Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Актуальность Эпштейна-Барр вирусной инфекции (ЭБВИ) связана с тропностью этого вируса к иммунокомпетентным клеткам. Риск перинатального заражения высок при наличии активных форм инфекции у женщин, имеющих осложненное течение беременности, страдающих хроническим тонзиллитом, проживающих в городе [3]. Недостаточно изучены особенности клинического течения ЭБВИ у новорожденных и детей первых месяцев жизни, особенно случаи, связанные с формированием хронической формы заболевания, в основе которой способность ВЭБ нарушать иммунорегуляторные механизмы противоинфекционной защиты [3; 4; 7-10]. Учитывая, что в настоящее время ЭБВИ рассматривается в качестве ведущего фактора формирования вторичных иммунодефицитов в детском возрасте, определяя в дальнейшем состояние здоровья ребенка, становится очевидной необходимость изучения особенностей иммунологических нарушений и выявления преморбидных факторов риска у детей с ЭБВИ [1; 2; 6].

Цель исследования: изучить особенности цитокинового статуса у детей первых месяцев жизни при Эпштейна-Барр вирусной инфекции.

Материалы и методы

Проведение проспективного, контролируемого, рандомизированного клинического исследования было одобрено локальным комитетом по этическим вопросам и биоэтике ФГБУ «РНИИАП» Минздрава РФ. В исследование было включено 39 новорожденных с ЭБВИ. Контрольную группу составили 24 условно здоровых ребенка обоего пола в возрасте до одного месяца без герпесвирусной инфекции. Пациенты включались в исследование с письменного разрешения родителей, если в периоде новорожденности госпитализировались в отделение патологии новорожденных; поступали в отделение патологии новорожденных не позднее 28-х суток жизни; при лечении в отделении патологии новорожденных имели ЭБВИ; гестационный возраст ≥ 28 недель; при поступлении не имели клинических признаков бактериального инфицирования. Пациенты не включались в исследование в случае наличия: подтвержденного сложного врожденного порока сердца, подозреваемой или подтвержденной хромосомной аномалии или генетической аберрации.

Клинический осмотр детей осуществляли на первом месяце и в дальнейшем в 3, 6, 9 и 12 месяцев. Всем детям основной и контрольной групп была проведена ПЦР-диагностика мочи и крови на ВЭБ, вирусы простого герпеса 1, 2 типа и вирус цитомегалии. Всем наблюдавшимся детям в эти сроки проводили исследование иммуноглобулина M к капсидному антигену (VCA) и иммуноглобулина IgG к ядерному антигену (EBNA) ВЭБ в сыворотке крови методом ИФА, УЗИ головного мозга, УЗИ печени и почек, эхокардиографическое исследование. Всем наблюдавшимся пациентам на первом месяце и в 3, 6 месяцев жизни проводили иммунологическое обследование, включающее исследование цитокинового статуса. В контрольной группе данный объем обследований проводился однократно на первом месяце жизни.

При поступлении в стационар больным с ЭБВИ назначалось лечение, включавшее противовирусный препарат (ацикловир), иммунотропную терапию (иммуновенин), интерферонотерапию (виферон), метаболическую терапию (актовегин), витаминотерапию, один из ноотропных препаратов (кортексин, церебролизат, пирацетам).

Для выявления ВЭБ, вируса цитомегалии и вируса простого герпеса 1, 2 типа использовали метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). В качестве материала для исследования у пациентов служили периферическая кровь и моча. Обнаружение вышеперечисленных возбудителей методом ПЦР проводилось с использованием наборов реагентов производства «Ампли Сенс» (ЦНИИ эпидемиологии МЗ РФ) и оборудования, включающего многоканальный амплификатор ДНК «Терцик» (производство «ДНК-Технология», г. Москва) с компьютером и программным обеспечением. Уровень иммуноглобулина M к капсидному антигену (VCA) и иммуноглобулина IgG к ядерному антигену (EBNA) вируса Эпштейна-Барр в сыворотке крови пациентов определяли методом непрямого твердофазного иммуноферментного анализа с использованием стандартных наборов реактивов фирмы BCMDIAGNOSTICS (LLCUSA). Уровень интерферона -α (ИФН–α), интерферона -g (ИФН–γ), фактора некроза опухолей альфа человека (ФНО–α), интерлейкинов – 2 и 4 (ИЛ–2 и ИЛ–4) в сыворотке крови определялся с помощью набора реагентов для твердофазного иммуноферментного анализа ProConIF2 plus, ProConIfgamma, ProConTNF α, ProConIL-2, ProConIL-4, (ООО «Протеиновый контур», Россия, г. Санкт-Петербург).

Процедура статистической обработки полученных эмпирических данных предусматривала последовательное выполнение нескольких этапов. Проверялось распределение исходных переменных на нормальность с применением пакета прикладных программ MegaStat [5]. Далее применялись процедуры описательной статистики, с помощью которой находились – оценивались значения медианы и интерквартильного размаха (25%, 75%). Достоверность полученных результатов рассчитывалась при доверительной вероятности 95%. Обработка исходных рядов признаков осуществлялась с использованием пакетов прикладных программ Statistica версии 6.0 и Excel 2003, SPSS 13.0, MegaStat. Для сравнения межгрупповых различий использовали непараметрический метод Вилкоксона для независимых групп с помощью пакета AtteStat 9.2. При помощи пакета SPSS рассчитывались доверительные интервалы для медиан. Пересечение интерквартильных интервалов не говорит об отсутствии достоверных различий сравниваемых групп. В случае сравнения долевых признаков в двух независимых группах объектов исследования применяли программу вычисления точного критерия Фишера.

Результаты

Всем детям основной группы был выставлен диагноз ЭБВИ. В контрольной группе детей ЭБВИ, ЦМВИ и инфекция, вызванная вирусом герпеса 1, 2 типа, не были зарегистрированы. ЭБВИ более чем в 50% случаев выявлена на первой неделе жизни и более чем в 80% случаев на первом месяце жизни. Возраст матерей колебался в основном от 19 до 30 лет. Среди экстрагенитальной патологии у матерей преобладали заболевания мочевыделительной системы (у 5 пациенток - 12,8% случаев). Следует отметить, что достоверно чаще регистрировался кольпит (в 9 случаях, что составило 23%) по сравнению с частотой выявления эрозии шейки матки (в 1 случае - 2,6%) (p<0,002), эндоцервицита (в 4 случаях - 10,2%) (p<0,01), метроэндометрита (в 1 случае - 2,6%) (p<0,0001), бактериального вагиноза (в 3 случаях - 7,7%) (p<0,0002), аднексита (в 1 случае - 2,6%) (p<0,004).

Выявлено, что большинство матерей обследованных детей имели достаточно отягощенный акушерский анамнез: в 10 случаях (25,6%) регистрировались медицинские аборты, в 4 случаях (10,3%) - самопроизвольные выкидыши и неразвивающиеся беременности.

Ведущее место в патологии беременности в группе детей с ЭБВИ занимали гипоксия плода (у 18 пациентов - 46,2%) и угроза прерывания (у 16 пациентов – 41%). Также часто регистрировались ранний гестоз (в 12 случаях - 30,8%), фетоплацентарная недостаточность (в 13 случаях - 33,3%). У большей части детей манифестация ЭБВИ произошла на первом месяце жизни. Срок родов варьировал от 28 до 41 недели. У подавляющего большинства женщин родоразрешение произошло в сроке 38-40 недель (24 случая – 61,5%). Среди обследуемых новорожденных с ЭБВИ преждевременные роды встречались у 14 матерей (35,9 %), причем в сроке 28-33 недели у двух женщин (5,13 %), в сроке 34-37 недель – у 12 (31,0%). Больше половины новорожденных (20 человек - 51,3%) родились с массой тела при рождении 3000,0 – 4000,0 г. Масса тела при рождении ниже 2000,0 г отмечалась у 5 (12,8%) новорожденных, от 2000,0 до 2600,0 г – у 3 (7,7%), массу тела при рождении 2600,0 – 3000,0 г имели 9 (23,1%) пациентов.

Новорожденные с оценкой по шкале Апгар на первой минуте 4–6 баллов родились в 8 случаях (20,5%). Оценка по шкале Апгар 7-8 баллов регистрировалась у большинства новорожденных (27 - 69,2%). Оценка по шкале Апгар ниже 4 баллов зарегистрирована у 3 детей (7,7%). С оценкой 9-10 баллов по шкале Апгар родился лишь 1 ребенок (2,5%).

Что касается детекции ДНК при Эпштейна-Барр вирусной инфекции, то ее выявление в крови зарегистрировано у 5 пациентов - 12,8% и в моче у 27 новорожденных - 71,4%. В остальных случаях для постановки диагноза использовали обнаружение специфических IgGк EBNA ВЭБ в ликворе у 7 новорожденных - 18%. Ввиду того что антитела класса IgG к герпесвирусным инфекциям у новорожденных являются «материнскими» [4; 10], нами для диагностики этот параметр использовался лишь в случае нарастания к 3 месяцам жизни титра IgG к EBNA ВЭБ, когда начинают вырабатываться собственные антитела. Уровень специфических противовирусных антител класса IgG в крови достоверно (p< 0,01) нарастал в течение первых 3 месяцев от 62 (12-114,8) индекса позитивности (ИП) на первом месяце жизни до 109 (61-137) ИП в 3 месяца, достоверно (p< 0, 001) превышая контрольные значения, составившие 45,5 (14,3-75,8) ИП. Повышенный уровень IgM к капсидному антигену (VCA) не был зарегистрирован у обследуемого контингента детей, что совпадает с заключением других исследователей [9] о том, что период полураспада этих антител весьма невелик, и антитела класса IgM (VCA - IgM), являющиеся маркером активности ЭБВИ, выявлялись редко - в 3,6% случаев у детей в возрасте до 1 года. В литературе последних лет отмечено, что признаками перинатальной герпесвирусной инфекции у новорожденных служат неспецифические проявления TORCH-синдрома [3; 4; 9]. По нашим данным, клиническая симптоматика у новорожденных основной группы также характеризовалась полиморфностью. Заболевание протекало в генерализованной форме.

При оценке клинических данных на первом месяце были выявлены такие признаки, как лихорадка, конъюгационная желтуха, гипербилирубинемия, гепатит, лимфаденит, ринофарингит. В высоком проценте случаев встречалась сосудистая адаптация, увеличение печени, геморрагический синдром, менингоэнцефалит. К особенностям клиники при ЭБВИ следует также отнести частое выявление конъюгационной желтухи геморрагического синдрома и врожденных пороков сердца: дефект межпредсердной (ДМПП) и межжелудочковой перегородок (ДМЖП) (табл. 1). Исходом ЭБВИ у части пациентов (11 человек – 28,2%) явились частые острые респираторно-вирусные инфекции в течение первого года жизни, лимфаденит.

Таблица 1

Характеристика и частота клинических симптомов у детей с ЭБВИ в динамике заболевания

В начале заболевания на первом месяце жизни отмечалось достоверное повышение в сыворотке крови по сравнению с контрольной группой уровней ИЛ-2 и ИФН α (табл. 2). Уровень ИФН-γ, ИЛ-4 и ФНО-α не имел статистически значимых различий по сравнению с пациентами контрольной группы в периоде новорожденности.

Таблица 2

Показатели цитокинов (пг/мл) в сыворотке крови у детей с Эпштейна-Барр вирусной инфекцией

* - в скобках даны значения 1–3 квартиля;

P–статистическая значимость с показателями контрольной группы в возрасте 1 месяца.

Исследование динамики уровней сывороточного ИФН-α, ИФН-γ, ИЛ-2, ИЛ-4, ФНО-α в динамике заболевания в возрасте 3 и 6 месяцев показало достоверное снижение их концентрации (таблицы 2, 3).

Таблица 3

Статистический анализ показателей цитокинов у детей с ЭБВИ в динамике (по Вилкоксону)

Обсуждение

Основными исходом, возникшим от воздействия ВЭБ на организм новорожденного, явилось повышение уровней ИФН–α, ИЛ-2 по сравнению с контрольной группой, при отсутствии изменения концентрации ФНО-α, ИФН–γ ИЛ-4. В динамике отмечалось снижение уровня ИЛ-2, ИЛ-4, ФНО-α, ИФН–α, ИФН–γ в течение первых 6 месяцев жизни.

Механизмы защиты организма ребенка при ЭБВИ характеризовались достоверно более высокой продукцией ИФН-α, ИЛ-2 на первом месяце жизни по сравнению со значениями этих параметров у контрольной группы пациентов, что свидетельствует о включении системы интерферона в процесс противовирусной защиты.

Благодаря интерферонам клетки становятся невосприимчивыми по отношению к вирусу. Интерферонопродукция, а именно продукция ИФН-α, ИФН-γ у детей, инфицированных ВЭБ, имела значительно выраженное снижение уровня данных показателей к 6 месяцам жизни. Такие изменения в иммунном статусе неизбежно приводят к более низкому ответу на внедрение вирусного агента в клетку. Полученные данные свидетельствовали о срыве адаптационно-компенсаторных механизмов на фоне усиленной антигенной нагрузки. Низкий уровень изученных нами цитокинов или их значительное снижение в динамике заболевания может свидетельствовать об истощении резервов иммунной системы. Происходит недостаточная активация специфического противовирусного ответа, что в дальнейшем может быть одним из факторов развития тяжелой формы заболевания, хронической вирусной инфекции или длительной персистенции ВЭБ. Нормализация показателей интерферонового статуса обычно совпадает с процессами выздоровления.

Полученные данные являются также убедительным подтверждением того, что повышенная продукция ИЛ-2 обусловлена индукцией его синтеза патогенными агентами.

Выводы

1. Для ЭБВИ на первом месяце жизни характерны такие клинические особенности, как геморрагический синдром (17,9%), конъюгационная желтуха (43,6%), увеличение печени (48,7%), пневмония (41%), врожденные пороки сердца (ДМПП – 48,7%, ДМЖП – 53,8%). В высоком проценте случаев к 6 месяцам сохранялся лимфаденит.

2. ЭБВИ характеризуется статистически значимым повышением уровня ИФН–α, ИЛ-2 в сыворотке крови при отсутствии изменений уровня ИФН-γ, ИЛ-4 и ФНО-α новорожденных на первом месяце, что свидетельствует о нарушении баланса про- и противовоспалительных цитокинов и характеризует глубину нарушений в иммунном статусе, связанных с выраженным воспалительным процессом.

3. Снижение продукции интерферонов в динамике заболевания к 6 месяцам жизни свидетельствует о врождённом или приобретённом дефиците системы интерферонов и может рассматриваться как показание для проведения интерферонотерапии.