Нелекарственные методы приобретают все большее значение в восстановительном лечении больных ишемической болезнью сердца (ИБС).
Недостаточно изучены возможности применения укороченных курсов бальнеотерапии, преформированных физических факторов комбинированной физиотерапии у больных сочетанной патологией стабильной стенокардии и гипертонической болезнью с нарушениями сердечного ритма. Настоящая работа является частью многоцентровых исследований по проблеме применения бальнеотерапии, гидрокинезотерапии и физических тренировок, в том числе укороченными курсами, в восстановительном лечении у больных сочетанной патологией ишемической болезни сердца и гипертонической болезнью с нарушениями ритма [1–5]. Эти исследования позволили выявить некоторые особенности влияния различных бальнеофакторов на ИБС и определить дифференцированные подходы к их назначению. Вместе с тем до сих пор остаются мало исследованными вопросы комбинированного применения укороченных курсов общих углекислых ванн и физических тренировок у больных сочетанной патологией стабильной стенокардии и гипертонической болезнью с нарушениями ритма, особенно в условиях пригородного санатория.
Цель исследования. Изучение влияния комбинированного применения укороченных курсов общих углекислых ванн и физических тренировок на велоэргометре на физическую работоспособность и нарушения ритма у больных сочетанной патологией ИБС со стабильной стенокардией 2-го функционального класса (ФК) и гипертонической болезнью 2-й стадии по классификации ВОЗ в условиях пригородного санатория.
Материал и методы исследования
Обследованы 147 больных ИБС со стабильной стенокардией 2-го ФК по Канадской классификации в сочетании с гипертонической болезнью 2-й степени по классификации ВОЗ. Средний возраст больных 50+3 года.
Больные были разделены на 3 равноценные группы, сопоставимые по основным клиническим показателям.
Первая группа — 49 больных ИБС, получавших курс общих искусственных углекислых ванн с концентрацией углекислоты 1,2 г/л и физических тренировок на велоэргометре (2 дня подряд, день отдыха). Курс лечения 14 дней. Вторая группа — 52 больных ИБС, получавших курс общих искусственных углекислых ванн с концентрацией углекислоты 1,2 г/л и физических тренировок на велоэргометре (2 дня подряд, день отдыха). Курс лечения 21 день. Третья — 46 больных ИБС, получавших курс общих искусственных углекислых ванн с концентрацией углекислоты 1,2 г/л и лечебной гимнастики (2 дня подряд, день отдыха). Курс лечения 21 день. Лечение осуществлялось в пригородном санатории «Магистраль» г. Красноярска. Физические факторы назначались со второго дня пребывания больных в санатории. Больные ИБС первой группы получили по 9 ванн и физических тренировок, во второй и третьей группе — по 12 соответственно.
До и после лечения больным ИБС всех трех групп проводили спировелоэргометрическое исследование (аппараты ВЭ-02, Мингограф-34, Спиролит-2).
На высоте физической нагрузки определяли потребление кислорода на 1 кг массы тела, частное отдыха, двойное произведение (пульс х давление). Амбулаторное мониторирование ЭКГ осуществлялось с помощью комплекса «Хьюлет-Паккард». До и после лечения записывали ЭКГ на магнитную ленту в отведениях V2 и V5 в течение 24 ч. Определяли за 24 ч следующие показатели: среднее число желудочковых аритмий 1–3-го класса по Б. Лауну (1971); среднее число наджелудочковых экстрасистол, среднее число эпизодов болевой (БИМ) и «немой» (НИМ) ишемии миокарда, общую длительность БИМ, НИМ (минут), среднюю длительность 1 эпизода БИМ, НИМ (минут). Исследование рандомизированное, контролируемое. Медикаментозное лечение в группах больных ИБС осуществлялось бета-блокаторами, антагонистами кальция, нитратами, амиодароном, моноприлом.
Статистическую обработку результатов исследования анализировали с помощью t-критерия Стьюдента для связанных и не связанных выборок в доверительном интервале более 95%, при нормальном распределении вариационного ряда. Для оценки связи признаков применяли корреляционный анализ. Достоверность коэффициентов корреляции и их различий принимали при р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Как видно из таблицы, в группах больных ИБС до лечения достоверной разницы в величине показателей физической работоспособности не отмечалось. Следовательно, уровень физической работоспособности и коронарного резерва сердца у больных ИБС 1–3-й групп существенно не различался. После курса лечения показатели физической работоспособности больных ИБС всех трех групп возросли: достоверно увеличились мощность пороговой нагрузки, частное отдыха, потребление кислорода на 1 кг массы тела, двойное произведение, причем у больных 1-й и 2-й группы показатели физической работоспособности после лечения достоверно не различались и были большими, чем в 3-й группе.
Показатели физической работоспособности у больных сочетанной патологией ИБС со стабильной стенокардией 2-го ФК и гипертонической болезнью на пороговой нагрузке до и после лечения углекислыми ваннами и физическими тренировками
|
Показатели физической работоспособности |
Группы больных |
Средние величины показателей (М+m) и достоверность различий |
||||
|
до лечения |
после |
р |
р |
|||
|
до лечения |
после |
|||||
|
Мощность пороговой нагрузки (Вт) |
1 |
104,2+1,2 |
128,8+0,8 |
<0,001 |
р, 2 >0,05 |
>0,05 |
|
2 |
103,8+1,0 |
129,2+0,4 |
<0,001 |
р1 3 >0,05 |
<0,001 |
|
|
3 |
102,7+1,3 |
117,3+0,4 |
<0,001 |
р2 3 >0,05 |
<0,001 |
|
|
Частное отдыха (ед.) |
1 |
2,1+0,1 |
2,6+0,1 |
<0,001 |
р1 2 >0,05 |
>0,05 |
|
2 |
2,2+0,1 |
2,6+0,1 |
<0,001 |
р1 3 >0,05 |
<0,001 |
|
|
3 |
2,2+0,1 |
2,4+0,1 |
<0,001 |
р2 3 >0,05 |
<0,001 |
|
|
Потребление кислорода на 1 кг массы тела (мл/мин/кг) |
1 |
205,7+2,2 |
262,2+1,1 |
<0,001 |
р1 2 >0,05 |
>0,05 |
|
2 |
205,7+1,3 |
263,2+1,1 |
<0,001 |
р1 3 >0,05 |
<0,001 |
|
|
3 |
204,3+1,2 |
234,2+1,4 |
<0,001 |
р2 3 >0,05 |
<0,001 |
|
|
Двойное произведение (ед.) |
1 |
19,1+0,1 |
23,2+0,2 |
<0,001 |
р| 2 >0,05 |
>0,05 |
|
2 |
19,1+0,1 |
23,4+0,1 |
<0,001 |
р1 3 >0,05 |
<0,001 |
|
|
3 |
19,1+0,2 |
21,2+0,1 |
<0,001 |
р2 3 >0,05 |
<0,001 |
|
По данным амбулаторного мониторирования ЭКГ до лечения у больных ИБС 1–3-й группы достоверных различий показателей, характеризующих БИМ и НИМ, не отмечалось.
После курса лечения у больных ИБС 1-й группы достоверно уменьшились: среднее количество эпизодов БИМ — на 82,1%, средняя длительность 1 эпизода БИМ — на 51,2%, общая длительность БИМ — на 56,7%, среднее количество эпизодов НИМ — на 72,3%, средняя длительность 1 эпизода НИМ — на 50,0%, общая длительность НИМ — на 73,2%.
Во 2-й группе больных ИБС после курса лечения достоверно уменьшилось среднее число эпизодов БИМ на 82,3%, средняя длительность 1 эпизода БИМ — на 50,6%, общая длительность БИМ — на 56,3%, среднее количество эпизодов НИМ — на 72,3%, средняя длительность 1 эпизода НИМ — на 53,5%, общая длительность НИМ — на 73,6%.
В 3-й группе больных ИБС после курса лечения достоверно уменьшилось среднее число эпизодов БИМ на 72,0%, средняя длительность 1 эпизода БИМ — на 23,8%, общая длительность БИМ — на 37,7%, среднее количество эпизодов НИМ — на 51,8%, средняя длительность 1 эпизода НИМ — на 19,5%, общая длительность НИМ — на 63,3%.
В 1-й и 2-й группах больных ИБС показатели БИМ и НИМ после курса лечения достоверно не различались и были достоверно большими, чем в 3-й группе. Следовательно, комбинированное применение укороченных курсов (14 дней) и обычных курсов (21 день) общих углекислых ванн и физических тренировок на велоэргометре оказывает достоверно одинаковое влияние на БИМ и НИМ (50,0–82,1% и 50,6–82,3% соответственно) у больных сочетанной патологией ИБС со стабильной стенокардией 2-го ФК и гипертонической болезнью 2-й стадии с нарушениями ритма.
До лечения в 1–3-й группах больных ИБС среднее число желудочковых и наджелудочковых аритмий достоверно не различалось. После курса лечения достоверно уменьшилось в 1-й группе больных ИБС среднее число желудочковых аритмий 1–3-го класса по Б. Лауну на 82,1%, наджелудочковых экстрасистол — на 91,0%. Во 2-й группе больных ИБС после курса лечения достоверно уменьшилось среднее число желудочковых аритмий 1–3-го класса по Б. Лауну на 81,3%, наджелудочковых экстрасистол — на 91,8%. В 3-й группе больных ИБС после курса лечения достоверно уменьшилось среднее число желудочковых аритмий 1–3-го класса по Б. Лауну на 63,5%, наджелудочковых экстрасистол — на 80,7%. Среднее число желудочковых аритмий 1–3-го класса по Б. Лауну, наджелудочковых экстрасистол после курса лечения в 1-й и 2-й группах больных ИБС достоверно не различалось и было больше, чем в 3-й группе. Следовательно, комбинированное применение укороченных курсов (14 дней) и обычных курсов (21 день) общих углекислых ванн и физических тренировок на велоэргометре оказывает достоверно одинаковое тренирующее и антиаритмическое воздействие у больных сочетанной патологией ИБС со стабильной стенокардией 2-го ФК и гипертонической болезнью 2-й стадии с нарушениями ритма.
Установлено, что у больных ИБС 1-й и 2-й группы антиаритмическое влияние коррелировало с уменьшением ишемии миокарда. Так, коэффициент корреляции (r) между средним количеством желудочковых аритмий 1–3-го класса по Б. Лауну за 24 ч составил в 1-й группе +0,62, во 2-й группе +0,64, между средним количеством эпизодов НИМ и средним количеством желудочковых аритмий 1–3-го класса по Б. Лауну +0,63 и +0,66 соответственно. Можно полагать, что антиаритмическое влияние комбинированного применения укороченных курсов (14 дней) общих углекислых ванн и физических тренировок на велоэргометре у больных сочетанной патологией ИБС со стабильной стенокардией 2-го ФК и гипертонической болезнью 2-й стадии с нарушениями ритма во многом обусловлено уменьшением ишемии миокарда.
Оценивая результаты лечения больных сочетанной патологией ИБС со стабильной стенокардией 2-го ФК и гипертонической болезнью 2-й стадии с желудочковыми аритмиями 1–3-го класса по Б. Лауну, наджелудочковой экстрасистолией, следует сказать, что комбинированное применение укороченных курсов (14 дней) общих углекислых ванн и физических тренировок на велоэргометре существенно улучшает клиническое течение заболевания. При этом отмечаются исчезновение или урежение периодов стенокардии, уменьшение ощущений перебоев в работе сердца в покое и при физических нагрузках, снижение систолического и диастолического АД. Переносимость лечения была хорошей, приступы стенокардии во время процедур и после них не отмечались. У 94,6% больных ИБС 1-й группы, у 94,7% — 2-й группы после курса лечения отмечалось повышение физической работоспособности и коронарного резерва сердца. У 5,4% больных ИБС 1-й группы, у 5,3% — 2-й группы показатели физической работоспособности снизились, т.е. происходило снижение уровня их физической работоспособности и коронарного резерва сердца. Установлено, что у больных ИБС 1-й и 2-й группы со снижением уровня физической работоспособности при пробе с физической нагрузкой обнаружена ишемия миокарда, которая не наблюдалась до лечения. При амбулаторном мониторировании ЭКГ после лечения у этих больных общая длительность болевой и «немой» ишемии миокарда увеличилась, что указывает на ухудшение коронарного кровообращения. При мониторировании ЭКГ после лечения у этих больных регистрировались желудочковые аритмии 4а класса по Б. Лауну. Надо отметить, что у этих больных до лечения желудочковые аритмии 4а класса по Б. Лауну выявлялись, но после курса антиаритмической терапии (амиодарон) они исчезли, и больные включались в лечение.
Следовательно, комбинированное применение укороченных курсов (14 дней) общих углекислых ванн и физических тренировок на велоэргометре противопоказано больным сочетанной патологией ИБС со стабильной стенокардией 2-го ФК и гипертонической болезнью 2-й стадии с желудочковыми аритмиями 4а класса по Б. Лауну.
Заключение
Таким образом, комбинированное применение укороченных курсов (14 дней) общих углекислых ванн и физических тренировок на велоэргометре у больных сочетанной патологией ИБС со стабильной стенокардией 2-го ФК и гипертонической болезнью 2-й стадии оказывает достоверно одинаковое антиаритмическое воздействие в сравнении с обычными курсами лечения (21 день). Антиаритмическое влияние укороченных курсов общих углекислых ванн и физических тренировок на велоэргометре коррелирует у больных ИБС с уменьшением проявлений болевой и «немой» ишемии миокарда. Комбинированное применение укороченных курсов общих углекислых ванн и физических тренировок на велоэргометре дает существенный тренирующий эффект у больных сочетанной патологией ИБС со стабильной стенокардией 2-го ФК и гипертонической болезнью 2-й стадии с желудочковыми аритмиями 1–3-го класса по Б. Лауну, наджелудочковой экстрасистолией, который проявляется повышением уровня физической работоспособности и коронарного резерва сердца. Ограничением для назначения укороченных курсов общих углекислых ванн и физических тренировок на велоэргометре у больных сочетанной патологией ИБС со стабильной стенокардией 2-го ФК и гипертонической болезнью 2-й стадии является выявление при мониторировании ЭКГ по Холтеру желудочковой аритмии 4а класса по Б. Лауну, так как при этом происходит ухудшение коронарного кровообращения.