Кесарево сечение (КС) - одна из распространенных родоразрешающих операций в настоящее время. В последние годы наблюдается тенденция к увеличению показателей для оперативного родоразрешения, что диктует необходимость оценки влияния операции КС на младенца [13; 28; 43].
Данные литературы показывают, что частота КС колеблется между странами и социальными группами от 3-6,5 до 38% [17; 49]. На основе последних исследований в экономически развитых странах показатель абдоминальных родов приблизился к 25-30% [42]. В США, по данным ВОЗ, 29-30% всех детей рождаются оперативным путем [47]. Страны, в которых количество КС подходит к 40% или превышает этот порог: Китай, Индия, Латинская Америка, Турция, Тайвань, Южная Корея, Иран [42; 43].
Процент КС от числа всех родов в России составляет по разным данным от 18 до 28%. В перинатальных центрах, принимающих рожениц с патологиями беременности и родов, процент появления на свет детей хирургическим путем колеблется от 40 до 60% [22-24].
На сегодняшний день оптимальная частота операции КС не определена, так как она лабильна и зависит от множества факторов [27; 40]. По рекомендациям ВОЗ, родоразрешение путем КС не должно превышать 15% всех родов. Связано это с тем, что операция КС сопровождается дополнительным риском осложнений для новорожденного [26].
Несмотря на активное обсуждение проблемы КС в целом, ряд важнейших вопросов, касающихся детей, рожденных путем абдоминального родоразрешения, с точки зрения врача-педиатра не получил должного освещения. Вопросы о становлении и развитии, заболеваемости детей, рожденных оперативным путем, остаются весьма актуальными.
В отечественной литературе встречаются работы, посвященные изучению вопроса ранней адаптации новорожденных после КС [1; 6; 10], но в то же время многими авторами подчеркивается важность дальнейшего исследования данной проблемы с целью выбора тактики родоразрешения [9; 21].
В литературе достаточно подробно анализируются данные о показаниях к оперативному родоразрешению. Среди них можно выделить три группы: изменение демографической характеристики популяции современных беременных и рожениц; медицинские причины, связанные с ухудшением здоровья и ростом акушерских осложнений; а также немедицинские причины в виде предпочтений оперативных родов со стороны женщины или врача [17; 20]. Исследователи обращают внимание, что все эти изменения связаны с повышенным риском оперативных родов, и имеют место потери в здоровье плода и новорожденного [39].
Среди медицинских показаний к КС во многих странах с высоким уровнем оперативных родов наметилась тенденция к увеличению числа повторнородящих с рубцом на матке [3; 8].
Результаты исследователей S. Kelly и соавт. (2013) показали, что повторнородящие женщины с рубцом на матке и с одноплодной беременностью превалирует по численности над остальными: 76,1-89,9% случаев [47].
Э.И. Ахмадеева (2009) отмечает, что проведенный анализ материнских факторов у наблюдаемых новорожденных с респираторным дистресс-синдромом (РДС) показал, что демографические факторы, такие как возраст, масса тела и рост матери, место жительства, число беременностей, паритет, исходы предыдущих беременностей (без учета предшествовавшего КС), группа крови, были незначимы в частоте развития РДС новорожденных. Достоверно значимыми факторами риска в развитии РДС новорожденных были: недоношенная беременность, низкая оценка по шкале Апгар, послеоперационный рубец на матке, предлежание плаценты к рубцу на матке, несостоятельность рубца [5].
Х.Р. Зурхолова (2006) по материалам наблюдений пришла к мнению, что у женщин с рубцом на матке гипоксия плода как следствие недостаточности маточно-плацентарного кровообращения занимает особое место. Частота асфиксии у новорожденных, извлеченных при помощи КС, составляет от 15 до 34% случаев [1]. Исследователи подчеркивают, что наиболее вероятными причинами, способствующими высокому проценту асфиксий, по мнению исследователей, являются следующие: а) характер акушерской и экстрагенитальной патологии; б) степень доношенности плода; в) условия внутриутробного существования плода; г) продолжительность родов [1; 4; 11].
Увеличилось число новорожденных, рожденных преждевременно, и маловесных детей, что частично связано с увеличением в 2 раза числа многоплодных беременностей, зачатие которых наступило чаще в результате использования вспомогательных репродуктивных технологий [43].
Доказано, что элективное КС, проведенное в сроке до 39 недель беременности, достоверно повышает риск респираторной заболеваемости и смертности среди доношенных новорожденных детей [25].
Анализ литературных источников показывает, что рост абдоминального родоразрешения обусловлен постоянно меняющимися показаниями к операции КС, среди которых в последнее десятилетие приоритетными являются показания относительно в интересах плода [33; 45].
Многолетние наблюдения за состоянием детей в периоде новорожденности в значительной степени обусловлены наличием у матерей соматической и акушерско-гинекологической патологии [5; 9; 17].
R. Davidson и соат. (2010) сообщают, что более половины женщин, родивших путем КС, имели ту или иную патологию [44]. Из сопутствующей патологии у матерей, родивших детей оперативным путем, достоверно чаще встречались заболевания сердечно-сосудистой системы, патология почек и мочевыводящих путей [1; 48]. У каждой второй женщины диагностированы анемия и угроза прерывания беременности [29]. Достоверно чаще у матерей встречались хроническая плацентарная недостаточность [20], длительно протекавшие гестозы [21], отягощенный акушерский анамнез [50]. Отмечалась высокая инфекционная заболеваемость урогенитальной сферы матери, которая носила в основном сочетанный характер [10].
В работах отмечается, что, помимо патологии беременности и родов, безусловно влияющей на перинатальную заболеваемость, имеет значение вид обезболивания, применяемый во время операции КС [10; 19]. Метод анестезии также влияет на возрастание числа новорожденных с низкими оценками по шкале Апгар [1]. Применяемые для обезболивания операции медикаментозные препараты могут оказывать отрицательное влияние на механизм первого вдоха у новорожденного. По мнению Р.Г. Багомедова (2015), риск для плода обусловлен развитием гипоксии и ацидоза при снижении плацентарного кровотока [7].
По наблюдениям других, используемая анестезия с применением сильнодействующих препаратов способна оказывать тормозящее влияние на дыхательный центр [7; 30].
Занимаясь проблемами адаптации новорожденных, извлеченных путем операции КС, Л.И. Ипполитова (2010) обратила внимание, что новорожденные после КС, произведенного до начала родовой деятельности с применением комбинированного эндотрахеального наркоза, хуже адаптируются к условиям внешней среды [17].
На особенности процесса адаптации новорожденных возможно влияние фармакологических веществ, применяемых и после операции КС [48]. Назначаемая родильнице антибиотикотерапия оказывает влияние не только на частоту контаминации детей, но и количество локусов, обсемененных условно-патогенными микроорганизмами [5]. В некоторых работах отмечалось, что антибиотики являются факторами, повышающими риск развития у новорожденных антибиотикоассоциированной диареи [41].
Исследования последних лет [6; 45] подтверждают факт того, что немаловажной является и контаминация ребенка материнской микрофлорой сразу после рождения, что способствует формированию колонизационной резистентности и снижению частоты инфекционных заболеваний в неонатальном периоде [40]. Дети, рожденные путем КС, не контактируют с родовыми путями матери, и у них ограничена возможность заселения кишечника лактобациллами и бифидофлорой [12; 14], поэтому колонизация кишечника происходит не микробами матери, а персонала и окружающей среды, которые в основном представлены аэробами и факультативно-анаэробами [34].
Авторы подчеркивают, что состояние новорожденного и здоровье ребенка определяются не только методом родоразрешения, своевременностью оперативного родоразрешени и здоровьем матери, но и качеством предгравидарной подготовки и возрастом родителей [46].
Многие исследователи [8; 50] обращают внимание на то, что основными причинами увеличения количества абдоминального родоразрешения является возраст первородящих более 30 лет.
Т.С. Тумаева и соавт. (2013) отметили, что наибольший процент детей, рожденных оперативным путем, приходился на первобеременных женщин – 48%, средний возраст которых, составляет 26,8±0,91 года [32].
Наблюдающаяся в последние годы тенденция роста интенсивности деторождений при увеличении возраста рожающих женщин сопровождается неизбежным изменением структуры экстрагенитальной, акушерской и перинатальной патологии [2; 26].
При анализе социально-гигиенических факторов было выявлено, что вредные привычки наблюдались более чем у половины женщин, родивших детей с отягощенной перинатальной патологией (курение, злоупотребление алкоголем) [18; 46]. В других исследованиях [20] отмечалось, что каждая пятая женщина курила во время беременности, а курящих отцов было 70–80%. Автор отмечает, что не получено достоверных различий по уровню образованности и занятости матерей (р>0,05).
Результаты исследований [37] показали, что наиболее значимыми факторами риска развития гипоксически-ишемической энценфалопатии у доношенных новорожденных, рожденных путем операции КС, были соматические, акушерско-гинекологические заболевания, возраст матери старше 30 лет, курение во время беременности, хронический психоэмоциональный стресс.
Известно, что на состав кишечной микрофлоры новорожденного влияние оказывает характер вскармливания [12]. Л.И. Ипполитовой и соавт. (2010) проведен анализ особенностей ранней неонатальной адаптации 1337 новорожденных после операции КС и выявлены нарушения процессов адаптации, снижение темпов становления лактации, большой процент гипогалактий у матерей данных групп и, как следствие этого, высокий риск искусственного вскармливания новорожденных [17].
А.А. Дашкина (2014) сообщает, что изучая влияние медико-социальных факторов на здоровье детей первых месяцев, выявлена отягощённость социального анамнеза у 22% семей, где дети не получали естественного вскармливания, в отличие от семей с неотягощённым социальным анамнезом, в которых 32% детей получали исключительно грудное молоко. Наибольшее влияние на частоту грудного вскармливания оказывало наличие высшего образования матери; дети этих матерей получали грудное вскармливание в 1,5 раза чаще [15].
Специалисты считают, что раздельное пребывание матери и младенца на раннем этапе, отсроченное прикладывание к груди и более частый перевод на искусственное вскармливание и др., оказывают заметное влияние на здоровье и развитие ребенка, процессы адаптации [38].
Таким образом, нами были изучены данные литературы, касающиеся влияния различных факторов на заболеваемость детей, рожденных путем КС, свидетельствующие о том, что новорожденным, родившимся путем КС, присущи особенности течения раннего неонатального периода, которые при дополнительных неблагоприятных воздействиях могут приводить к «срыву» адаптационных механизмов и развитию различных патологических симптомов и синдромов.
Однако вопросы возникновения и прогнозирования различных заболеваний с учетом социально-гигиенических и медико-биологических факторов риска малоизучены. В связи с этим мы хотим изучить заболеваемость детей, рожденных путем КС, оценить силу влияния медико-биологических, социальных и организационных факторов риска на формирование заболеваний у детей, рожденных оперативным путем, и определить приоритетные факторы риска, которые позволят нам в дальнейшем разработать мероприятия по их предупреждению.