Распространенность воспалительных заболеваний пародонта в России и в мире неуклонно растет, пораженность населения достигает 80% и более, сопровождается потерей зубов и ухудшением течения многих хронических соматических заболеваний, что определяет проблему профилактики и лечения хронического пародонтита как одну из самых значимых медицинских и социальных проблем [1, 3].
В последние десятилетия сформировалась и получила развитие цитокиновая концепция развития хронического генерализованного пародонтита [2, 4, 5, 6]. Активированные пародонтопатогенными микробами, иммунокомпетентные клетки синтезируют широкий спектр провоспалительных медиаторов, способствующих повреждению тканей пародонта, ремоделированию и резорбции кости, определяя сценарий развития заболевания [4, 5, 6].
В последние годы все большее внимание уделяется совершенствованию терапевтической тактики при воспалительных заболеваниях пародонта [1, 3]. Большое значение имеют современные ультразвуковые и лазерные методы, которые стали неотъемлемой частью комплексного лечения больных с хроническим генерализованным пародонтитом [1].
Цель исследования. Определение эффективности комплексной терапии хронического генерализованного пародонтита с использованием методики VECTOR на основании динамики определения цитокинов в десневой жидкости.
Материал и методы исследования. В работе использованы данные, полученные при обследовании и лечении 135 человек (70 мужчин и 65 женщин) с хроническим пародонтитом (ХП) в возрасте от 22 до 65 лет. У 45 пациентов диагностировался ХП легкой степени (группа I), у 47 – ХП средней степени (группа II) и у 45 – ХП тяжелой степени (группа III).
Критерии включения: хронический генерализованный пародонтит в стадии обострения, отсутствие профессиональной гигиены перед обследованием.
В исследование не были включены пациенты с тяжелыми соматическими заболеваниями в декомпенсированной стадии, сахарным диабетом, острыми и хроническими инфекциями, аутоиммунными, аллергическими и онкологическими заболеваниями, а также пациенты, злоупотребляющие курением или алкоголем. Контрольную группу составили 30 практически здоровых лиц c интактным пародонтом.
Для оценки состояния тканей пародонта использовали клинические индексы – папиллярно-маргинально-альвеолярный (PMA), пародонтальный индекс Рассела (PI) и индекс кровоточивости зубодесневой борозды (SBI).
Стандартное лечение пациентов с обострением хронического генерализованного пародонтита включало профессиональную гигиену полости рта, а также проведение местной противовоспалительной терапии с использованием 0,02%-ного раствора хлоргексидина и геля «Метрогил Дента». Удаление зубных отложений в основной группе осуществляли с применением ультразвуковой системы «Vector».
Содержание IL1β, TNFα, IL6, IL17, IL18, IL4, IL10 в десневой жидкости (ДЖ) определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью коммерческих тест-систем «Вектор-Бест».
Диспансерное наблюдение с мониторингом клинических и иммунологических показателей проводили через 21 день, 3 и 6 месяцев после осуществленного лечения.
Для статистического анализа данных использовали пакет программ «Primer of Biostat 4,0», Attestat 10.5.1.». Количественные значения с распределением, отличным от нормального, представляли в виде медианы и интерквантильного (25 и 75 процентили) размаха (Me (Q1-Q)). Для оценки межгрупповых различий применяли однофакторный дисперсионный анализ, критерии Ньюмена—Кейлса, Данна. Достоверными считали различия при p < 0,05. Корреляционный анализ проводили с вычислением коэффициентов линейной корреляции Спирмэна. Для оценки риска развития хронического пародонтита вычисляли отношение шансов с определением 95% доверительного интервала, строили кривые Каплана—Майера с оценкой достоверности различий с помощью логрангового критерия с поправкой Йетса.
Результаты исследования и их обсуждение. При определении содержания интерлейкинов в десневой жидкости до лечения выявлено увеличение показателей провоспалительных цитокинов – ИЛ1β, TFNά, ИЛ6, ИЛ17, ИЛ18 у больных всех клинических групп, зависящее от тяжести заболевания (табл. 1).
Таблица 1
Содержание цитокинов в десневой жидкости у пациентов с хроническим пародонтитом
|
Показатель |
Контрольная группа (n=30) |
Группа I (n=45) |
Группа II (n=47) |
Группа III (n=43) |
P |
|
IL1β, пг/мл |
18,0 (15,0-20,9) |
27,6 (23,9-31,3)* |
42,9 (37,0-48,7)* |
59,9 (53,7-66,0)* |
pI-II<0,05 pI-III<0,05 pII-III<0,05 |
|
TFNά, пг/мл |
34,3 (29,4–39,1) |
42,9 (38,8–47,1)* |
54,2 (48,9–59,6)* |
64,3 (56,2–72,5)* |
pI-II<0,05 pI-III<0,05 pII-III<0,05 |
|
IL6, пг/мл |
2,49 (1,78–3,19)
|
4,22 (3,25–5,19)* |
5,41 (4,67–6,11)* |
7,57 (6,04–9,15)* |
pI-II<0,05 pI-III<0,05 pII-III<0,05 |
|
IL17, пг/мл |
9,55 (7,36–11,7)
|
14,9 (13,4–16,4)* |
24,3 (20,3–28,3)* |
33,6 (28,7–38,7)* |
pI-II<0,05 pI-III<0,05 pII-III<0,05 |
|
IL18, пг/мл |
1,40 (1,04–1,76)
|
2,11 (1,72–2,45) |
3,95 (3,40–4,50)* |
7,24 (6,38–8,11)* |
pI-II<0,05 pI-III<0,05 pII-III<0,05 |
|
IL4, пг/мл |
11,6 (9,26–13,9) |
5,47 (4,67–6,27)* |
5,73 (4,77–6,69)* |
15,0 (13,5–16,5)* |
pI-III<0,05 pII-III<0,05 |
|
IL10, пг/мл |
10,2 (8,40–11,7) |
5,03 (4,45–5,62)* |
6,58 (5,69–7,47)* |
13,4 (12,1–14,7)* |
pI-II<0,05 pI-III<0,05 pII-III<0,05 |
- — p < 0,05 – по сравнению с контрольной группой, pI-II, pI-III, pII-III – достоверность межгрупповых различий (критерий Ньюмена—Кейлса, критерий Данна), n – число пациентов
При определении IL4 и IL10 в ДЖ у пациентов с пародонтитом легкой и средней степени тяжести отмечалось уменьшение показателей по сравнению с контрольной группой. При этом содержание противовоспалительных интерлейкинов при тяжелой форме заболевания достоверно возрастало, p < 0,05.
По данным корреляционного анализа установлена положительная связь средней силы между IL1β, IL18, IL10 и папиллярно-маргинально-альвеолярным индексом (PMA), пародонтальным индексом Russel (PI) и индексом кровоточивости Mühlemann (SBI), низкая связь между IL6, IL17, IL4 и PMA, PI, SBI. Установлена сильная положительная связь между TNFα и PMA, PI, SBI.
При вычислении отношения шансов не выявлено достоверных различий для IL6, IL17 и IL4 по сравнению с контролем. Установлена высокая предсказательная ценность показателей IL1β, TNFά, IL18, IL10 для верификации воспалительного процесса в пародонте (табл. 2).
Таблица 2
Вероятность воспалительного процесса в пародонте в зависимости от цитокинового статуса десневой жидкости
|
Показатель |
Отношение шансов (95% ДИ) |
|
IL1β > 2,5 пг/мл |
13,8 (p < 0,0001) 25пг/мл |
|
TNFα > 38 пг/мл |
3,69 (p < 0,01) 38 пг/мл |
|
IL18 > 3,1 пг/мл |
15,2 (p < 0,0001) 3,1 пг/мл |
|
IL10 > 9,7 пг/мл |
3,95 (p < 0,0001) 3,95 пг/мл |
Учитывая установленные причинно-значимые взаимосвязи, для мониторинга эффективности терапии на 2-м этапе исследования в ДЖ определяли показатели IL1β, TNFά, IL18, IL10 в сроки – 21 день, 3 и 6 месяцев после окончания терапии.
Показатели IL1β на фоне лечения уменьшались у больных всех клинических групп. При хроническом пародонтите легкой степени содержание IL1β в десневой жидкости не отличалось от контрольных значений в течение 3 месяцев; у пациентов, получавших базисную терапию в сочетании с методикой «Vector», – в течение полугода (табл. 3).
Таблица 3
Показатели IL1β у пациентов с хроническим пародонтитом на фоне различных схем лечения
|
Группа обследованных |
n |
Базисная терапия |
N |
Базисная терапия в комплексе с Vector-методикой |
|
|
Хронический пародонтит легкой степени |
до лечения |
45 |
27,6 (23,0–31,3)* |
45 |
27,6 (23,0–31,3)* |
|
через 21 день |
20 |
20,5 (17,1–23,9)/** |
25 |
21,0 (17,4–24,7)/** |
|
|
через 3 месяца |
20 |
19,1 (15,5–22,5)/** |
25 |
16,4 (14,4–18,4)/** |
|
|
через 6 месяцев |
20 |
28,2 (19,4–36,9)* |
25 |
18,3 (14,7–21,9)/**/♦ |
|
|
Хронический пародонтит средней степени |
до лечения |
47 |
42,9 (37,0–48,7)* |
47 |
42,9 (37,0–48,7)* |
|
через 21 день |
20 |
26,6 (23,4–29,7)*/** |
27 |
22,5 (18,6–26,4)/** |
|
|
через 3 месяца |
20 |
28,5 (26,3–31,7)*/** |
27 |
17,1 (14,1–20,1)/**/♦ |
|
|
через 6 месяцев |
20 |
40,8 (35,5–45,9)*/** |
27 |
18,5 (15,9–20,3)/**/ ♦ |
|
|
Хронический пародонтит тяжелой степени |
до лечения |
43 |
59,9 (53,7–66,0)* |
43 |
59,9 (53,7–66,0)*/** |
|
через 21 день |
20 |
42,7 (35,2–50,1)*/** |
23 |
44,8 (37,7–51,9)*/** |
|
|
через 3 месяца |
20 |
27,3 (23,0–31,5)*/** |
23 |
26,6 (22,3–30,9)/** |
|
|
через 6 месяцев |
20 |
57,4 (51,8–62,9)* |
23 |
30,2 (25,4–34,9)*/**/♦ |
|
|
Здоровые (n=30) 18,0 (15,0–20,9) |
|||||
* – p < 0,05 – по сравнению с контрольной группой, ** – p<0,05 – по сравнению с показателями до лечения, ♦ – по сравнению с группой сравнения (критерий Ньюмена—Кейлса, критерий Данна)
У больных с хроническим пародонтитом средней степени тяжести на фоне базисной терапии содержание IL1β имело тенденцию к снижению, однако не достигало контрольных значений. В группе с использованием Vector-методики нормальные показатели определялись в течение всего периода диспансерного наблюдения.
При хроническом пародонтите тяжелой степени у больных, получавших только базисное лечение, концентрация IL1β отчетливо снижалась только через 3 месяца после лечения. Однако полной нормализации показателей не произошло. У пациентов, пролеченных с использованием методики «Vector», снижение содержания IL1β регистрировалось как через 3, так и через 6 месяцев.
При определении TNFα у пациентов с легкой степенью пародонтита результаты лечения на фоне базисной терапии и комплексного лечения с использованием методики «Vector» оказались практически одинаковыми с нормализацией показателей в течение полугода (табл. 4).
Таблица 4
Показатели TNFα у пациентов с хроническим пародонтитом на фоне различных схем лечения
|
Группа обследованных |
n |
Базисная терапия |
N |
Базисная терапия в комплексе с Vector-методикой |
|
|
Хронический пародонтит легкой степени |
до лечения |
45 |
42,9 (38,8–47,1)* |
45 |
42,9 (38,8–47,1)* |
|
через 21 день |
20 |
32,6 (28,9–36,2)/** |
25 |
28,1 (24,8–21,4)/** |
|
|
через 3 месяца |
20 |
33,3 (32,3–38,3)/** |
25 |
27,9 (24,7–31,1)/** |
|
|
через 6 месяцев |
20 |
35,3 (32,3–38,3)/** |
25 |
34,5 (27,9–41,5)/** |
|
|
Хронический пародонтит средней степени |
до лечения |
47 |
54,2 (48,9–59,6)* |
47 |
54,2 (48,9–59,6)* |
|
через 21 день |
20 |
43,9 (39,7–48,2)*/** |
27 |
40,7 (34,6–46,7)/** |
|
|
через 3 месяца |
20 |
37,8 (34,8–39,8)/** |
27 |
34,2 (30,9–37,4)/** |
|
|
через 6 месяцев |
20 |
42,8 (39,8–45,8)/** |
27 |
39,9 (37,6–42,3)/** |
|
|
Хронический пародонтит тяжелой степени |
до лечения |
43 |
64,3 (56,2–72,5)* |
43 |
64,3 (56,2–72,5)* |
|
через 21 день |
20 |
54,5 (46,9–62,0)*/** |
23 |
53,2 (45,3–61,1)*/** |
|
|
через 3 месяца |
20 |
40,1 (35,9–44,3)*/** |
23 |
37,9 (33,2–42,6)/** |
|
|
через 6 месяцев |
20 |
49,1 (44,9–53,3)*/** |
23 |
45,2 (41,5–49,6)/** |
|
|
Здоровые (n=30) 34,3 (29,4–39,1) |
|||||
* – p < 0,05 – по сравнению с контрольной группой, ** – p < 0,05 – по сравнению с показателями до лечения, (критерий Ньюмена—Кейлса, критерий Данна)
У пациентов с пародонтитом средней степени тяжести, получавших только базисную терапию, показатели нормализовались лишь через 3 месяца после лечения. У пациентов, получавших лечение с использованием методики «Vector», содержание TNFα достигало контрольных значений уже к 21-му дню после лечения и не отличалось от показателей у здоровых людей на протяжении всего периода наблюдения.
При хроническом пародонтите тяжелой степени нормальные уровни TNFα в условиях применения Vector-методики регистрировались через 3 и 6 месяцев после окончания лечения. На фоне базисной терапии нормализации показателей не произошло.
Показатели IL18 при легкой степени тяжести пародонтита у пациентов обеих групп приближались к контрольным значениям. Однако в группе с применением Vector-методики достоверные отличия от здоровых людей определялись через 21 день, 3 и 6 месяцев, тогда как в группе сравнения – только через 21 день и 3 месяца. На протяжении всего периода наблюдения в опытной группе регистрировалась положительная динамика по сравнению с показателями до лечения (табл. 5).
Таблица 5
Показатели IL18 у пациентов с хроническим пародонтитом на фоне различных схем лечения
|
Группа обследованных |
n |
Базисная терапия |
N |
Базисная терапия в комплексе с Vector-методикой |
|
|
Хронический пародонтит легкой степени |
до лечения |
45 |
2,10 (1,72–2,45)* |
45 |
2,1 (1,72–2,45)* |
|
через 21 день |
20 |
1,61 (1,30–1,92) |
25 |
1,26 (1,12–1,40)/** |
|
|
через 3 месяца |
20 |
1,89 (1,58–2,20) |
25 |
1,45 (1,28–1,62)/** |
|
|
через 6 месяцев |
20 |
2,15 (1,81–2,48)* |
25 |
1,75 (1,60–1,90)/**/♦ |
|
|
Хронический пародонтит средней степени |
до лечения |
47 |
3,95 (3,40–4,50)* |
47 |
3,95 (3,40–4,50)* |
|
через 21 день |
20 |
2,16 (1,79–2,52)/** |
27 |
2,16 (1,88–2,44)/** |
|
|
через 3 месяца |
20 |
2,21 (1,93–2,49)/** |
27 |
2,17 (1,91–2,13)/** |
|
|
через 6 месяцев |
20 |
3,40 (2,61–4,19)* |
27 |
2,22 (2,02–2,42)*/**/♦ |
|
|
Хронический пародонтит тяжелой степени |
до лечения |
43 |
7,24 (6,38–8,41)* |
43 |
7,24 (6,38–8,41)* |
|
через 21 день |
20 |
3,76 (3,09–4,42)*/** |
23 |
2,34 (2,00–2,67)*/** |
|
|
через 3 месяца |
20 |
4,24 (3,87–5,80) /** |
23 |
2,23 (1,92–2,53)/** |
|
|
через 6 месяцев |
20 |
5,35 (4,55–6,14)*/** |
23 |
2,44 (2,21–2,68)/**/♦ |
|
|
Здоровые (n=30) 1,4 (1,04–1,76) |
|||||
Снижение содержания IL18 у пациентов с хроническим пародонтитом средней степени тяжести на фоне базисной терапии сохранялось в течение 3 месяцев, у пациентов основной группы – на протяжении полугода.
При хроническом пародонтите тяжелой степени у больных, получавших только базисную терапию, показатели IL18 достигали контрольных значений только через 3 месяца после лечения. У пациентов с базисной терапией в сочетании с методикой Vector уровни IL18 нормализовались через 3 и 6 месяцев диспансерного наблюдения.
При определении противовоспалительного IL10 у пациентов с легкой и средней степенью тяжести пародонтита определялось некоторое увеличение показателей. В группе с хроническим пародонтитом средней степени тяжести, получавшей только базисную терапию, содержание IL10 достигало нормальных значений только через 3 месяца после лечения. В группе с использованием Vector-методики показатели, близкие к контрольным значениям, сохранялись как через 3, так и через 6 месяцев после его окончания (табл. 6).
Таблица 6
Показатели IL10 у пациентов с хроническим пародонтитом на фоне различных схем лечения
|
Группа обследованных |
n |
Базисная терапия |
n |
Базисная терапия в комплексе с Vector-методикой |
|
|
Хронический пародонтит легкой степени |
до лечения |
45 |
5,03 (4,45–5,62)* |
45 |
5,03 (4,45–5,62)* |
|
через 21 день |
20 |
6,68 (5,76–7,59)*/** |
25 |
6,68 (5,57–7,78)*/** |
|
|
через 3 месяца |
20 |
6,44 (5,65–7,23)* |
25 |
6,94 (6,17–7,71)*/** |
|
|
через 6 месяцев |
20 |
7,19 (6,15–8,22)*/** |
25 |
6,70 (6,0–7,41)*/** |
|
|
Хронический пародонтит средней степени |
до лечения |
47 |
6,51 (5,69–7,47)* |
47 |
6,51 (5,69–7,47)* |
|
через 21 день |
20 |
6,54 (5,82–7,24)*/** |
27 |
6,26 (5,55–6,99)* |
|
|
через 3 месяца |
20 |
5,60 (4,95–6,24)/** |
27 |
7,63 (6,80–8,46) |
|
|
через 6 месяцев |
20 |
6,57 (5,70–7,43)* |
27 |
8,18 (7,20–9,17)/** |
|
|
Хронический пародонтит тяжелой степени |
до лечения |
43 |
13,4 (12,1–14,7) |
43 |
13,4 (12,1–14,7) |
|
через 21 день |
20 |
8,70 (7,50–9,90) |
23 |
10,1 (19,1–11,2) |
|
|
через 3 месяца |
20 |
6,58 (5,96–7,20)*/** |
23 |
10,2 (9,0–11,4)/♦ |
|
|
через 6 месяцев |
20 |
6,40 (5,76–7,04)*/** |
23 |
8,71 (7,28–10,2)/♦ |
|
|
Здоровые (n=30) 10,2 (8,4–11,7) |
|||||
* – p < 0,05 – по сравнению с контрольной группой, ** – p < 0,05 – по сравнению с показателями до лечения, ♦ – по сравнению с базисной терапией (критерий Ньюмена—Кейлса, критерий Данна)
При хроническом пародонтите тяжелой степени показатели IL10 оказались более высокими, что, вероятно, связано с преобладанием функции Т-хелперов 1-го типа. При этом в опытной группе нормализация показателей сохранялась более длительно – в течение полугода.
Выводы:
- Хронический пародонтит сопровождается увеличением провоспалительных цитокинов (IL1β, TNFα, IL6, IL17, IL18) в десневой жидкости, зависящим от степени тяжести воспалительно-деструктивных процессов в пародонте. Синтез противовоспалительных цитокинов (IL4, IL10) при пародонтите легкой и средней степени тяжести уменьшается, при пародонтите тяжелой степени – увеличивается, что свидетельствует о Тh1-поляризации иммунного ответа на начальных этапах воспаления и увеличении функции Тh2 при прогрессировании процесса.
- У пациентов с хроническим пародонтитом легкой и средней степени тяжести на фоне терапии с использованием методики «Vector» отмечается снижение IL1β, TNFα и IL18 и увеличение IL10 с нормализацией показателей в течение 6 месяцев после лечения. У пациентов, получавших только базисную терапию, нормальный уровень показателей регистрируется в более короткие сроки – в течение 3 месяцев.
- При хроническом пародонтите тяжелой степени показатели провоспалительных цитокинов на фоне комплексного лечения с использованием методики «Vector» нормализуются через 3 и 6 месяцев после лечения. При использовании только базисной терапии нормализации показателей не происходит.