Лапароскопия – одно из передовых направлений в хирургии, связанных с операциями на органах брюшной полости и малого таза. Особенностью лапароскопии является введение в брюшную полость углекислого газа, который оказывает давление во всех направлениях, из которых наиболее важным признается давление на заднюю стенку брюшной полости, где расположена нижняя полая вена и аорта. По данным, созвучным с материалами мета-анализа, выполненного A.S Gallus, частота тромбоэмболических осложнений после лапароскопических хирургических вмешательств на брюшной полости и органах малого таза составляет 5,3 %, в свою очередь, при лапароскопических операциях у больных с онкопатологией частота ТЭО достигает 20 % [12]. Под тромботическими осложнениями лапароскопических операций понимается, прежде всего, развитие флеботромбозов и тромбофлебитов в нижних конечностях и малом тазу с угрозой последующей тромбоэмболии легочной артерии. Помимо самой операционной агрессии, при лапароскопических операциях в патогенез включаются дополнительные факторы.
К ним относятся:
- Повышенное внутрибрюшное давление из-за пневмоперитонеума.
- Положение больного на столе с приподнятым головным концом.
- Большая длительность операции.
- Возраст пациентов более 60 лет.
- Ожирение.
- Злокачественные новообразования.
- Тромбофлебит нижних конечностей.
- Повышенная свёртываемость крови [10].
Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы и легких проявляются вследствие ограничения экскурсий легких из-за сдавления их диафрагмой при пневмоперитонеуме. Рефлекторное угнетение двигательной функции диафрагмы в послеоперационном периоде из-за перерастяжения ее во время лапароскопического вмешательства. Отрицательное влияние абсорбируемой углекислоты на сократительную функцию миокарда, депрессия центральной нервной системы, в частности, дыхательного центра, особенно при длительно существующем карбоксипневмоперитонеуме, снижение сердечного выброса из-за уменьшения венозного возврата к сердцу вследствие депонирования крови в венах таза и нижних конечностей, дополнительное отрицательное влияние положения тела больного – Тренделенбурга или Фаулера, ишемические нарушения в микроциркуляторном русле органов брюшной полости из-за компрессии при пневмоперитонеуме, а также из-за рефлекторного спазма в ответ на развивающуюся гипотонию и гиперкапнию, смещение средостения и снижение легочных объемов при торакоскопических вмешательствах вследствие пневмоторакса и бокового положения больного – все эти факторы являются причинами сердечно-сосудистых и легочных осложнений.
Несмотря на то, что наш опыт и данные литературы не позволяют говорить о достоверно чаще встречающейся тромбоэмболии после лапароскопических операций, имеющиеся предпосылки к венозному стазу в нижних конечностях заставляют с повышенным вниманием относиться к профилактике тромботических осложнений лапароскопических операций [1]. Взаимосвязь тромботических осложнений и онкологических заболеваний длительное время привлекает к себе внимание: впервые элементы патогенеза этой взаимосвязи были представлены известным парижским врачом Armand Trousseau в 1861 г. в его знаменитой лекции о сочетании phlegmasia alba dolens и опухолевой кахексии. Позднее сам лектор диагностировал у себя рак желудка на основании развития у него мигрирующего тромбоза глубоких вен голени. С тех пор сочетание у пациента мигрирующего тромбоза вен и наличие опухолевой патологии известны в медицине под названием «синдром Труссо». А предшествующее манифестации опухоли появление ортотромбических осложнений – «тромботической маской». Известно, что второй по частоте причиной смерти у пациентов онкологического профиля являются тромбоэмболические осложнения. Механизм развития нарушений системы гемостаза достаточно сложен и включает множество взаимосвязанных факторов на различном уровне гемокоагуляции. Пусковыми факторами могут быть как собственно реакция организма на развитие неоплазии, так и более специфические факторы: выброс в кровяное русло высокоактивного тканевого тромбопластина, активаторов фибринолиза, а также поступление в кровоток специфических прокоагулянтов [9]. Причем, повышение уровня опухользависимого тканевого тромбопластина является маркером опухолевого роста и свойственно практически всем солидным опухолям. Помимо этого, большую значимость также имеют различные фибринолитические субстанции, такие как плазминоген, активаторы плазминогена урокиназного типа и его ингибиторы (РА-1, алкинин -2). В последнее время все большее значение в клинической практике при исследовании активации тромбообразования приобретают другие факторы: Д-димер, фибринопептид-А, факторYII а, фрагменты протромбина 1-2, а также комплекс тромбин-антитромбин [2].
В случае онкологической патологии, основным фактором является состояние гиперкоагуляции, обусловленное развитием самой опухоли, и связанных с ним нарушениями гомеостаза. Вторым по значимости фактором является стаз крови, обусловленный несколькими причинами. В первую очередь, это длительная иммобилизация пациентов, обусловленная либо объемом и характером оперативного вмешательства, либо распространенностью процесса. Причем, в развитии локального стаза немаловажную роль играет непосредственно прорастание опухолью сосудистой стенки. Эпидемиологические исследования, проведенные у онкологических больных, показали, что венозные тромбозы на различном уровне выявляются у 10–15 % пациентов [3]. По данным V.V. Kakkar и соавторов, при использовании высокоэффективного метода диагностики с применением фибриногена, меченного изотопом 125I, частота тромбоза глубоких вен голени у онкологических пациентов выявлялась в 41 % случаев, тогда как в группе пациентов общехирургического профиля она достигает лишь 26 %. Посмертные исследования показали, что частота венозных тромбозов у пациентов с диссеминированным опухолевым процессом достигает 40–50 % [4].
По данным О.Д. Мисинева, более чем у половины пациентов ТЭЛА остается не диагностированной при жизни. Частота развития тромботических осложнений различается в зависимости от вида опухоли. Наиболее часто эти изменения развиваются у пациентов с муцин-продуцирующими аденокарциномами, локализующимися в ЖКТ.
Частота тромбоэмболических осложнений в зависимости от локализации первичной опухоли (данные созвучны с материалами мета-анализа, выполненного A.S Gallus): поджелудочная железа – 28 %, легкие – 27 %, желудок – 13 %, ободочная кишка – 3 %, молочная железа (пременопауза) – 1–2 %, молочная железа (постменопауза) – 3–8 %, предстательная железа – 2 %.
Хочется отметить, что данные медицинской статистики свидетельствуют о неуклонном прогрессировании рака толстого кишечника: в масштабах всего мира раком толстого кишечника ежегодно заболевает пятьсот тысяч новых пациентов (как правило, жителей индустриально развитых стран). Самые низкие (пять человек на 100 000 населения) показатели заболеваемости в Африке, средние (33 из 100 000 человек) – в южных и восточных регионах Европы, высокие (52 на 100 000 жителей) – в Северной Америке и западных регионах Европы [11]. В структуре мужской онкологии рак толстой кишки занимает третью позицию (после рака простаты и рака легких), в структуре женской – вторую (уступая раку груди). Мужчины подвергаются этому недугу в 1,5 раза чаще, чем женщины. Раком толстого кишечника может заболеть человек любого возраста (в том числе и ребенок), но чаще всего он поражает людей старшей возрастной группы: у лиц старше 60 лет он отмечается в 28 % случаев, у пациентов старше 70 лет – в 18 % [7]. Интересно, что у лиц, чей возраст превышает 80 лет, частота заболеваемости раком толстой кишки резко понижается до значений, свойственных молодым пациентам. Характеризуется поздней выявляемостью: у большинства (до 70 %) заболевших его обнаруживают уже на уровне 3–4 стадии. На сегодняшний день установлено, что рак толстой кишки развивается из аденом определенного (ворсинчатого, тубулярного и тубулярно-ворсинчатого строения). Процесс развития злокачественной опухоли толстой кишки развивается от 10 до 15 лет [5].
Таким образом, лапароскопические операции при онкопатологии вдвойне увеличивают риск развития ТЭЛА. Основным залогом проведения успешной терапии является разработка и стандартизация комплексной терапии тромботических осложнений, включающей медикаментозные и неспецифические методы профилактики.
Для определения показаний к применению профилактических мероприятий хирургических больных разделяют на группы риска. Согласно материалам 6-й Согласительной конференции по антитромботическому лечению Американской коллегии хирургов (2001 г.), онкологические больные имеют наивысший риск развития тромбоэмболических осложнений. В отсутствие профилактики после операций тромбоз развивается у 40–50 % онкологических больных, из них у 10–20 % наблюдают проксимальный тромбоз, который в 4–10 % случаев осложнён ТЭЛА, смертельной в 0,2–5 % случаев [13]. Для предотвращения послеоперационного тромбоза глубоких вен (ТГВ) используют различные физические (механические) и фармакологические средства:
- Механические средства ускоряют венозный кровоток, что препятствует застою крови в венах нижних конечностей и тромбообразованию, к ним относят «ножную педаль», эластическую и прерывистую компрессии, эластическая компрессия нижних конечностей специальными эластическими гольфами или чулками, прерывистая пневмокомпрессия ног с помощью специального компрессора и манжет, «ножная педаль» обеспечивает пассивное сокращение икроножных мышц во время и после операции, фармакологические средства поддерживают АЧТВ между инъекциями на уровне, который превышает значение АЧТВ для лаборатории данного лечебного учреждения в 1,5 раза. Для профилактики операционных тромбозов показаны антикоагулянты, антибиотики и препараты, действующие на тромбоцитарное звено гемостаза.
- Антикоагулянты прямого действия назначают до операции и продолжают введение в ближайшем послеоперационном периоде (7–14 сут), однако при осложненном течении может потребоваться более длительная фармакотерапия (в течение не менее 1 мес). Гепарин натрия не назначают в дооперационный и ранний послеоперационный периоды при операциях по поводу рака пищевода, опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны и экстирпации прямой кишки с предоперационным облучением и т. п. Профилактическую терапию гепаринами до операции не используют у больных с предполагаемой массивной кровопотерей при оперативном вмешательстве или обширной хирургической поверхностью и обильной секрецией из травмированных тканей. Применение гепарина натрия в низких дозах снижает риск развития послеоперационного тромбоза глубоких вен примерно на 2/3, а ТЭЛА – в 2 раза (1.Гепарин натрий п/к по 5000 ЕД за 2 ч до операции, затем 2–3 раза в сутки, в послеоперационный период дозу корректируют в зависимости от АЧТВ. 2. Далтепарин натрий п/к по 2500 анти-Ха международных единиц (МЕ) за 12 ч до операции и через 12 ч после нее или 5000 анти-Ха МЕ за 12 ч до, затем 5000 анти-Ха МЕ 1 раз в сутки. 3. Надропарин кальций п/к по 38 анти-Ха МЕ за 12 ч до операции, через 12 ч после нее и затем 57 анти-Ха МЕ 1 раз в сутки. 3. Эноксапарин натрий п/к 4000 анти-Ха МЕ 40 мг за 12 ч до операции, затем 1 раз в сутки, Ацетилсалициловая кислота – не препарат выбора для профилактики тромбоза глубоких вен, однако есть достоверные данные, что применение ЛС в течение 2 нед. после операции снижает частоту развития ТГВ с 34 до 25 % [8]. 4. Декстран – полимер глюкозы, который уменьшает вязкость крови и оказывает антитромбоцитарное действие. 5. Инфузии реополиглюкина по 400 мл ежедневно с пентоксифиллином в течение 5–7 сут после операции или других средств, воздействующих на тромбоцитарное звено гемостаза (клопидогрел, дипиридамол и др.), у больных указанных нозологических групп эффективны в сочетании с механическими средствами. При обострении тромбоза поверхностных варикозных вен до операции показано проведение курса антибактериальной и антикоагулянтной терапии.
Из всего вышеперечисленного можно сделать вывод, что профилактика тромботических осложнений необходима на всех этапах хирургического лечения. На сегодняшний день стандартом проведения медикаментозной коррекции системы гемостаза и профилактики тромботических осложнений является применение низкомолекулярных гепаринов в адекватных дозах, с учетом риска развития тромботических осложнений и индивидуального подбора дозы, способным свести к минимуму частоту развития этих зачастую фатальных осложнений [6].