Scientific journal
Modern problems of science and education
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

VACCINAL EFFECT ON EARLY AND LATE RESULTS IN PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE

Antonov V.N. 1
1 South Ural State Medical University
Results of a study, presented in the article, show prospective clinical effectiveness of vaccination conjugated pneumococcal vaccine Prevenar 13. There was comparison between the vaccinated patients with 3 years-COPD and patients without vaccination at all. Materials and methods: 362 male-patients, who treated in Regional Clinical Hospital №4 and Municipal Center of Pulmonology (Chelyabinsk, Russia) from 2012 to 2015, were included in the study. Average age of patients is 62,73±4,07 years. All of them got complex clinical and instrumental study. The degree of dyspnea was evaluated on a scale of MRC. Frequency of hospitalizations with exacerbations of COPD and quantity of pneumonia were analyzed. We used 13-valent conjugated pneumococcal vaccine Prevenar 13 for vaccination. Results and conclusions: There is significant 5.2. times-reduction in exacerbations of the vaccinated patients with COPD in comparison to the non-vaccinated patients. There is reduction of the number of hospitalizations in 5.5 times over 3 years and quantity of pneumonia episodes is reduced in 3 times. Moreover some patients changed the COPD risk class from D to B.
COPD
vaccination
pneumococcal conjugated vaccine

К проблеме хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) не ослабевает внимание пульмонологов на протяжении многих лет [6]. Со времени принятия первой версии согласительного доклада «Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ» прошло уже 15 лет, тем не менее остается достаточно много нерешенных задач и проблем. В последнем пересмотре 2016 года подчеркивается особая важность влияния адекватного лечения пациента на выживаемость пациентов и несомненно на его качество жизни. Содержание раздела терапии осталось прежним, но информация разделилась на две части – задачи, направленные на немедленное улучшение состояния пациентов, уменьшение выраженности симптомов заболевания, и задачи по уменьшению риска развития неблагоприятных событий в будущем (примером такого события являются обострения). Данное изменение подчеркивает необходимость рассмотрения как непосредственного, так и отсроченного влияния ХОБЛ на здоровье пациентов [4].

Базовым компонентом ведения больных остается бронходилатационная терапия. Бронхолитики применяются по потребности или регулярно для предотвращения появления или уменьшения выраженности симптомов (уровень доказательности А) [4,8]. Однако их применение не позволяет полностью контролировать пациента как в ближайшей, так и отдаленной перспективе. При обострении заболевания возникает необходимость в повышении дозы, что может обернуться токсическим реакциями. Установлено, что пациенты с хронической обструктивной болезнью легких переносят от одного до четырех и более обострений заболевания в течение года, и именно частота обострений является одним из наиболее важных факторов, определяющих качество жизни больных ХОБЛ, темпы прогрессирования заболевания и экономические потери [1].

Среди основных причин обострений ХОБЛ удельный вес инфекционных обострений заболевания достигает 80 %, из них 50 % бактериальной этиологии [2]. Полученные в последнее время данные не только верифицируют бронхолегочную инфекцию, подтверждая ее роль при обострениях ХОБЛ, но и свидетельствуют о взаимосвязи тяжести обострения заболевания и характера выделенной микробной флоры. Так, среди больных с обострением ХОБ с показателями объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) более 50 % от должных основным этиологическим фактором инфекционного обострения (почти 50 %) оказались S. pneumoniae и S. Aureus [2].

Медико-социальное значение обострений ХОБЛ, кроме того, определяет высокая летальность у данной категории пациентов. Так, госпитальная летальность колеблется от 4 до 10 %, достигая 24 % у пациентов отделений интенсивной терапии и реанимации [6,7]. Еще более пессимистично оценивается долговременный прогноз у больных, госпитализированных по поводу тяжелого обострения ХОБЛ, летальность среди которых в течение ближайшего года приближается к 40 % [5].

Для стабильного ведения пациента необходимы дополнительные инструменты и методы воздействия. Одним из важнейших компонентов терапевтической тактики, согласно рекомендациям GOLD 2016, является использование пневмококковых вакцин [8].

Целью исследования было оценить влияние конъюгированной пневмококковой вакциной Превенар 13 (ПКВ13) на показатели обострения у больных с ХОБЛ в течение 3-х лет наблюдения.

Материал и методы. В исследование всего было включено 362 пациента мужского пола, проходившие лечение в ОКБ № 4 и Городском пульмонологическом центре г. Челябинска в 2012–2014 годах. Диагноз ХОБЛ выставлялся на основании критериев постановки диагноза GOLD-2011 [2]. Средний возраст исследуемых групп составил 62,73±4,07 года.

Всем больным проведены клинические и инструментальные исследования (пульсоксиметрия; спирография на аппарате Microlab (MicroMedicalLtd.,Англия), общая бодиплетизмография на приборе MasterScreenBody (Jaeger, Германия), трансторакальная эхокардиография на Эхо-сканере Vivid E9 (GE, Норвегия).

Степень одышки оценивалась по шкале Медицинского исследовательского центра (Medical Research Consil Scal, MRC, C. Fletcher, 1952) и оценивалась в баллах от 0 до 4 [9]. Проведен тест CAT, отражающий общее самочувствие и влияние ХОБЛ на жизнь пациентов, результаты выражены в баллах от 0 до 40. Оценивалась частота госпитализаций с обострениями ХОБЛ, частота развития пневмоний.

Для вакцинопрофилактики использовалась 13-валентная конъюгированная пневмококковая вакцина (ПКВ13) Превенар-13. Оценивалась 3-х летняя проспективная эффективность через 3 года после вакцинации по параметрам:

  • степень одышки (баллы);
  • общее самочувствие;
  • изменение параметров функции внешнего дыхания (ФВД);
  • частота обострений заболеваний и развития пневмоний.

После подтверждения диагноза ХОБЛ пациенты были разделены на две группы наблюдения. Первую группы (n=150) составили больные, вакцинированные ПКВ13. Вторая группа – пациенты с ХОБЛ, наблюдавшиеся в ГПЦ, но по различным причинам не прошедшие вакцинацию пневмококковыми вакцинами. Группа составила 212 больных.

Для статистической обработки полученных результатов использовалась программа STATISTICA для WINDOWS 13. Использовался t-test, с неравными дисперсиями, 3-х хвостовой. Рассчитывался относительный риск, доверительный интервал для разности средних. При анализе связей внутри групп применялся линейный парный коэффициент корреляции К. Пирсона.

Результаты и обсуждение

Таблица 1

Состав групп по степени тяжести ХОБЛ

   

1 группа

2 группа

Степень тяжести

Риск

n

Возраст

n

Возраст

GOLD 1

A

9

60,54±4,01

8

61,42±4,24

GOLD 2

B

22

62,13±4,54

21

63,43±4,94

GOLD 3

C

69

62,46±4,50

89

64,16±4,28

GOLD 4

D

50

61,59±4,35

94

64,19±4,72

 

Итого

150

61,68±4,34

212

63,3±6,04

Как видно из представленного материала (см. таблицу 1) в обеих группах преобладали тяжелые формы заболевания и фенотип частых обострений. Группы были сопоставимы по возрастному составу и структуре степени тяжести.

Исходные показатели степени одышки и функциональные показатели респираторной системы были сопоставимы в обеих группах и не имели существенных различий. В группе вакцинированных пациентов (1 группа), по сравнению с невакцинированными (2 группа), уже через 1 год наблюдения отмечается достоверное снижение степени выраженности одышки по шкале MRC, которое сохраняется и через 3 года наблюдения (таблица 2). В группе невакцинированных пациентов отмечается недостоверное снижение одышки в первый год наблюдения за счет коррекции бронхолитической терапии, которое не имеет тенденции к сохранению, и через 3 года наблюдения практически возвращается к исходным показателям (таблица 2). Показатели ОФВ1 в группе вакцинированных ПКВ13 имели тенденцию к статистически достоверному увеличению в первый год наблюдения, с сохранением изменений в последующие года. В группе пациентов без вакцинации подобных изменений не зарегистрировано (таблица 2). Полученные результаты согласуются с ранее проведенными исследованиями [3,4].

При анализе оценочного теста САТ отмечается достоверное уменьшение влияние ХОБЛ на жизнь пациента после вакцинации ПКВ13, с сохранением динамики к 3-му году наблюдения (с 24,6 до 19,6 баллов, р<0,05). В группе невакцинированных больных наблюдается недостоверное увеличение показателей оценочного теста (с 24,51 до 25,51 балла).

Таблица 2

Клинико-функциональные показатели в процессе наблюдения

 

Группа

Число пациентов (n)

Степень одышки, баллы

ОФВ1, %

Индекс САТ (баллы)

Досто-верность различий внутри группы, р

Исходно

Годы наблюдения

Исходно

годы наблюдения

Исходно

годы наблюдения

1 год

3 год

 

1 год

3 год

 

1 год

3 год

 
   

1

2

3

4

5

6

7

8

9

 

1

1-я группа

150

2,98±0,7

1,47±0,5

1,50±0,5

48,88±4,5

57,01±3,5

56,51±4,6

24,6±5,5

19,08±3,8

19,6±3,9

P1-2<0,05

P1-3<0,05

P4-6<0,05

P7-8<0,05

P7-9<0,05

2

2-я группа

 

212

3,10±1,1

2,55±0,7

3,00±0,9

51,41±4,5

50,42±4,6

49,99±4,6

24,51±5,6

25,18±5,2

25,51±5,1

 
 

Досто-верность различий между группами

   

P1-2<0,05

P1-2<0,05

 

P1-2<0,05

P1-2<0,05

 

P1-2<0,05

P1-2<0,05

 

 

Таблица 3

Динамика частоты обострений, госпитализаций и пневмоний

Группа

Число пациентов, (n)

Количество обострений ХОБЛ в год

Количество госпитализаций, в год

Количество пневмоний, в год

Достоверность различий

Исходно

Годы наблюдения

Исходно

Годы наблюдения

Исходно

Годы наблюдения

 

1 год

 

3 год

 

1 год

 

3 год

 

1 год

 

3 год

 
   

1

2

 

4

5

6

 

8

9

10

 

12

 

1-я

150

130

25

 

24

138

25

 

25

24

8

 

9

P1-2<0,05

P5-6<0,05

P9-10<0,05

2-я

212

178

150

 

171

190

191

 

190

36

18

 

31

 

Достоверность различий между группами

 

p1-2<0,05

 

 

p1-2<0,05

 

 

p1-2<0,05

 

 

p1-2<0,05

 

 

p1-2<0,05

 

 

p1-2<0,05

 

 

 

Таблица 4

Анализ обострений ХОБЛ в группах

 

Без вакцинации

ПКВ13 Vs без вакцинации

 

Исходно

1 год

2 год

3 год

Исходно

1 год

2 год

3 год

Число пациентов

212

       

Число пациентов с обострениями ХОБЛ

177

150

151

171

125

25

25

24

Доля пациентов с обострениями ХОБЛ

83,5%

70,8%

71,2%

80,7%

83,3%

16,7%

16,7%

16,0%

Относительный риск обострения (RR)

       

1,0

0,24

0,23

0,20

Доверительный интервал

       

(0,91-1,10) p>0,05

(0,16-0,34) p<0,05

(0,16-0,34) p<0,05

(0,14-0,29) p<0,05

При анализе обострений ХОБЛ (таблицы 3;4) отмечается достоверное снижение числа обострений уже в первый год после вакцинации ПКВ13, с сохранением положительной динамики к 3-му году. При этом риск обострений снижается практически в 5 раз (p<0,05).

Таблица 5

Анализ госпитализаций пациентов в группах

 

Без вакцинации

ПКВ13 Vs без вакцинации

 

Исходно

1 год

2 год

3 год

Исходно

1 год

2 год

3 год

Число пациентов госпитализированных с ХОБЛ

190

191

191

190

138

25

21

25

Доля пациентов госпитализированных с ХОБЛ

89,6%

90,1%

90,1%

89,6%

92,0%

16,7%

14,0%

16,7%

Относительный риск госпитализации (RR)

       

1,03

0,18

0,16

0,19

Доверительный интервал

       

(0,96-1,10) p>0,05

(0,13-0,27) p<0,05

(0,10-0,23) p<0,05

(0,13-0,27) p<0,05

 

Количество госпитализаций (таблицы 3;5) пациентов из-за обострений ХОБЛ также имеет достоверное снижение и плато к 3-му году наблюдения (р<0,05).

Таблица 6

Анализ случаев пневмонии

 

Без вакцинации

ПКВ13 Vs без вакцинации

 

Исходно

1 год

2 год

3 год

Исходно

1 год

2 год

3 год

Число пациентов с эпизодами Пневмонии

36

18

31

31

24

8

0

9

Доля пациентов с эпизодами Пневмонии

17,0%

8,5%

14,6%

14,6%

16,0%

5,3%

--

6,0%

Относительный риск эпизода (RR)

       

0,94

0,63

---

0,41

Доверительный интервал

       

(0,59-1,51) p>0,05

(0,28-1,41) p>0,05

---

(0,20-0,84) p<0,05

Риск развития пневмонии у пациентов с ХОБЛ после вакцинации ПКВ13 имеет достоверно значимые величины снижения только к третьему году наблюдения (Таблицы 3;6).

Интегральная оценка силы воздействия ХОБЛ на конкретного пациента, как известно, объединяет оценку симптомов со спирометрической классификацией и/или оценкой риска обострений [2,8]. Основной задачей базисной и профилактической терапии является попытка уменьшить риск развития обострений. Применение вакцинопрофилактики пневмококковой вакциной ПКВ 13 как раз позволяет приблизиться к решению данной проблемы. По результатам 3-х летнего наблюдения нами было зарегистрировано уменьшение риска развития обострений у 16 пациентов из группы D, с переходом их в группу B (рисунок).

Взаимосвязь между симптомами, спирометрической классификацией и будущим риском обострений

Выводы:

  1. Вакцинация ПКВ13 является достаточно надежным способом, дополнительно к бронходилатационной терапии, стабильного ведения пациентов с ХОБЛ. Позволяет снизить риск инфекционных обострений, числа госпитализаций и количество эпизодов пневмоний.
  2. Вакцинопрофилактика пациентов с ХОБЛ позволяет контролировать клинико-функциональное состояние больных, путем снижения степени одышки и стабилизации бронхиальной обструкции, улучшения качества жизни.
  3. В отличие от других вакцин, эффект вакцинации ПКВ13 сохраняется, как минимум, после 3-х лет наблюдения.