Scientific journal
Modern problems of science and education
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,936
SAGITTAL ALIGNMENT OF THE SPINE IN PATIENTS WITH HIP DYSPLASIA CROWE IV STAGE BASED ON THE SAGITTAL RADIOGRAPHS ANALYSIS
Клиническая картина пациентов с врожденным вывихом бедра описана многими авторами, при этом во всех случаях она схожая. Как правило, описывают симптом Тределенбурга с характерной «утиной» походкой при двустороннем поражении и гиперлордозом. Основная часть детей при выявлении дисплазии тазобедренного сустава (далее – ДТБС) получают лечение еще в детстве, консервативное или оперативное, в зависимости от тяжести заболевания и сроков выявления заболевания [3]. Это связано с развитостью детской ортопедической помощи. Распространенность ДТБС Crowe IV в популяции среди взрослого населения в литературе не встречается, т.к. сложно оценить точное количество людей, которым лечение не было оказано или же оно оказалось безрезультатным – это можно связать с тем, что со временем люди теряют приверженность к систематическим наблюдениям [4].
Изменения в сагиттальных позвоночно-тазовых взаимоотношениях изменяют нагрузку на позвоночно-двигательный сегмент, за счет увеличения нагрузки на передние или задние его отделы [2].
Впервые позвоночно-тазовые взаимоотношения описал G. Duval-Beaupere, исследуя физиологию и патофизиологию позвоночника на основании бароцентриметрических исследований [5]. Он доказал, что в вертикальном положении тела центр тяжести располагается таким образом, что ось гравитации, то есть проекция общего центра тяжести, постоянно располагается несколько кзади (35 мм) от бикоксофеморальной оси [6].
Позвоночно-тазовый баланс в вертикальном положении регулируется проприоцепцией и обеспечивает минимальную потерю энергии для поддержания вертикальной позы. В основном позвоночно-тазовый баланс изучается в сагиттальной плоскости, так как во фронтальной плоскости оцениваются сколиотические деформации. Сагиттальные позвоночно-тазовые взаимоотношения в группе условно здоровых пациентов подробно изучены [7]. При этом на сагиттальной рентгенограмме позвоночника некоторые углы являются константой, а другие образуются в зависимости от них. При этом у условно здоровых людей также определяются и другие пропорции между этими углами. Одним из таких константных углов является PI, с которым человек рождается, и который мало изменяется с течением жизни.
В связи с тем, что тазобедренные суставы являются основой формирования позвоночно-тазовых взаимоотношений путем создания кинематической цепи, то сагиттальные позвоночно-тазовые взаимоотношения зависят от положения головок бедер [5; 7]. Врожденный вывих приводит к разрыву единой костно-суставной цепи, и у пациентов формируются приспособительные реакции, способствующие их вертикализации [1].
Цель исследования
Изучить некоторые особенности позвоночно-тазовых взаимоотношений у больных с одно- и двухсторонней дисплазией тазобедренного сустава Crowe IV.
Материалы и методы
Было обследовано 14 пациентов, поступивших в НИИТО в период с 2015 по 2016 год, у которых была диагностирована ДТБС IV ст. по Crowe. Все пациенты были женского пола, средний возраст которых составил 45±15,1 года (от 23 до 65). Эти пациенты были распределены в две группы наблюдения по признаку локализации поражения: в первую группу вошли 7 пациентов с односторонним поражением (средний возраст 42,43±15,01 года) (рис. 1), во вторую группу вошли 7 пациентов с двухсторонним поражением (средний возраст 47,86±14,59 года) (рис. 2).
Рис. 1. Левосторонняя ДТБС Crowe IV, сагиттальный снимок позвоночника и обзорный снимок таза, нанесена разметка при помощи программы «Surgimap» version 2.2.1. Красными кругами отмечены головки бедренных костей, зеленой дугой отмечен поясничный лордоз, голубой дугой отмечен поясничный кифоз, желтым цветом – вертикальная линия SVA
Рис. 2. Двусторонняя ДТБС Crowe IV, сагиттальный снимок позвоночника и обзорный снимок таза, нанесена разметка при помощи программы «Surgimap» version 2.2.1. Красными кругами отмечены головки бедренных костей, зеленой дугой отмечен поясничный лордоз, голубой дугой отмечен поясничный кифоз, желтым цветом – вертикальная линия SVA
Всем пациентам были выполнены сагиттальные рентгенограммы позвоночника C1-S1 в степ-режиме с захватом бедренных костей. Позвоночно-тазовые взаимоотношения были оценены на основе полученных рентгенограмм при помощи программы «Surgimap» version 2.2.1.
На рентгенограмме оценивали следующие показатели:
- величину глобального поясничного лордоза (GLL) по Cobb от верхней поверхности тела L1 до верхней поверхности S1;
- наклон таза (PI) – угол между перпендикуляром, восстановленным к середине краниальной замыкательной пластинки S1 позвонка, и линией, проведенной из этой точки к центру головок бедер;
- наклон крестца (SS) – угол между горизонталью и верхней поверхностью крестца;
- отклонение таза (PT) – угол между вертикалью и линией, соединяющей середину верхней поверхности крестца с центром головок бедер;
- сагиттальную вертикальную ось (SVA) – расстояние между отвесной линией, проведенной через середину тела C7 позвонка и параллельной ей линией, проведенной через задний верхний угол краниальной замыкательной пластинки S1 позвонка (смешение отвеса вперед отмечается знаком «+» назад «–»);
- равенство взаимоотношений PI=PT+SS GLL=1/2PI+40° SS=1/2PI+15 GLL=SS+25° в обеих группах.
Схема измерения параметров сагиттальных позвоночно-тазовых взаимоотношений представлена на рис. 3.
При выполнении статистического анализа все описательные статистики были представлены в виде средней (М) и стандартного отклонения (SD).
Рис. 3. Схема измерения параметров сагиттальных позвоночно-тазовых взаимоотношений:
PI (наклон таза) – угол между линией, соединяющей середину верхней поверхности крестца (О) с центром головок бедер (F), и перпендикуляром к верхней поверхности крестца, восстановленным в точке О; SS (наклон крестца) – угол между горизонталью (OD) и верхней поверхностью крестца (ОВ); PT (отклонение таза) – угол между вертикалью (FD) и линией, соединяющей середину верхней поверхности крестца (О) с центром головок бедер (при несовпадении контуров правой и левой головок бедер точка F располагается на середине бикоксофеморальной линии, соединяющей центры головок обеих бедер); GLL (поясничный лордоз) – угол между верхней поверхностью тела L1 и верхней поверхностью тела S1 (по Cobb)
Результаты
Результаты обследования первой группы (с односторонним поражением) представлены в таблице 1, при этом отмечается, что величина SVA в среднем отклоняется на 1,09±3,58 см от мыса крестца (от 0 см до 5,5 см), а в двух случаях линия отвеса падала за мыс крестца; среднее значение GLL составило 68,86±6,2° (от 59 до 75°).
Величины позвоночно-тазовых взаимоотношений изучаемой популяции пациентов (n=14) (M±SD)
|
Группы / показатели |
SS |
PI |
PT |
SVA |
GLL |
|
Первая |
53,57±11,31 |
51,57±19,90 |
19,86±12,75 |
1,09±3,58 |
68,86±6,20 |
|
Вторая |
56,14±7,10 |
16,14±14,16 |
54,29±27,34 |
0,07±3,34 |
74,43±9,93 |
Результаты обследования второй группы (с двухсторонним поражением) представлены в таблице. Помимо этого, величина SVA в среднем отклонялась на 0,07±3,34 см от мыса крестца (от 1,9 до 4 см), а в четырех случаях линия отвеса падала за мыс крестца; среднее значение GLL составило 74,43±9,93° (от 71 до 87°).
Взаимоотношения PI=PT+SS GLL=1/2PI+40° SS=1/2PI+15° во всех случаях были нарушены. Формула GLL=SS+25° во всех случаях показала равенство.
Обсуждение
В научных статьях описана взаимосвязь между величиной поясничного лордоза и дегенеративными изменениями в переднем или заднем опорном комплексе позвоночно-двигательного сегмента у пациентов, обращавшихся по поводу боли в спине [2]. Известно, что лордоз пациентов тем больше, чем больше угол PI. А вертикальная осанка характеризуется углами SS, PI и GLL. Таким образом, изменение одного из углов приводит к изменениям и визуального статуса человека. Habitus пациентов с ДТБС Crowe IV описан многими авторами, и он резко отличается от здоровых пациентов. Врожденный вывих приводит к компенсаторным изменениям как в выше-, так и в нижележащих сегментах человеческого тела.
У всех пациентов были выявлены нарушения сагиттальных позвоночно-тазовых взаимоотношений. Избыточный наклон крестца, который развился вследствие смещения центров вращения головок бедренной кости, приводит к гиперлордозу, который является приспособительным механизмом к смещению бикоксофеморальной линии назад, а центра тяжести вперед. Эти изменения были более выраженными при двустороннем поражении [8; 9]. Однако угол PI у пациентов с односторонним поражением значительно больше, чем у пациентов с двусторонним, что также доказывает отсутствие взаимосвязи PI и GLL у данной категории пациентов.
Эти нарушения приводят к перегрузке заднего опорного комплекса позвоночно-двигательного сегмента и впоследствии приводят к спондилоартрозу и, как следствие, к остеохондрозу позвоночника, хотя не все авторы согласны, что спондилоартроз может являться первопричиной дегенеративных изменений в позвоночнике [2; 8].
Описана четкая корреляция между возрастом пациентов с гиперлордотической осанкой и развитием дегенеративных изменений в области дугоотросчатых суставов, а также чем больше лордоз, тем более выражены эти изменения [2].
Укорочение ноги, свойственное пациентам с односторонним врожденным вывихом, приводит к компенсаторной сколиотической деформации в поясничном отделе позвоночника. Это также влияет на неравномерное распределение нагрузки по позвоночно-двигательному сегменту, и не исключено, что именно эта группа более склонна к дегенеративным изменениям в позвоночнике.
Нельзя исключить изменение PI в течение суток, так как отсутствие костной опоры для головки бедра создает вероятность, что мягкие ткани, на которых подвешена вся масса туловища, головы и верхних конечностей, могут растягиваться. Хотя в некоторых случаях головка бедра упирается в крыло подвздошной кости и формирует неоартроз. Но, как правило, об абсолютной стабильности в неоартрозе говорить не принято, где бы он ни сформировался. Отсутствие постоянного расположения головок бедер может приводить к динамическим показателям и всех остальных углов. Данные изменения обеспечиваются проприорецепторами, и смещение центра тяжести требует перенастройки проприоцептивной нервной системы для поддержания вертикальной позы.
При этом глобальный баланс пациентов не был нарушен, о чем говорили незначительные величины SVA. На основании нарушения равенств, которые совпадают у условно здоровой популяции, в обеих группах угол PI не может считаться константой, как это принято считать при стандартных расчетах [5; 7]. На основании этого можно предположить наличие двух автономных биомеханических цепей – нижние конечности и таз-позвоночник. Таким образом, пациентам приходится тратить значительно больше энергии на поддержание вертикального положения и, как следствие, на ходьбу.
Заключение
ДТБС 4 ст. по Crowe приводит к изменению позвоночно-тазовых взаимоотношений по гиперлордотическому типу. У пациентов с двусторонним поражением все измеряемые величины отклонялись от нормы больше, чем при одностороннем; наибольшее отклонение имели показатели PI и PT. У всей выборки угол PI не может считаться основой сагиттального баланса.
Компенсаторные изменения позвоночника, развившиеся вследствие ДТБС 4 ст. по Crowe, с возрастом могут привести к дегенеративному поражению позвоночника.
Отсутствие надежной опоры для головок бедренных костей может приводить к постоянно меняющимся показателям сагиттальных позвоночно-тазовых взаимоотношений, даже при наличии подвздошно-бедренного неоартроза.
Проприоцепривная нервная система способна эффективно компенсировать наличие врожденного вывиха бедра, о чем говорит незначительное смещение линии SVA от мыса крестца.
Отсутствие равенств между углами позвоночно-тазовых взаимоотношений, свойственных условно здоровым людям, косвенно говорит о наличии двух автономных биомеханических цепей – нижние конечности и таз-позвоночник.
Данные группы пациентов имеют отличный от условно здоровых пациентов механизм формирования сагиттального позвоночно-тазового баланса, необходимого для поддержания вертикальной позы человеком.
Библиографическая ссылка
Шнайдер Л.С., Павлов В.В., Крутько А.В., Голенков О.И. САГИТТАЛЬНЫЕ ПОЗВОНОЧНО-ТАЗОВЫЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ДИСПЛАЗИЕЙ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА СROWE IV СТ. ПО ДАННЫМ САГИТТАЛЬНЫХ РЕНТГЕНОГРАММ // Современные проблемы науки и образования. 2016. № 6. ;URL: https://science-education.ru/en/article/view?id=25508 (дата обращения: 10.07.2026).