В литературе имеются многочисленные сообщения об успешном применении антибиотиков для лечения острых и обострившихся верхушечных периодонтитов [4,12,15]. В настоящее время при выборе этих средств терапии появилась возможность использовать новые параметры оценки эффективности их действия и возникновения побочных эффектов. К таким новым параметрам следует отнести способность проникать внутрь микробных сообществ и биопленок, влияние на освобождение микробных токсинов, взаимодействие с факторами иммунной системы [16]. Однако в литературе почти нет указаний на возможные осложнения от антибиотиков при лечении периодонтитов и их профилактику [2,5,14]. Между тем в связи с широким применением этих препаратов за последние годы отмечается увеличение числа случаев острых гнойных заболеваний периапикальных тканей челюстно-лицевой области, вызванных устойчивой к антибиотикам микробной инфекцией [6,9]. По данным литературы, монокультуры стафилококков, высеянных у больных ограниченными одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области, проявляют чувствительность к большинству антибиотиков [1,8]. В ряде исследований установлено, что в группе препаратов пенициллина они устойчивы к калиевой и натриевой соли пенициллина и имеют чувствительность к полусинтетическим пенициллинам (метициллину, ампициллину, оксациллину, карбенициллину), а также к противостафилококковым антибиотикам резерва (эритромицин, олеандомицин, линкомицин, ристомицин). Стафилококки в ассоциации с аэробами мало изменяют свою антибиотикочувствительность, а с анаэробами чувствительны только к аминогликозидным препаратам, цефалоспоринам и тиенаму [3,7]. На практике в отдельных случаях выявляется неэффективность отдаленных результатов лечения периодонтита и возникновение аллергических реакций на повторное применение антибиотиков [10,13]. Указанные осложнения в отдельных случаях заканчиваются для больного потерей уже пролеченных зубов, а иногда анафилактическим шоком.
Цель исследования – повышение эффективности антибиотикотерапии острых и обострившихся верхушечных периодонтитов.
Материалы и методы исследования. Исследование проведено у 150 больных разного возраста, пола и с различной локализацией острых гнойных одонтогенных заболеваний (периостит, остеомиелит, лимфаденит, абсцессы, флегмоны), поступивших в стационар по поводу этих тяжелых осложнений, возникших после лечения хронического периодонтита антибиотиками. Анамнез у всех больных свидетельствовал о том, что ранее они никогда не лечились антибиотиками. Кроме этого, изучено 1120 карт амбулаторных стоматологических больных, проходивших лечение с использованием антибактериальных средств по поводу острых и обострившихся верхушечных периодонтитов в частных и муниципальных учреждениях здравоохранения.
Результаты клинического и рентгенографического исследования зубов, пораженных периодонтом, показали отсутствие частичных дефектов или полного выпадения пломб. На рентгенограммах отмечено полное заполнение корневых каналов пломбировочным материалом, в ряде случаев с выводом последнего за верхушку корня зуба. В качестве корневого герметика для заполнения корневых каналов применялись пасты на основе смеси эвгенола с окисью цинка, эпоксидные смолы и гуттаперча.
Подбор больных в исследуемую группу по анамнестическим, клиническим и рентгенографическим данным исключал технические погрешности пломбирования как основную причину инфицирования каналов и обострения воспалительного процесса в периапикальных тканях. Все больные находились на лечении и оперированы в челюстно-лицевых отделениях стационарных медицинских учреждений Ставропольского края.
Наряду с общепринятым клиническим обследованием больных из корневых каналов удаленных зубов, гранулем, периапикальных и околочелюстных воспалительных очагов забирали материал (экссудат) для бактериологического исследования. Чувствительность выделенных микробов к антибактериальным средствам определяли методом серийных разведений и методом бумажных дисков к этим же антибиотикам, а также биомицину и левомицетину. Сенсибилизацию организма к пенициллину и стрептомицину устанавливали методом внутрикожной пробы по Dielis (2006). Аллергические реакции учитывали через 15 и 30 мин и на следующие сутки. Полученный материал обработан методами вариационной статистики с использованием t-критерия Стьюдента с помощью пакета программ медицинской статистики Microsoft Excel.
Результаты исследования. Проведенный анализ карт амбулаторных больных, проходивших лечение с использованием антибактериальных средств по поводу острых верхушечных периодонтитов в частных и муниципальных учреждениях здравоохранения, установлено, что в 98,7 % случаев были использованы пенициллины (амоксициллин), фторхинолоны (офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), линкозамиды (клиндамицин), макролиды (рокситромицин), азалиды (азитромицин) и сульфаниламидные препараты (Ко-тримоксазол). Для амбулаторного лечения обострившихся периодонтитов в 95,6 % случаев также использовались пенициллины (амоксициллин), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин), азалиды (азитромицин) и макролиды (рокситромицин).
Изучив анамнез 150 больных, поступивших на лечение по поводу различных острых одонтогенных заболеваний периапикальных тканей челюстно-лицевой области, установлено следующее. Все больные до поступления в стационар лечились в стоматологических клиниках по поводу острого или обострения хронического верхушечного периодонтита антибиотиками. Этим больным проводилось следующее лечение: промывание корневых каналов антибиотиками, чрезапикальная терапия (выведение в очаг периапикальной инфекции антибактериальных препаратов, иммобилизованных на различных носителях, включая полисорб и мел), инъекции антибиотиков по переходной складке, электрофорез и назначение антибиотиков перорально (таблетки) и внутримышечно (инъекции растворов). При этом 62 больным вводили препараты пенициллина (амоксициллин), 48 – макролиды (рокситромицин), азалиды (азитромицин) и сульфаниламидные препараты, 25 – фторхинолоны (офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин) и линкозамиды (клиндамицин), 15 – препараты стрептомицина, биомицина или смесь указанных антибиотиков. Затем производили пломбирование в несколько этапов. При этом достигался сравнительно длительный удовлетворительный лечебный эффект, реже кратковременный. Затем у этих больных наблюдались многократные обострения и, несмотря на предпринимавшуюся активную терапию (общее и местное применение антибиотиков, рассечение слизистой оболочки и надкостницы в области пораженного зуба), развивались одонтогенный периостит, остеомиелит, лимфаденит, абсцессы и флегмоны.
Во всех 150 случаях при бактериологическом заборе и посеве материала (экссудата) на питательные среды в основном из корневых каналов причинных зубов, пораженных периодонтитом, гранулем, периапикальных и реже околочелюстных воспалительных очагов обнаруживался рост микробов. Как правило, выделялась мономикробная флора, сочетания микробов встречались очень редко. Наиболее часто выделялся негемолитический стрептококк (75 штаммов), реже зеленящий и гемолитический стрептококк (10 штаммов), затем золотистый, белый и желтый стафилококк (40 штаммов). Катаральный микрококк, диплококк, пневмококк, палочка Фридлендера встречались редко (5 штаммов).
Из 85 штаммов стрептококка, устойчивых к пенициллину, оказалось 62 (72,9 %), к стрептомицину – 37 (43,5 %), к биомицину и левомицетину – 19 (22,2 %). На 40 штаммов стафилококков, устойчивых к пенициллину, было 30 (75 %), к стрептомицину – 16 (40 %), к биомицину и левомицетину – 10 (25 %). Большинство штаммов микробов было устойчиво к одному из антибиотиков и меньшее их число – к 2 или 3 антибиотикам одновременно.
Полученные данные позволяют полагать, что причиной осложнений при лечении обострения хронического периодонтита следует считать естественную устойчивость одонтогенной микрофлоры (стрептококков и стафилококков) к применяемым антибиотикам. Не исключено и случайное инфицирование полости рта больного еще до возникновения периодонтита штаммами этих микробов, приобретших устойчивость при вегетации у других носителей, лечившихся ранее антибиотиками. Можно предположить, что примененное лечение острых и обострившихся верхушечных периодонтитов антибиотиками при достаточной реактивности организма больного оказало удовлетворительное бактериостатическое действие на устойчивую к ним микробную флору. Однако возникновение обострений и других осложнений в отдаленные сроки после лечения может быть объяснено снижением реактивности организма больных и в результате этого активизированием устойчивой к антибиотикам «дремлющей» одонтогенной инфекции.
Обобщая результаты проведенного исследования, следует отметить, из 150 больных повышенная чувствительность к пенициллину выявлена у 36 (27,6 %), к стрептомицину – у 27 (20,8 %). На основании этих данных можно предположить, что повышенная чувствительность к указанным препаратам у этих больных возникла в результате антибиотикотерапии периодонтита, что отмечено в анамнезе у всех больных. В этом отношении наши данные не противоречат литературным сведениям о том, что применяемые кратковременно или длительно минимальные или максимальные дозы могут вызывать повышенную чувствительность к ним у организма больного.
Результаты наших клинических и лабораторных исследований 150 больных с острым и обострением хронического верхушечного периодонтита, поступивших в стационар по поводу осложнений, несомненно, свидетельствуют об определенной взаимосвязи между лечением периодонтита антибиотиками в прошлом, неэффективностью лечения вследствие устойчивости стрептококков (к пенициллину – 72,9 % штаммов, к стрептомицину – 43,5 %, к биомицину и левомицетину – 22,2 % штаммов), устойчивостью стафилококков (к пенициллину – 75 % штаммов, к стрептомицину – 40 %, к биомицину и левомицетину – 25 % штаммов) и состоянием повышенной чувствительности организма (к пенициллину – в 27,6 % случаев, к стрептомицину – в 20,8 %).
Следует отметить, что указанные осложнения можно предотвратить, если своевременно выявлять устойчивость микробов корневых каналов зубов и состояние повышенной чувствительности организма больных к применяемым антибиотикам. Для определения чувствительности микробной флоры к антибиотикам практическим врачам следует чаще пользоваться услугами бактериологических лабораторий районных, городских и областных больниц, частных профильных организаций, поскольку методика определения чувствительности организма больного к антибиотикам проста и выполнима в любых условиях работы. Только на основании данных, полученных при этих исследованиях, можно назначать рациональную эффективную терапию острого и обострения хронического верхушечного периодонтита антибиотиками, к которым микробы наиболее чувствительны. Одновременно необходимо проводить профилактическую десенсибилизацию организма больного поливитаминами и противоаллергическими средствами.
Заключение. Неэффективность медикаментозного лечения острого и обострившегося хронического периодонтита может быть обусловлена устойчивостью одонтогенной микрофлоры (стрептококков и стафилококков) к примененному антибиотику и состоянием повышенной чувствительности к нему у организма. Мероприятия по профилактике осложнений при лечении острых периодонтитов антибиотиками должны включать использование тех антибактериальных средств, к которым одонтогенная микробная флора наиболее чувствительна. Необходимо одновременно проводить профилактическую десенсибилизирующую терапию, а при выявлении повышенной чувствительности организма к тому или другому антибиотику применять препараты, к которым данный организм менее чувствителен, параллельно с назначением противоаллергических средств.