Лечение закрытых и проникающих повреждений печени до настоящего времени остается одним из проблемных вопросов абдоминальной хирургии. Ключевыми моментами в оперативной технике являются – быстрая мобилизация печени и пережатие гепатодуоденальной связки (ГДС), содержащей воротную вену, которая обеспечивает 2/3 притока крови к печени и печеночную артерию – 1/3 притока крови к печени [3,4]. Временное пережатие сосудов, приносящих кровь к печени, является необходимым для проведения бескровных операций на этом органе и потому представляет наибольший практический интерес. При пересадке печени одним из травматичных периодов для организма реципиента является беспеченочный, который сопровождается пережатием гепато-дуоденальной связки и ее сосудов для изъятия органа [1]. При всех этих ситуациях развивается острая внепеченочная портальная гипертензия (ОВПГ) за счет пережатия воротной вены, которая вызывает длительный застой крови и лимфы, повышение давления в портальной системе, сопровождающихся различными структурными нарушениями в органах портального бассейна [2,5,6]. Тонкая кишка является важным органом-мишенью при острой портальной гипертензии как с позиции ее размера, что обеспечивает сильнейшую эндотоксемию, так и сложности кровоснабжения, связанного с отсутствием анастомозов для сбрасывания в кровеносное русло крови [8,9,10].
Цель исследования: изучить динамику морфофункциональных нарушений в стенке тонкой кишки при острой внепеченочной портальной гипертензии, созданной путем пережатия гепато-дуоденальной связки.
Материал и методы
Исследование проводится на 65 кроликах, возраст – 12–18 месяцев, массой 4–5 кг, из вивария НИИ им Б. Атчабарова со стандартным рационом питания и ухода с учетом «Правил проведения доклинических исследований, медико-биологических экспериментов и клинических испытаний в РК» (от 25 июля 2007 года N 442).
Все лабораторные животные прооперированы с обязательным соблюдением Хельсинской декларации защиты позвоночных животных, используемых для экспериментов и других научных целей (от 1975 года и ее пересмотренного варианта 2008 г.).
В ходе эксперимента на лабораторных животных создавалась острая внепеченочная портальная гипертензия (ОВПГ) путем пережатия (гепато-дуоденальной связки) ГДС.
Операция проводились под кетаминовым наркозом (0,1 мг/кг массы тела в/м). После выполнения срединой лапаротомии, вся триада ГДС (воротная вена, печеночная артерия и общий желчный проток) пережималась на 5,15,25 минут с помощью мягкого кишечного зажима, для выявления динамики морфофункциональных нарушений в стенке тонкой кишки. Забор биологического материала проводился прижизненно, через 6, 12 часов; 1, 3, 7 суток после проведенной операции. Материалом служила тонкая кишка кроликов, взятая из подвздошной ее части. Гистологические срезы тонкой кишки окрашивали гематоксилин- эозином, сосуды гемомикроциркуляторного русла (ГМЦР) импрегнировали 0,5 % раствором азотнокислого серебра.
В процессе эксперимента животные были поделены на 4 серии:
1 серия – контрольная группа (пережатие гепато-дуоденальной связки не произведено).
2 серия – время пережатия ГДС составляло 5 минут.
3 серия – время пережатия ГДС составляло 15 минут.
4 серия – время пережатия ГДС составляло 25 минут.
2,3,4 серия лабораторных животных была поделена на 5 серий, в зависимости от времени взятия биологического материала (6, 12 часов; 1, 3, 7 суток).
Результаты исследований
Макроскопически во время эксперимента на фоне пережатия ГДС, на серозной оболочке тонкой кишки и ее брыжейке выявлялись петехиальные кровоизлияния, цвет синюшный, ткани отечны, брыжеечные сосуды резко увеличены в диаметре.
Исследования показали, что через 6 часов после пережатия ГДС на 5 минут наблюдается во всех слоях увеличение калибра микрососудов, характерная извилистость и полнокровие (рис. 1). Отмечаются признаки нарушения проницаемости и кровоизлияния по ходу микроциркуляторного русла тонкой кишки.
Значительное венозное полнокровие приводит к сохранению чрезмерной извитости капилляров, посткапилляров и венул в изучаемых слоях тонкой кишки на этом сроке исследования.
Рис. 1. ГМЦР серозной оболочки тонкой кишки через 6 часов после пережатия ГДС на 5 минут. Неравномерное расширение артериол, прекапилляров и капилляров. Ув.×100. Наливка 0,5 % раствором азотнокислого серебра
Через 12 часов после 5-ти минутного пережатия ГДС продолжается преобладание застойных процессов в микрососудистом русле тонкой кишки (рис.2). Все звенья ГМЦР тонкой кишки были достоверно расширенными по отношению к контролю. Наблюдается извитость и расширение артериол и прекапилляров на фоне резкого обеднения капиллярного рисунка, характерно развитие отека подслизистой основы с появлением лимфоидной инфильтрации слизистой оболочки.
Рис. 2. ГМЦР серозной оболочки тонкой кишки через 1 сутки после пережатия ГДС на 5 минут. Резкая гиперхромность и расширение капилляров, посткапилляров и венул. Ув.×100. Наливка 0,5 % раствором азотнокислого серебра
Через 1 сутки после пережатия сосудов ГДС на 5 минут наблюдается отек подслизистой основы с расширением лимфатических капилляров и сосудов, отек паренхимы лимфатического фолликула. Невыраженная инфильтрация слизистого слоя лимфоидными клетками. Через 1 сутки после пережатия ГДС на 5 минут выявляется отек стромы пейеровой бляшки тонкой кишки и расширение лимфатических сосудов.
Во всех слоях стенки тонкой кишки сутки после 5-минутного блока изменения сосудов ГДС через 1 сутки сохранялись. Наблюдались гиперхромность и расширение капилляров, посткапилляров и венул. Застойные явления распространялись на все сосуды венозной части кровеносного русла. Имелись признаки нарушения проницаемости микрососудов, обусловливающие периваскулярный отек и диапедезные кровоизлияния.
Исследования показывают, что через 3 суток после 5-ти минутной острой портализации кровотока пережатием ГДС диаметр микрососудов тонкой кишки имели тенденцию к уменьшению по сравнению с предыдущим сроком наблюдения. Но диаметры микрососудов тонкой кишки оставались еще несколько расширенными.
Через 3 суток после 5-минутной блокады сосудов в ГДС диаметры всех звеньев ГМЦР тонкой кишки уменьшались, хотя все еще наблюдалось умеренное увеличение артериол, прекапилляров и капилляров серозной оболочки. При 5-ти минутном пережатии ГДС тенденция к восстановлению нарушений наблюдается на 3-и сутки. К 7-м суткам после 5-ти минутного пережатия ГДС нарушения МЦР значительно снижаются, и картина приближается к контролю.
После 15-ти минутного пережатия ГДС изменения всех звеньев МЦР тонкой кишки более выражены, чем при 5-минутном пережатии. Сравнительно с 5-ти минутной экспозицией пережатия ГДС, диаметры микрососудов на 3-и сутки остаются значительно расширенными (рис. 3). Тенденция к улучшению наблюдается только на 7-е сутки. Исследования показали, что через 7 суток после 15-ти минутной блокады ГДС диаметр всех звеньев МЦР тонкой кишки уменьшается, по сравнению с предыдущими сроками. При 15- минутной острой внепеченочной портальной гипертензии гемомикроциркуляторное русло тонкой кишки на 7-е сутки имеет тенденцию к восстановлению.
Рис. 3. ГМЦР мышечной оболочки стенки тонкой кишки через 3 суток после пережатия ГДС на 15 минут. Расширение капилляров, посткапилляров и венул с нарушением их проницаемости. Ув.×100. Наливка 0,5 % раствором азотнокислого серебра
После 25-минутной острой внепеченочной портальной гипертензии диаметры всех звеньев ГМЦР тонкой кишки возрастают более значительно, по сравнению с 15-минутной компрессией воротной вены, диаметры микрососудов даже на 7-е сутки остаются расширенными. Встречаются участки неравномерного сужения артериол и прекапилляров с дефектом заполнения капиллярной сети (рис. 4).
Рис. 4. ГМЦР серозной оболочки стенки тонкой кишки через 7 суток после пережатия ГДС на 25 минуты. Неравномерное сужение артериол и прекапилляров с дефектом заполнения капиллярной сети. Ув.×100. Наливка 0,5 % раствором азотнокислого серебра
Наблюдались участки циркулярного сужения в зоне сфинктеров артериол и прекапилляров в виде песочных часов. Сохраняется отек мышечного слоя и подслизистой основы тонкой кишки с расширением лимфатических сосудов (рис. 5).
Рис. 5. Тонкая кишка через 3 суток после пережатия ГДС на 25 минуты. Утолщение мышечной оболочки за счет диффузного отека. Расширение лимфатических сосудов в подслизистой основе и обильная лимфоцитарная инфильтрация слизистого слоя. Гематоксилин-эозин. Ув.×100
При 25-минутном пережатии ГДС нарушения со стороны ГМЦР даже на 7-е сутки сохраняются. К концу 1 месяца наблюдалось выраженное разрастание соединительной ткани в местах предшествующего венозного полнокровия и гипоксии и, как следствие, атрофические изменения в слизистой со слущиванием эпителия слоя.
Исходя из этого, мы предполагаем, что 25-минутное пережатие ГДС вызывает необратимые изменения морфофункциональных нарушений в стенке тонкой кишки, особенно со стороны ГМЦР, и является критическим сроком, после которой нарушения не восстанавливаются.
Обсуждение результатов
Таким образом, при 5-минутном пережатии ГДС гемомикроциркуляторное русло тонкой кишки имеет тенденцию к восстановлению на 3-и сутки, при 15-минутном блоке ГДС на 7-е сутки. При 25-минутном блоке, приводящим к острой внепеченочной портальной гипертензии, показатели диаметра гемомикроциркуляторного русла тонкой кишки к исходным величинам не возвращаются в течение всего исследования. Следовательно, возникает необходимость коррекции последствий пережатия ГДС на органы портального бассейна, в частности на тонкую кишку.
Выводы
Внепеченочная острая портальная гипертензия, вызванная пережатием гепато-дуоденальной связки, вызывает в гемо-микроциркуляторном русле стенки тонкой кишки значительные нарушения.
При 5-минутном пережатии ГДС ГМЦР стенки тонкой кишки имеет тенденцию к восстановлению на 3-и сутки, при 15-минутном блоке ГДС – на 7-е сутки. При 25-минутном блоке, приводящем к ОВПГ, показатели диаметра ГМЦР стенки тонкой кишки к исходным величинам не возвращаются в течение всего исследования.
25-я минута является критическим сроком в развитии ОВПГ, после которой нарушения в органах портального бассейна, в частности в стенке тонкой кишки, не имеют тенденцию к снижению.