения в сохранении и укреплении общественного здоровья, в формировании здорового образа жизни [6]. То есть профилактический подход в здравоохранении предполагает повышение уровня санитарно-гигиенических знаний населения, формирование у граждан ответственности за собственное здоровье и здоровье окружающих [3; 10]. Именно поэтому роль врача заключается не только в лечении больных, но и в выделении системы социальных причин, обуславливающих заболевания, разработке рекомендаций по здоровому образу жизни [7; 11]. В то же время более 20–25 % родителей признались, что не всегда выполняют рекомендации, данные педиатром [17; 30]. Среди причин невыполнения назначений врача наиболее значащими являлись нехватка финансовых средств, нечеткость данных врачом рекомендаций, недоверие всем врачам вообще [17]. Однако по результатам опроса населения, роль врача-педиатра как источника повышения медицинской грамотности родителей невелика [22].
В этих условиях основная роль возлагается на реализацию медицинской функции семьи, под которой понимают комплекс действий семьи, направленных на поддержание здоровья, профилактику заболеваний и формирование здорового образа жизни. Медицинская функция семьи соотносится с понятием медицинской активности, но охватывает более широкий и разносторонний круг вопросов по отношению к здоровью. Характеристика медицинской функции семьи включает информацию о медицинской грамотности, обусловленную образовательным и культурным уровнем родителей, их поведения по отношению к состоянию здоровья ребенка и взаимосвязь с медицинскими учреждениями. Она включает в себя стремление семьи к выполнению роли помощника медицинского персонала и соблюдение требований здорового образа жизни [21; 30].
В условиях проблемы доступности превентивных мер необходим новый подход, учитывающий, прежде всего, потребности групп лиц, подвергающихся действию факторов риска. Из факторов «риска» все большую значимость приобретают такие социальные характеристики, как возраст, пол, род занятий, этническая принадлежность, образование, доход, семейное положение, жилищные условия и другие, без учета которых трудно определить группы населения, наиболее нуждающиеся в социальной поддержке и оздоровлении [3; 14; 19; 24; 30; 32]. Так, до 50 % детей из бедных семей отставали в физическом развитии от нормы. Более 30 % таких детей имели хроническую патологию [8; 15; 31]. В неполных и многодетных семьях, а также в семьях, где матери были моложе 18 лет, свыше 50 % женщин не выполняли рекомендации врачей в период беременности, имели высокую распространенность вредных привычек и отягощенный акушерский анамнез, высокий удельный вес анемии беременных и осложнений в родах, ранний перевод детей на искусственное вскармливание и значительные недостатки в соблюдении правил ухода за детьми, что предопределило в 36,0−43,7 % случаев наличие детей с низким ростом и дефицитом массы тела, более высокую (в 1,3−1,8 раза) заболеваемость детей раннего возраста, чем в полных семьях [17].
Одним из ведущих факторов хронизации патологии являются частые заболевания. В отечественной педиатрической практике таких детей принято называть часто болеющими (ЧБД). Составляя в зависимости от возраста 12–25 % детского населения, они обусловливают половину детской заболеваемости и значительную долю потерь рабочего времени в связи с уходом за больными детьми. Наиболее высокий удельный вес ЧБД отмечается среди организованных детей дошкольного возраста, особенно в первый год посещения детских коллективов, в ряде случаев в ясельных и младших группах, достигая 50 % и более [1].
Кроме того, установлено, что в подавляющем большинстве частые ОРЗ у детей обусловлены транзиторными эндогенными и/или корригируемыми экзогенными факторами риска. В этой ситуации необходимо провести анализ индивидуальных особенностей состояния здоровья ребенка, детализировать факторы риска и оценить их негативное влияние. Верификация факторов риска имеет четкую практическую направленность, поскольку они определяют тактику наблюдения за ребенком. Однако ЧБД – это не нозологическая форма и не диагноз, а группа диспансерного наблюдения. Между тем без устранения или уменьшения неблагоприятного воздействия провоцирующих факторов крайне трудно добиться эффективного оздоровления таких детей [13; 25]. В то же время существующая система оказания медицинской помощи на участке не дает возможности педиатру в полном объеме проводить работу с контингентами группы риска [1].
Таким образом, система медицинского обслуживания детей не отвечает современным требованиям и не обеспечивает полноценного наблюдения, особенно детей, страдающих заболеваниями. Не выполняется рекомендуемая кратность профилактических посещений детьми участкового врача, патронажных посещений медицинской сестрой на дому и т.д. Наблюдается несоответствие уровня и качества медицинской помощи потребностям населения в ней: имеют место очереди, отсутствие необходимых врачей-специалистов, низкий уровень квалификации врачей, недостаточное внимание к ребенку. Низкая медицинская активность способствует не выполнению родителями рекомендации врачей, приверженности к самолечению детей, что препятствует своевременному и качественному оказанию медицинской помощи и неблагоприятно отражается на здоровье детей.
Дальнейшее совершенствование системы охраны здоровья детей требует разработки нового подхода, учитывающего, прежде всего, потребности групп лиц, подвергающихся действию факторов риска. Особенно важно, чтобы эти меры проводились до того, как влияние подобных факторов выйдет за пределы начальных доклинических проявлений болезненных состояний.