Этиологические и клинико-морфологические константы в развитии инфекционного эндокардита (ИЭ) в ХХI веке подверглись значительным изменениям. Увеличение частоты ятрогенных вмешательств, глобальное распространение наркомании, ВИЧ-инфекции, сахарного диабета, туберкулеза, а также ухудшение экологии и социальное напряжение создали условия для уязвимости эндокарда инфекцией. Одновременно с этим изменились виды возбудителей ИЭ и их вирулентность. Все это привело в последние десятилетия к стремительному росту первичного ИЭ [1; 3; 5; 6].
Высокая летальность при ИЭ [2; 4; 7], тяжелые инвалидизирующие осложнения ИЭ, большие материальные затраты при лечении этого заболевания делают проблему ИЭ в современном обществе чрезвычайно актуальной.
Цель исследования: определить современные клинико-морфологические и этиологические особенности развития ИЭ на основе анализа клинических случаев ИЭ, наблюдавшихся в 2014 году в медсанчасти г. Челябинска.
Материал и методы. Изучены истории болезни пациентов с ИЭ, проходивших лечение в кардиологическом отделении одного из лечебных учреждений г. Челябинска в 2014 году. Всего в отделении за год с диагнозом ИЭ было пролечено 48 пациентов. Из них выписано на амбулаторное лечение 31 человек и 17 пациентов умерло, летальность от ИЭ за год составила 35,4%. Для анализа было доступно 32 истории болезни: 10 летальных случаев и 22 истории болезни выписанных пациентов. Все случаи ИЭ были распределены по полу, возрасту и исходу заболевания (табл. 1).
Таблица 1
Характеристика пациентов с инфекционным эндокардитом
|
Пол |
n |
Возраст (среднее значение ± стандартное отклонение) |
Летальность |
|
n (%) |
|||
|
Муж |
n=21 |
41,6±17,0 |
7 (33,3%) |
|
Жен |
n=11 |
39,3±19,9 |
3 (27,0%) |
|
Всего |
n=32 |
40,8±17,9 |
10 (31,0%) |
Первичный ИЭ с поражением нативных клапанов среди исследуемых лиц наблюдался у большинства пациентов (табл. 2).
Таблица 2
Частота первичного и вторичного инфекционного эндокардита у больных
|
Пол |
n |
Формы ИЭ |
|
|
первичный (n (%)) |
вторичный (n (%)) |
||
|
Муж |
n=21 |
18 (85,7%) |
3 (14,3%) |
|
Жен |
n=11 |
10 (90,9%) |
1 (9,1%) |
|
Всего |
n=32 |
28 (87,5%) |
4 (12,5%) |
Вторичный ИЭ регистрировался у 4 (12,5%) пациентов: в двух случаях с ишемической кардиомиопатией с фиброзными изменениями створок и по одному случаю на фоне врожденного и ревматического пороков сердца.
В коморбидной патологии больных ИЭ учитывались гепатит С и ВИЧ-инфекция, случаи сахарного диабета (СД), туберкулеза (tbc), цирроза печени, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и опухолевый процесс, а также внутривенная наркомания. Изучаемые состояния у лиц с ИЭ представлены в таблице 3.
Таблица 3
Коморбидная патология у лиц с инфекционным эндокардитом
|
Пол |
Наркомания |
ВИЧ |
Гепатит С |
СД |
tbc |
Цирроз печени |
ХОБЛ |
Опухоль |
||
|
Муж |
n |
21 |
15 |
10 |
14 |
1 |
1 |
0 |
1 |
1 |
|
% |
100,0 |
71,0 |
47,6 |
66,7 |
4,8 |
4,8 |
0 |
4,8 |
4,8 |
|
|
Жен |
n |
11 |
5 |
6 |
8 |
0 |
1 |
2 |
0 |
0 |
|
% |
100,0 |
45,4 |
54,5 |
72,7 |
0 |
9,1 |
18,2 |
0 |
0 |
|
|
Всего |
n |
32 |
20 |
16 |
22 |
1 |
2 |
2 |
1 |
1 |
|
% |
100,0 |
62,5 |
50,0 |
68,7 |
3,1 |
6,2 |
6,2 |
3,1 |
3,1 |
|
Среди лиц с наркоманией (n=20) гепатит С регистрировался у 95,0% человек и ВИЧ-инфекция у 65,0%; сочетание этих патологий наблюдалось в 60,0% случаев. В группу лиц без наркомании (n=12) вошли все 4 случая вторичного ИЭ, 5 человек с поражением нативных клапанов в возрасте от 56 лет до 77 лет (средний возраст 71,0±8,7 года) и 3 человека с комбинацией ВИЧ-инфекции с гепатитом С (табл. 4).
Таблица 4
Характеристика больных инфекционным эндокардитом в зависимости от распространенности наркомании
|
Пол |
Наркомания (n=20) |
Нет наркомании (n=12) |
||||||
|
гепатит С |
ВИЧ |
ВИЧ+ гепатит С |
всего |
вторичный ИЭ |
пожилые лица с нативными клапанами |
ВИЧ+ гепатит С |
всего |
|
|
Муж (n=21) |
14 93,3% |
10 66,7% |
9 60,0% |
15 100% |
3 50,0% |
3 50,0% |
0 |
6 100% |
|
Жен (n=11) |
5 100% |
3 60,0% |
3 60,0% |
5 100% |
1 16,7% |
2 33,3% |
3 50,0% |
6 100% |
|
Всего (n=32) |
19 95,0% |
13 65,0% |
12 60,0% |
20 100% |
4 33,3% |
5 41,7% |
3 25,0% |
12 100% |
По данным эхокардиографического (ЭхоКГ) обследования сердца, поражение трикуспидального клапана (ТК) выявлено всего у 27 (84,4%) человек: изолированное у 10 человек и в сочетании с другими структурами сердца у 17 пациентов. Остальные структуры сердца поражались в единичных случаях. Виды пораженных клапанов и других структур сердца в зависимости от коморбидной патологии и летальности представлены в таблице 5.
Таблица 5
Поражение структур сердца, по данным ЭхоКГ, у больных с инфекционным эндокардитом в зависимости от коморбидности и летальности
|
Пораженные структуры сердца |
Всего n=32 |
Первичный ИЭ /вторичный ИЭ |
Наркомания |
Гепатит С |
ВИЧ |
Летальность |
|
ТК |
10 |
10/0 |
8 |
8 |
7 |
2 |
|
ТК +МК |
7 |
5/2 |
4 |
4 |
3 |
3 |
|
ТК+МК+АК |
6 |
5/1 |
4 |
4 |
3 |
2 |
|
ТК+АК+ЛА |
1 |
1/0 |
1 |
1 |
нет |
1 |
|
ТК+МК+АК+ЛА |
1 |
1/0 |
1 |
1 |
нет |
0 |
|
ТК+вена |
1 |
1/0 |
нет |
1 |
1 |
0 |
|
ТК+МК+вена |
1 |
1/0 |
нет |
1 |
1 |
0 |
|
МК |
2 |
1/1 |
нет |
нет |
нет |
0 |
|
АК |
2 |
2/0 |
1 |
1/1 |
нет |
2 |
|
ЛА |
1 |
1/0 |
1 |
1 |
1 |
0 |
Примечание: ТК - трикуспидальный клапан; МК - митральный клапан; АК - аортальный клапан; ЛА - клапан легочной артерии.
Летальность при поражении ТК в изолированном виде и в сочетании с другими структурами составила в целом 29,6%: умерло 8 человек из 27 пациентов. У лиц с изолированным поражением АК наблюдалась летальность в 100% случаях (табл. 6).
Таблица 6
Летальность больных инфекционным эндокардитом в зависимости от вида поражения структур сердца
|
Пораженные структуры сердца |
Всего n=32 |
Муж n=21 |
Жен n=11 |
Возраст (среднее значение ± стандартное отклонение) |
Летальность n=10 |
|
ТК |
10 |
6 |
4 |
35,4±16,4 |
2 (28,6%) |
|
ТК +МК |
7 |
5 |
2 |
43,4±21,9 |
3 (42,8%) |
|
ТК+МК+АК |
6 |
5 |
1 |
39,5±12,1 |
2 (33,3%) |
|
ТК+АК+ЛА |
1 |
0 |
1 |
25 |
1(100%) |
|
ТК+МК+АК+ЛА |
1 |
1 |
0 |
30 |
0 |
|
ТК+вена |
1 |
0 |
1 |
36 |
0 |
|
ТК+МК+вена |
1 |
0 |
1 |
29 |
0 |
|
МК |
2 |
2 |
0 |
69,5±2,1 |
0 |
|
АК |
2 |
1 |
1 |
60,5±23,3 |
2 (100,0%) |
|
ЛА |
1 |
1 |
0 |
30 |
0 |
Результаты крови на стерильность были представлены в 29 историях болезни. В 10 (34,5%) случаях из 29 был получен отрицательный результат: у 5 мужчин с наркоманией и у 5 лиц без наркомании. Среди лиц без наркомании имел место вторичный ИЭ по одному случаю у мужчины и у женщины, у 2 женщин регистрировалось сочетание ВИЧ-инфекции с гепатитом С и был один пожилой мужчина. Отрицательный результат на стерильность крови наблюдался при изолированном поражении ТК в 22,2%, при сочетанном поражении ТК+МК в 42,9% случаев, при ТК+МК +АК у 66,7% больных и у 1 пациента с поражением МК. Виды возбудителей, полученные при исследовании крови, представлены в табл. 7.
Таблица 7
Виды возбудителей инфекционного эндокардита в сопоставлении с пораженными структурами сердца
|
Пораженные структуры сердца |
Всего |
S. aureus |
S. haemoly ticus |
S. epidermi dis |
S.capitis |
Klebsiella |
Enterococcus faecalis |
Отрицательные результаты |
|
ТК |
9 |
4 |
2 |
1 |
2 |
|||
|
ТК+ МК |
7 |
2 |
1 |
1 |
3 |
|||
|
ТК+ МК+АК |
6 |
1 |
1 |
4 |
||||
|
ТК +АК+ЛА |
1 |
1 |
||||||
|
ТК+МК+ АК+ЛА |
1 |
1 |
||||||
|
ТК+вена |
1 |
1 |
||||||
|
ТК+МК+вена |
0 |
|||||||
|
МК |
2 |
1 |
1 |
|||||
|
АК |
2 |
2 |
||||||
|
ЛА |
0 |
|||||||
|
всего (n %) |
29 100% |
11 37,9% |
2 6,9% |
1 3,4% |
1 3,4% |
1 3,4% |
3 10,3% |
10 34,5% |
В целом группа стафилококковой инфекции (S. aureus, S. haemolyticus, S. epidermidis, S.capitis) составила 51,7% случаев (рисунок).
Виды возбудителей инфекционного эндокардита
Среди летальных случаев (n=9) стафилококковая флора выявлялась в 66,7% случаев (табл. 8).
Таблица 8
Виды возбудителей инфекционного эндокардита у больных с летальным исходом
|
Пораженные структуры сердца |
Всего n=9 |
Возраст (лет) |
Staphylococcus aureus |
Enterococcus faecalis |
Klebsiella |
|
ТК |
1 |
38 |
1 |
||
|
ТК+ МК |
3 |
41,7±29,1 |
1 |
1 |
1 |
|
ТК+ МК+АК |
2 |
44±16,9 |
1 |
1 |
|
|
ТК +АК+ЛА |
1 |
25 |
1 |
||
|
АК |
2 |
60,5±23,3 |
2 |
||
|
всего |
9 (100%) |
44,1±20,9 |
6 (66,7%) |
2(22,2%) |
1 (11,1%) |
Среди лиц со вторичным ИЭ (n=4) у 1 больного отсутствовала информация по возбудителю, в двух случаях наблюдался отрицательный результат на стерильность крови и у 1 пациента с летальным исходом выявлен Enterococcus faecalis.
Таким образом, результаты проведенного исследования подтверждают литературные данные [5-7] о сохраняющейся высокой летальности при ИЭ и преобладании в распространенности первичного ИЭ. Внутривенная наркомания у больных ИЭ регистрировалась, по нашим данным, у большинства пациентов (62,5%). Именно среди этих лиц выявлена большая частота гепатита С, ВИЧ–инфекции и регистрировалось типичное поражение ТК в изолированном виде и в комбинации с другими структурами сердца.
Основными возбудителями у больных ИЭ являлась стафилококковая флора (51,7%) с выявлением Staphylococcus aureus у 37,9% лиц. У лиц с летальным исходом от ИЭ данный вид возбудителя встречался почти в два раза чаще, чем в группе больных ИЭ в целом, что согласуется с литературными данными [8]. На сегодняшний день сохраняется высокий процент отрицательных результатов на стерильность крови при ИЭ, что значительно затрудняет раннюю диагностику ИЭ и негативно влияет на прогноз заболевания. Следовательно, современные клинико-морфологические и этиологические аспекты ИЭ указывают на необходимость активных превентивных мероприятий в распространении наркомании и ВИЧ-инфекции. Требуется пристальное внимание к лицам пожилого возраста с целью профилактики и ранней диагностики ИЭ у данного контингента лиц. Также необходимо совершенствование микробиологической диагностики ИЭ. Все эти меры, несомненно, будут способствовать снижению частоты развития ИЭ, его осложнений и летальности от этого смертельного заболевания.
Выводы:
1. Среди лиц с ИЭ (n=32) преобладают мужчины по cравнению с женщинами: 65,6% и 34,4% соответственно.
2. Первичный ИЭ встречается у 87,5% лиц по сравнению со вторичным ИЭ (12,5%).
3. В группе лиц с ИЭ (n=32) регистрируется наркомания у 62,5% человек, ВИЧ-инфекция у 50% и гепатит С у 68,7% больных.
4. Поражение трикуспидального клапана в изолированном виде и в сочетании с другими структурами сердца выявлено в 84,4% случаев ИЭ.
5. Среднегодовая летальность больных ИЭ составила 34,5%.
6. Ведущим возбудителем среди больных ИЭ являлась стафилококковая флора (51,7%), (Staphylococcus aureus до 37,9%), а в летальных случаях этот инфекционный возбудитель определялся у 66,7% лиц.
7. Частота отрицательных посевов крови имела место в 34,5% случаев.