В настоящее время сформировано мнение о значительном влиянии личностных особенностей на эффективность лечения, качество и продолжительность жизни онкологических больных [8,9]. Получены сведения об особенностях психоэмоционального статуса пациентов с различной локализацией опухолевого процесса. Так, по данным ряда авторов, больные раком поджелудочной железы отличаются высокой тревожностью и склонностью к депрессии [5, 10]. Личностные особенности таких больных следует учитывать в связи с продолжающимся ростом заболеваемости раком органов билипанкреатодуоденальной зоны [2]. В то же время результаты анализа многочисленных исследований психического и социального статуса онкологических больных свидетельствуют о наличии противоречивых сведений и мнений относительно связи личностных особенностей с развитием злокачественных опухолей различных локализаций [3]. Работы, посвященные непосредственному изучению психического статуса онкологических больных и выявлению информативных показателей клинического течения заболевания, весьма немногочисленны [6, 8]. Таким образом, в целом, вопрос о влиянии личностных особенностей на динамику состояния больных раком органов билиопанкреатодуоденальной зоны остается мало изученным.
Целью работы явилось выяснение вопроса о связи личностных особенностей больных раком органов билиопанкреатодуоденальной зоны с распространенностью процесса, объемом оперативного вмешательства и динамикой состояния в течение года после выписки из стационара.
Материалы и методы исследования
Были обследованы 32 пациента, страдающие раком органов билиопанкреатодуоденальной зоны (БПДЗ). У большинства больных процесс был локализован в поджелудочной железе и большом дуоденальном соске (90 % случаев), в том числе в головке поджелудочной железы – у 65 % пациентов. В отдельных случаях был отмечен рак дистального отдела холедоха и двенадцатиперстной кишки. Доминирующим гистологическим типом опухоли была аденокарцинома различной степени дифференцировки. Все обследованные пациенты вошли в одну из двух групп – группу радикально прооперированных больных (РО) или группу паллиативно прооперированных больных (ПО). При этом не было отмечено значительных межгрупповых различий по половому и возрастному составу больных. Сведения о распространенности процесса в исследованных группах представлены в таблице 1. Как видно из таблицы, в группе РО, включавшей 19 человек, наблюдалась, преимущественно, вторая стадия распространенности процесса. Всем этим больным была проведена панкреатодуоденальная резекция. У пациентов группы ПО в 12 из 13 случаев была отмечена третья или четвертая стадия распространенности процесса. Оперативное вмешательство у больных этой группы было ограничено формированием обходного анастомоза.
Таблица 1
Распространенность процесса у больных раком органов БПДЗ исследованных групп
Группы |
Стадия распространенности процесса, % случаев (n) |
|||
I |
II |
III |
IY |
|
РО, n=19 |
16 (3) |
68 (13) |
16 (3) |
0 |
ПО, n=13 |
0 |
8 (1) |
69 (9) |
23 (3) |
У всех больных исследованных групп проводили оценку личностной (ЛТ) и ситуативной тревожности (СТ), а также уровень депрессии. Для этого использовали шкалу оценки уровня ЛТ и СТ Спилбергера – Ханина [7], а также методику дифференциальной диагностики депрессивных состояний Зунга (адаптированную в НИИ им. Бехтерева Т.И. Балашовой). При поступлении в стационар, спустя сутки после операции и накануне дня выписки пациенты проходили тестирование для оценки СТ и депрессии. Уровень ЛТ как устойчивой характеристики личности определяли только при поступлении в стационар. Для статистической обработки результатов исследования были использованы критерий Стьюдента (в том числе, для сравнения долей) и непараметрический критерий Вилкоксона – Манна – Уитни [4].
Результаты и обсуждение
Среди всех обследованных больных относительное число пациентов с высоким уровнем ЛТ составило 47 %, что не значительно отличалось от известных сведений о доле высоко тревожных индивидуумов среди больных раком органов БПДЗ, составлявшей 56–57 % [5, 10]. При этом рассматриваемый показатель психического статуса больных имел межгрупповые различия. Так, если в группе РО наблюдалось доминирование лиц с высоким уровнем ЛТ (58 %), то в группе ПО преобладали пациенты с умеренным уровнем ЛТ (69 %), а число больных с высоким уровнем ЛТ составляло менее трети пациентов (табл. 2).
При изучении динамики уровня депрессии у больных исследованных групп не было отмечено ни одного случая истинной депрессии, связанной с развитием характерных специфических нарушений психических функций («триады депрессии»). Выявленные виды депрессии – легкая депрессия и субдепрессия – очевидно, были обусловлены, главным образом, восприятием соматических нарушений и связанных с ними психотравмирующих событий. Соотношение числа случаев депрессивных реакций такого рода в исследованных группах было аналогичным отмеченному для случаев высокой ЛТ. В группе РО они наблюдались у 58 % больных, а в группе ПО – в 30 % случаев (по 15 % случаев легкой депрессии и субдепрессии, p<0.1, табл. 2). Таким образом, в группе больных РО была выявлена тенденция к большей склонности к депрессивным реакциям, связанным с соматическим состоянием, по сравнению с пациентами группы ПО. В группе РО при весьма значительном совпадении случаев депрессии и высокой ЛТ (на 67 %) еще более отчетливая связь наблюдалась между развитием легкой депрессией и субдепрессии и высоким уровнем СТ. Такая закономерность была характерна и для группы ПО. У всех больных обеих групп, демонстрировавших депрессивные реакции перед началом лечения, была отмечена высокая СТ, что подчеркивало соматическую обусловленность легкой депрессии и субдепрессии и отличие таких реакций от случаев истинной депрессии.
Таблица 2
Выраженность личностной тревожности (ЛТ) и депрессии в исследованных группах
больных раком БПДЗ
Группы |
ЛТ |
Депрессия |
||||
Уровни |
n |
% |
Уровни |
n |
% |
|
РО N=19 |
высокий |
11 |
58 |
Без депрессии |
8 |
42 |
умеренный |
7 |
37 |
Легкая депрессия |
7 |
37 |
|
низкий |
1 |
5 |
Субдепрессия |
4 |
21 |
|
ПО N=13 |
высокий |
4 |
31Т |
Без депрессии |
9 |
70 |
умеренный |
9 |
69 |
Легкая депрессия |
2 |
15 |
|
низкий |
- |
- |
Субдепрессия |
2 |
15 |
Примечание: Т – отличается от значений в группе РО, p<0.1 (тенденция).
Таким образом, группа РО, с менее распространенным опухолевым процессом, отличалась от группы ПО преобладанием пациентов с высоким уровнем ЛТ, а также пациентов, склонных к развитию депрессивных реакций в ответ на соматические нарушения. Известно, что в основе высокой тревожности лежит индивидуальная предрасположенность воспринимать широкий круг ситуаций и сигналов в качестве угрожающих явлений [1, 7]. Это может обусловить повышенную настороженность высоко тревожных людей в отношении соматических недомоганий и даже слабо выраженных ощущений негативного характера и стимулировать активный поиск причин таких явлений. Иными словами, можно предположить определенную связь распространенности злокачественного процесса в исследованных группах с доминирующим уровнем ЛТ, поскольку именно высоко тревожные пациенты, вероятно, могли обратиться за медицинской помощью на более ранних этапах заболевания, чем больные с умеренным и низким уровнем ЛТ.
Переходя к анализу динамики СТ, хотелось бы отметить явное доминирование случаев высокой СТ в обеих исследованных группах перед началом лечения – у 68 % и 84 % пациентов, соответственно, в группе РО и ПО (табл. 3). Очевидно, данное обстоятельство отражало высокую значимость предстоящей операции для всех без исключения пациентов, что закономерно вызывало повышение уровня СТ накануне события.
Таблица 3
Выраженность ситуативной тревожности (СТ) в исследованных группах
Группы |
Уровни |
До операции |
После операции |
В конце лечения |
|||
n |
%. |
n |
% |
n |
% |
||
РО |
высокий |
13 |
68 |
15 |
79 |
5 |
26 |
средний |
6 |
32 |
4 |
21 |
8 |
50 |
|
низкий |
- |
- |
- |
- |
3 |
18 |
|
ПО |
высокий |
11 |
84 |
6 |
46 |
7 |
54 |
средний |
2 |
16 |
6 |
46 |
4 |
33 |
|
низкий |
- |
- |
1 |
8 |
1 |
8 |
На последующих этапах лечения были отмечены различия в динамике относительного числа пациентов с высокой СТ у радикально и паллиативно прооперированных больных (табл. 3, рисунок). Так, в группе ПО наблюдалось снижение рассматриваемого показателя через сутки после операции по сравнению с его исходным значением в 1.8 раз (p<0.05, табл. 3, рисунок). В то же время у радикально прооперированных больных, имевших более благоприятный соматический статус, число высоко тревожных пациентов, напротив, увеличилось на 2 человека (табл. 3).
Случаи, %
Случаи высокого уровня СТ в исследованных группах больных раком органов БПДЗ на этапах лечения
По нашему мнению, такое соотношение динамики СТ в исследованных группах было обусловлено различным объемом оперативного вмешательства и ближайшими психосоматическими последствиями радикальной и паллиативной операций. Так, при паллиативной операции и формировании обходного анастомоза в целом ряде случаев пациенты получали быстрое облегчение состояния, что, наряду с ранней активизацией этих больных, очевидно, способствовало снижению числа случаев высокой СТ по сравнению с предоперационным этапом. В случае панкреатодуоденальной резекции, вероятно, более существенными оказались психосоматические проблемы, которые были связаны с такими последствиями обширного и радикального оперативного вмешательства, как необходимость использования дренажной системы, постельный режим, парентеральный способ питания и проч., оказывавшими существенное психотравмирующее влияние, что не позволило снизить уровень СТ и даже привело к его повышению у отдельных пациентов. В случае справедливости такого предположения повышение случаев развития высокой СТ в группе РО должно было ограничиваться временем действия указанных факторов. Действительно, к концу стационарного лечения наблюдалось резкое (в 3 раза, p<0.01) снижение числа прооперированных больных с высоким уровнем СТ, тогда как в группе ПО не наблюдалось заметного изменения числа случаев высокой СТ по сравнению с их количеством спустя сутки после операции (табл. 3, рисунок).
В случаях доступности информации о состоянии больных после выписки из стационара был проведен анализ соотношения уровня ЛТ и динамики уровня СТ в период лечения в сопоставлении с продолжительностью жизни пациентов. Было отмечено 19 случаев, подлежащих такому анализу в обеих группах в целом. При этом год и более прожили 8 больных – 5 человек из группы РО и 3 пациента из группы ПО – у которых наблюдали ремиссию разной продолжительности. При анализе динамики СТ у этих больных обращало на себя внимание характерное соотношение уровня ЛТ и СТ. При высокой ЛТ преобладала умеренная СТ, а при умеренной ЛТ, напротив, преобладала высокая СТ. Такой «баланс» уровней ЛТ и СТ был отмечен у 7 из 8 пациентов (87 % случаев, табл. 4).
Можно предположить, что указанные «сбалансированные» соотношения «ЛТ-СТ» у пациентов с относительно высокой продолжительностью жизни явились отражением активизации механизмов психосоматической адаптации. При высокой ЛТ снижение уровня СТ по сравнению с высоким уровнем ЛТ могло иметь компенсаторный характер, направленный на ослабление психоэмоционального напряжения, свойственного высоко тревожным больным, и стабилизацию их функционального состояния. Соотношение «умеренная ЛТ – высокая СТ», напротив, могло отражать мобилизацию психосоматических защитных механизмов у пациентов, не склонных к психоэмоциональному перенапряжению.
Таблица 4
Динамика уровня ситуативной тревожности (СТ) при различном уровне личностной тревожности (ЛТ) и различной продолжительности жизни (ПЖ) больных раком БПДЗ исследованных групп
ПЖ, мес |
ЛТ, уровень |
→Высокая СТ, случаи, % (n) |
→Умеренная СТ, случаи (%) |
«Баланс ЛТ-СТ», случаи, % (n) |
12-20 n=8 |
высокий |
33 (1) |
67 (2) |
87 (7)* |
умеренный |
100(5) |
0 |
||
2-6 n=11 |
высокий |
100(6) |
0 |
27(3) |
умеренный |
60 (3)- |
40 (2) |
Примечание: * – отличается от значений у больных с ПЖ 2-6 месяцев, p<0.05.
О правомерности предположения о значимости указанных соотношений свидетельствовало снижение доли «сбалансированных» соотношений «ЛТ-СТ» у пациентов с меньшей продолжительностью жизни (до полугода) по сравнению с этим показателем у больных, проживших не менее года (87 и 27 %, соответственно, p<0.05, табл. 4). Это, прежде всего, касалось пациентов с высоким уровнем ЛТ, у которых во всех 6 таких случаях доминировала СТ также высокого уровня, что, вероятно, отражало состояние стойкого психоэмоционального напряжения, усугублявшего соматическое состояние этих больных (табл. 4).
Заключение
Больные раком БПДЗ с различной распространенностью злокачественного процесса имели отличительные особенности в значении и динамике исследованных личностных характеристик. Преобладание пациентов с высоким уровнем личностной тревожности в группе больных с панкреатодуоденальной резекцией при заметно более низкой доле таких пациентов среди больных с обходным анастомозом позволяет предположить, что высокая личностная тревожность может способствовать более раннему выявлению злокачественного процесса в органах БПДЗ. При этом отмеченные межгрупповые различия в динамике ситуативной тревожности в послеоперационном периоде, очевидно, были обусловлены, главным образом, объемом и характером оперативного вмешательства и связанными с ним психотравмирующими обстоятельствами.
Соотношение уровня личностной тревожности и доминирующего уровня ситуативной тревожности в послеоперационном периоде может отражать состояние психосоматических механизмов неспецифической резистентности, определяющих адаптационный потенциал и возможность стабилизации состояния больных раком БПДЗ после радикальной и паллиативной операции. Полученные сведения, расширяющие представления о психосоматической адаптации больных раком БПДЗ, целесообразно использовать при разработке комплексных методов сопровождающего лечения.