Scientific journal
Modern problems of science and education
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,791

ACUTE CORONARY SYNDROME MODERN STRATEGY REPERFUSION AND MEDICATION

Kozik V.A. 1 Lozhkina N.G. 1 Glebchenko E.A. 1 Khasanova M.K. 1 Kuimov A.D. 1
1 Novosibirsk State Medical University
В статье изложено современное состояние проблемы выбора оптимальной стратегии лечения больных с острым коронарным синдромом, проанализирован научный материал из периодических изданий и монографий, а также из собственного опыта работы авторов в региональном сосудистом центре города Новосибирска. Авторами показана приоритетность инвазивного лечения пациентов с ОКС с учетом риска неблагоприятных исходов, географических особенностей нашей страны и крайне разнообразной плотности населения в регионах. Подчеркнута необходимость рациональной фармакотерапии, начатой в остром периоде заболевания и продолженной после выписки в течение длительного или пожизненного периода: двойной антитромбоцитарной, антикоагулянтной терапии, применения статинов, b-блокаторов и ингибиторов АПФ. Но, несмотря на значительные достижения здравоохранения в области ранней диагностики и лечения острого коронарного синдрома, всё же остаются нерешенными проблемы первичной и вторичной профилактики ОКС.
The article described the current state of the problem of choosing the optimal treatment strategies for patients with acute coronary syndrome, reviewed scientific material from periodicals and monographs, as well as their own experience of the authors in the regional vascular center of the city of Novosibirsk. The authors have shown the priority invasive treatment of patients with ACS taking into account the risk of adverse outcomes, geographical features of our country and very diverse population density in the regions. It stressed the need for rational pharmacotherapy initiated during the acute phase of the disease and continued after discharge for an extended period or for life: dual antiplatelet, anticoagulant therapy, statin therapy, b-blockers and ACE inhibitors. However, despite significant advances in the early diagnosis of health and treatment of acute coronary syndrome, still remain unsolved problems of primary and secondary prevention of acute coronary syndrome.
acute coronary syndrome (ACS)
invasive and non-invasive treatment technology

Поражение коронарных артерий является ведущей причиной заболеваемости и смертности населения как в развитых странах, так и в странах с развивающейся экономикой. В Российской Федерации сердечно-сосудистые заболевания также выходят на первый план среди заболеваемости и смертности населения, хотя прогноз за последнее десятилетие существенно улучшился. Такой прогресс является результатом нескольких основных тенденций, включая улучшение стратификации риска, более широкое использование инвазивной терапии, внедрение новых систем оказания помощи, таких как немедленная реваскуляризация чрескожного коронарного вмешательства (или фибринолиза), использование антиагрегантов и антикоагулянтов, а также более широкое использование таких лекарственных препаратов, как статины [19].

Известно, что есть «золотые часы» инфаркта миокарда, так как необратимые изменения в зоне поражения сердечной мышцы проявляются уже через 30-40 мин, а через 3-6 часов умирает вся область ишемизированного миокарда. Поэтому нельзя недооценивать важность механической и фармакологической реперфузии как при ОКСпST, так и ОКСбпST (в первые 2 часа от начала заболевания), так как она является наиболее эффективным методом ограничения зоны повреждения сердечной мышцы и приводит к снижению летальности и улучшению отдаленного прогноза [33]. Выбор стратегии лечения зависит от времени поступления больного в стационар, ЭКГ-картины и наличия показаний к какому-то определенному методу [27].

Тромболитическая терапия (ТЛТ) является основным методом реперфузионной терапии у больных с подъемом сегмента ST в первые 6 (12) часов во многих странах как в карете скорой помощи, так и в условиях палаты интенсивной терапии [39].

Упрочил свое место в тактике реперфузионной терапии чрескожный метод реваскуляризации коронарных артерий, это случилось благодаря внедрению во врачебную практику стентов, выделяющих лекарственные вещества - drug eluting stents (DES). Они появились в начале XXI века, и прогресс чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) стал особенно очевиден. Высокая эффективность лекарственных стентов (DES) была доказана в проведенных клинических исследованиях: были получены низкий процент рестеноза после их имплантации и низкая потребность повторных реваскуляризаций пораженного сосуда [1]. Также особенно выраженный эффект ЧКВ наблюдается при однососудистых поражениях [38].

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) при остром инфаркте миокарда не получило популярность в Российской Федерации, это связано с большими экономическими затратами и трудностью выполнения оперативного вмешательства.

Пациентам с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST необходима как можно быстрая и ранняя реваскуляризация инфаркт-связной артерии. В самом благоприятном случае от начала приступа до постановки стента должно пройти максимум два часа, особенно это актуально при кардиогенном шоке и повторной окклюзии артерии [4]. ЧКВ можно разделить на несколько типов: первичное ЧКВ (транслюминальная баллонная ангиопластика и/или стентирование инфаркт-связанной коронарной артерии, которое должно быть выполнено в течение первых 12 ч от возникновения приступа и без предшествующего применения ТЛТ), спасительное (вторичное) ЧКВ (вмешательство, проведенное незамедлительно в случае неэффективности ТЛТ), отсроченное ЧКВ (вмешательство, проведенное не позднее 14-го дня от развития инфаркта миокарда) [1]. Было проведено исследование REACT [22], по результатам которого совместное использование тромболитической терапии и ЧТКА не улучшило прогноз пациентов, а даже наоборот, привело к большому количеству осложнений, в отличие от единовременного использования ЧТКА без предшествующей ТЛТ [41].

Согласно Европейским рекомендациям по реваскуляризации миокарда 2014 года, пациенту с ИМпST необходимо сделать первичное ЧКВ как можно быстрее в региональных сосудистых центрах в режиме круглосуточной скорой помощи [28; 34]. Если первичное ЧКВ не может быть проведено в установленные сроки, то нужно рассмотреть вариант системного тромболизиса, который следует начать в догоспитальных условиях [10; 11].

Если говорить о реваскуляризации при ОКСбпST, то учитывая клинические исследования, проведенные в 2016 году, раннее ЧКВ не снижало риск смерти или инфаркта миокарда по сравнению с отсроченным ЧКВ [8]. При ранней инвазивной стратегии рецидив ишемических приступов и продолжительность пребывания больного в стационаре были значительно снижены [8]. Как в России, так и во всем мире ЧКВ проводится большинству пациентов с ОКСбпST. Однако необходимо учитывать все риски (и прежде всего смертность), связанные с данной манипуляцией. Согласно Европейским рекомендациям по ведению больных с ОКСбпST [26], пациентам с очень высоким риском необходимо провести ЧКВ в ближайшие 2 часа от начала приступа, независимо от ЭКГ и маркеров некроза миокарда. Также необходимо переводить пациентов в лечебные учреждения, где есть возможность выполнения ЧТКА, даже если пациенту была начата тромболитическая терапия.

Согласно российским исследованиям [3], у пациентов промежуточного риска можно провести КАГ и реваскуляризацию не в первые два часа, а после клинической стабилизации. Что касается пациентов низкого риска, то в отношении них можно использовать консервативную стратегию лечения.

Оценка риска неблагоприятных событий всегда доставляет трудность и остается актуальной проблемой для всех работников здравоохранения. Для оценки риска развития неблагоприятных событий используются достаточно простые и популярные шкалы GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) и TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction), предложенная Е.М. Antman и соавт. в 2000 г. и верифицированная в исследованиях TIMI IIB и ESSENCE [36]. В них учитывается возраст, ЧСС, САД, степень сердечной недостаточности по классификации Killip, наличие остановки сердца при поступлении больного, биохимические маркеры (уровень креатинина сыворотки и кардиоспецифические ферменты). Если у пациента суммарная оценка составила 140 баллов и более, то риск неблагоприятного исхода высокий, 109-140 - средний риск, а если суммарная оценка менее 108 баллов - низкий риск [32].

 Рутинная инвазивная тактика ведения больных с ОКСбпST может быть подразделена на экстренную (0–24 ч) и раннюю инвазивную (0–72 ч) в зависимости от степени риска [26].

Лечение острого коронарного синдрома предполагает рациональную фармакотерапию [20; 21]. Целью фармакологической терапии является снижение потребности миокарда в кислороде (уменьшение частоты сердечных сокращений, понижение артериального давления, улучшение сократительной способности миокарда). Исходя из Европейских рекомендаций по лечению ОИМбпST в редакции 2015 года, если после незамедлительного лечения у пациента быстро не исчезли симптомы и признаки ишемии миокарда, рекомендуется немедленная коронарография независимо от данных электрокардиографии и уровня сердечного тропонина. Кислород вводится, когда насыщение крови кислородом составляет <90%. У пациентов, у которых симптомы ишемии не проходят посредством нитратов и бета-блокаторов, введение опиатов является разумным, особенно во время ожидания немедленной коронарной ангиографии. Но нужно учитывать, что морфин может замедлить всасывание в кишечнике пероральных ингибиторов тромбоцитов [26].

Нитраты следует назначать для купирования болевого синдрома, под тщательным контролем артериального давления, учитывая их побочные эффекты: гипотензия, головная боль [26].

Бета-блокаторы снижают потребление миокардом кислорода за счет урежения частоты сердечных сокращений, артериальное давление и сократимость миокарда. Доказанная эффективность бета-блокаторов получена на основе 27 ранних исследований, показывающих, что лечение данными препаратами снижает риск внезапной сердечной смерти уже в первую неделю применения [40]. Метаанализы, проведенные позднее на 73 396 больных с ОКС, показали 8-процентный относительный риск госпитальной смертности [14]. Затем в одном из исследований обнаружили, что у пациентов с риском развития кардиогенного шока (возраст более 70 лет, частота сердечных сокращений более 110 уд /мин, САД менее 120 мм рт. ст.) наблюдаемый кардиогенный шок или смертность были значительно увеличены у пациентов, получающих бета-адреноблокаторы в первые 24 часа [23]. Поэтому следует избегать раннего назначения бета-блокаторов у пациентов с имеющимися противопоказаниями.

Аспирин (ацетилсалициловая кислота) показал свою эффективность у больных с нестабильной стенокардией, острым коронарным синдромом; частота инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти значительно снижается [12; 24; 30; 37].

Что касается клопидогреля, то, по данным, 10% пациентов, которых лечили комбинацией аспирина и клопидогреля, будут иметь рекуррентные последствия ишемического события в первый год после ОКС [29]. Поэтому следует отметить препарат тикагрелор, который начинает действовать быстрее, чем клопидогрель, и эффективнее, даже с учетом побочного эффекта тикагрелора (одышка). Нельзя не учитывать исследование азиатских ученых, в котором была доказана экономическая обоснованность данного препарата, а также снижение смертности у больных с ОКС [17; 25]. Двойная антитромбоцитарная терапия доказала большую свою эффективность в сравнении с монотерапией, но она более опасна в отношении пожилых людей, так как вызывает гемморагические осложнения [6; 9].

Антикоагулянты – гепарин и низкомолекулярные гепарины (НМГ) по-прежнему занимают лидирующие позиции и остаются широко используемыми в лечении острого коронарного синдрома [5]. В отдельных случаях используются в лечении блокаторы рецепторов IIб/IIIа тромбоцитов [15; 18], что подтверждается данными рандомизированных исследований (CAPRIE, CURE, ТАМІ-8, SPEED, GUSTO IV).

Прямые пероральные антикоагулянты используются в том числе и после чрескожных коронарных вмешательств у пациентов, требующих долгосрочных пероральных антикоагулянтов. Исследования французских ученых не показали снижения ишемических событий при применении дабигатрана и апиксабана, но наблюдались  геморрагические осложнения. Снижение ишемических событий и тромбоза стента наблюдали при низкой дозе ривароксабана, который назначался   дважды в день. Тем не менее у него также был повышенный риск развития серьезных осложнений виде кровотечения [13]. В настоящий момент только ривароксабан является единственным препаратом, который добился одобрения в Европе [31], а с недавнего времени и в России. Препарат подходит пациентам с высоким риском, при добавлении к антиагрегантной терапии хорошо профилактирует повторные ишемические события. Следует помнить о возможных кровотечениях: в случае их возникновения нужно отменить препарат [16].

У ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II есть хорошая способность воздействовать на ремоделирование желудочков, уменьшать развитие застойной сердечной недостаточности и снижать смертность больных ИМ, а также улучшать гемодинамику [7].

Статины необходимо назначать всем пациентам с перенесенным ОКС. Они поддерживают стабильность атеросклеротической бляшки, а также по результатам рандомизированных клинических исследований, в которых приняли участие свыше 100 000 человек, они демонстрируют достоверное снижение сердечно-сосудистой смертности как в исследованиях по первичной, так и вторичной профилактике [2].

Несмотря на значительные достижения здравоохранения в области ранней диагностики и лечения острого коронарного синдрома, всё же остаются нерешенными проблемы первичной и вторичной профилактики этого заболевания. Такова низкая информированность пациентов о первых симптомах ОКС. Зачастую пациенты ждут несколько часов, пока боль сама пройдёт, прежде чем обращаются в «скорую помощь» или напрямую в стационар. Это приводит к потере «золотых» минут и часов, и, как следствие - осложнения, в том числе и сердечно-сосудистая смерть как в раннем, так и отсроченном периоде ОКС [3].

Таким образом, несмотря на наличие четких клинических протоколов по ведению больных ОКСпST и ОКСбпST, все же остаются трудности ведения таких пациентов в реальной клинической практике. Отчасти это объясняется тем, что клинические рекомендации разрабатываются на основе рандомизированных исследований, где пациенты представляют собой однородную группу, что не характерно для РФ, где имеет место многонациональность, а также большая протяженность территорий.

 В связи с этим для выбора оптимальной стратегии ведения пациентов с острым коронарным синдромом необходимо тщательно оценивать благоприятные и неблагоприятные исходы, принимая во внимание также географические особенности нашей страны и крайне разнообразную плотность населения в регионах.