К проблеме хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) не ослабевает внимание пульмонологов на протяжении многих лет [6]. Со времени принятия первой версии согласительного доклада «Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ» прошло уже 15 лет, тем не менее остается достаточно много нерешенных задач и проблем. В последнем пересмотре 2016 года подчеркивается особая важность влияния адекватного лечения пациента на выживаемость пациентов и несомненно на его качество жизни. Содержание раздела терапии осталось прежним, но информация разделилась на две части – задачи, направленные на немедленное улучшение состояния пациентов, уменьшение выраженности симптомов заболевания, и задачи по уменьшению риска развития неблагоприятных событий в будущем (примером такого события являются обострения). Данное изменение подчеркивает необходимость рассмотрения как непосредственного, так и отсроченного влияния ХОБЛ на здоровье пациентов [4].
Базовым компонентом ведения больных остается бронходилатационная терапия. Бронхолитики применяются по потребности или регулярно для предотвращения появления или уменьшения выраженности симптомов (уровень доказательности А) [4,8]. Однако их применение не позволяет полностью контролировать пациента как в ближайшей, так и отдаленной перспективе. При обострении заболевания возникает необходимость в повышении дозы, что может обернуться токсическим реакциями. Установлено, что пациенты с хронической обструктивной болезнью легких переносят от одного до четырех и более обострений заболевания в течение года, и именно частота обострений является одним из наиболее важных факторов, определяющих качество жизни больных ХОБЛ, темпы прогрессирования заболевания и экономические потери [1].
Среди основных причин обострений ХОБЛ удельный вес инфекционных обострений заболевания достигает 80 %, из них 50 % бактериальной этиологии [2]. Полученные в последнее время данные не только верифицируют бронхолегочную инфекцию, подтверждая ее роль при обострениях ХОБЛ, но и свидетельствуют о взаимосвязи тяжести обострения заболевания и характера выделенной микробной флоры. Так, среди больных с обострением ХОБ с показателями объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) более 50 % от должных основным этиологическим фактором инфекционного обострения (почти 50 %) оказались S. pneumoniae и S. Aureus [2].
Медико-социальное значение обострений ХОБЛ, кроме того, определяет высокая летальность у данной категории пациентов. Так, госпитальная летальность колеблется от 4 до 10 %, достигая 24 % у пациентов отделений интенсивной терапии и реанимации [6,7]. Еще более пессимистично оценивается долговременный прогноз у больных, госпитализированных по поводу тяжелого обострения ХОБЛ, летальность среди которых в течение ближайшего года приближается к 40 % [5].
Для стабильного ведения пациента необходимы дополнительные инструменты и методы воздействия. Одним из важнейших компонентов терапевтической тактики, согласно рекомендациям GOLD 2016, является использование пневмококковых вакцин [8].
Целью исследования было оценить влияние конъюгированной пневмококковой вакциной Превенар 13 (ПКВ13) на показатели обострения у больных с ХОБЛ в течение 3-х лет наблюдения.
Материал и методы. В исследование всего было включено 362 пациента мужского пола, проходившие лечение в ОКБ № 4 и Городском пульмонологическом центре г. Челябинска в 2012–2014 годах. Диагноз ХОБЛ выставлялся на основании критериев постановки диагноза GOLD-2011 [2]. Средний возраст исследуемых групп составил 62,73±4,07 года.
Всем больным проведены клинические и инструментальные исследования (пульсоксиметрия; спирография на аппарате Microlab (MicroMedicalLtd.,Англия), общая бодиплетизмография на приборе MasterScreenBody (Jaeger, Германия), трансторакальная эхокардиография на Эхо-сканере Vivid E9 (GE, Норвегия).
Степень одышки оценивалась по шкале Медицинского исследовательского центра (Medical Research Consil Scal, MRC, C. Fletcher, 1952) и оценивалась в баллах от 0 до 4 [9]. Проведен тест CAT, отражающий общее самочувствие и влияние ХОБЛ на жизнь пациентов, результаты выражены в баллах от 0 до 40. Оценивалась частота госпитализаций с обострениями ХОБЛ, частота развития пневмоний.
Для вакцинопрофилактики использовалась 13-валентная конъюгированная пневмококковая вакцина (ПКВ13) Превенар-13. Оценивалась 3-х летняя проспективная эффективность через 3 года после вакцинации по параметрам:
- степень одышки (баллы);
- общее самочувствие;
- изменение параметров функции внешнего дыхания (ФВД);
- частота обострений заболеваний и развития пневмоний.
После подтверждения диагноза ХОБЛ пациенты были разделены на две группы наблюдения. Первую группы (n=150) составили больные, вакцинированные ПКВ13. Вторая группа – пациенты с ХОБЛ, наблюдавшиеся в ГПЦ, но по различным причинам не прошедшие вакцинацию пневмококковыми вакцинами. Группа составила 212 больных.
Для статистической обработки полученных результатов использовалась программа STATISTICA для WINDOWS 13. Использовался t-test, с неравными дисперсиями, 3-х хвостовой. Рассчитывался относительный риск, доверительный интервал для разности средних. При анализе связей внутри групп применялся линейный парный коэффициент корреляции К. Пирсона.
Результаты и обсуждение
Таблица 1
Состав групп по степени тяжести ХОБЛ
1 группа |
2 группа |
||||
Степень тяжести |
Риск |
n |
Возраст |
n |
Возраст |
GOLD 1 |
A |
9 |
60,54±4,01 |
8 |
61,42±4,24 |
GOLD 2 |
B |
22 |
62,13±4,54 |
21 |
63,43±4,94 |
GOLD 3 |
C |
69 |
62,46±4,50 |
89 |
64,16±4,28 |
GOLD 4 |
D |
50 |
61,59±4,35 |
94 |
64,19±4,72 |
Итого |
150 |
61,68±4,34 |
212 |
63,3±6,04 |
Как видно из представленного материала (см. таблицу 1) в обеих группах преобладали тяжелые формы заболевания и фенотип частых обострений. Группы были сопоставимы по возрастному составу и структуре степени тяжести.
Исходные показатели степени одышки и функциональные показатели респираторной системы были сопоставимы в обеих группах и не имели существенных различий. В группе вакцинированных пациентов (1 группа), по сравнению с невакцинированными (2 группа), уже через 1 год наблюдения отмечается достоверное снижение степени выраженности одышки по шкале MRC, которое сохраняется и через 3 года наблюдения (таблица 2). В группе невакцинированных пациентов отмечается недостоверное снижение одышки в первый год наблюдения за счет коррекции бронхолитической терапии, которое не имеет тенденции к сохранению, и через 3 года наблюдения практически возвращается к исходным показателям (таблица 2). Показатели ОФВ1 в группе вакцинированных ПКВ13 имели тенденцию к статистически достоверному увеличению в первый год наблюдения, с сохранением изменений в последующие года. В группе пациентов без вакцинации подобных изменений не зарегистрировано (таблица 2). Полученные результаты согласуются с ранее проведенными исследованиями [3,4].
При анализе оценочного теста САТ отмечается достоверное уменьшение влияние ХОБЛ на жизнь пациента после вакцинации ПКВ13, с сохранением динамики к 3-му году наблюдения (с 24,6 до 19,6 баллов, р<0,05). В группе невакцинированных больных наблюдается недостоверное увеличение показателей оценочного теста (с 24,51 до 25,51 балла).
Таблица 2
Клинико-функциональные показатели в процессе наблюдения
Группа |
Число пациентов (n) |
Степень одышки, баллы |
ОФВ1, % |
Индекс САТ (баллы) |
Досто-верность различий внутри группы, р |
|||||||
Исходно |
Годы наблюдения |
Исходно |
годы наблюдения |
Исходно |
годы наблюдения |
|||||||
1 год |
3 год |
1 год |
3 год |
1 год |
3 год |
|||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
||||
1 |
1-я группа |
150 |
2,98±0,7 |
1,47±0,5 |
1,50±0,5 |
48,88±4,5 |
57,01±3,5 |
56,51±4,6 |
24,6±5,5 |
19,08±3,8 |
19,6±3,9 |
P1-2<0,05 P1-3<0,05 P4-6<0,05 P7-8<0,05 P7-9<0,05 |
2 |
2-я группа
|
212 |
3,10±1,1 |
2,55±0,7 |
3,00±0,9 |
51,41±4,5 |
50,42±4,6 |
49,99±4,6 |
24,51±5,6 |
25,18±5,2 |
25,51±5,1 |
|
Досто-верность различий между группами |
P1-2<0,05 |
P1-2<0,05 |
P1-2<0,05 |
P1-2<0,05 |
P1-2<0,05 |
P1-2<0,05 |
Таблица 3
Динамика частоты обострений, госпитализаций и пневмоний
Группа |
Число пациентов, (n) |
Количество обострений ХОБЛ в год |
Количество госпитализаций, в год |
Количество пневмоний, в год |
Достоверность различий |
|||||||||
Исходно |
Годы наблюдения |
Исходно |
Годы наблюдения |
Исходно |
Годы наблюдения |
|||||||||
1 год |
3 год |
1 год |
3 год |
1 год |
3 год |
|||||||||
1 |
2 |
4 |
5 |
6 |
8 |
9 |
10 |
12 |
||||||
1-я |
150 |
130 |
25 |
24 |
138 |
25 |
25 |
24 |
8 |
9 |
P1-2<0,05 P5-6<0,05 P9-10<0,05 |
|||
2-я |
212 |
178 |
150 |
171 |
190 |
191 |
190 |
36 |
18 |
31 |
||||
Достоверность различий между группами |
p1-2<0,05
|
p1-2<0,05
|
p1-2<0,05
|
p1-2<0,05
|
p1-2<0,05
|
p1-2<0,05
|
Таблица 4
Анализ обострений ХОБЛ в группах
Без вакцинации |
ПКВ13 Vs без вакцинации |
|||||||
Исходно |
1 год |
2 год |
3 год |
Исходно |
1 год |
2 год |
3 год |
|
Число пациентов |
212 |
|||||||
Число пациентов с обострениями ХОБЛ |
177 |
150 |
151 |
171 |
125 |
25 |
25 |
24 |
Доля пациентов с обострениями ХОБЛ |
83,5% |
70,8% |
71,2% |
80,7% |
83,3% |
16,7% |
16,7% |
16,0% |
Относительный риск обострения (RR) |
1,0 |
0,24 |
0,23 |
0,20 |
||||
Доверительный интервал |
(0,91-1,10) p>0,05 |
(0,16-0,34) p<0,05 |
(0,16-0,34) p<0,05 |
(0,14-0,29) p<0,05 |
При анализе обострений ХОБЛ (таблицы 3;4) отмечается достоверное снижение числа обострений уже в первый год после вакцинации ПКВ13, с сохранением положительной динамики к 3-му году. При этом риск обострений снижается практически в 5 раз (p<0,05).
Таблица 5
Анализ госпитализаций пациентов в группах
Без вакцинации |
ПКВ13 Vs без вакцинации |
|||||||
Исходно |
1 год |
2 год |
3 год |
Исходно |
1 год |
2 год |
3 год |
|
Число пациентов госпитализированных с ХОБЛ |
190 |
191 |
191 |
190 |
138 |
25 |
21 |
25 |
Доля пациентов госпитализированных с ХОБЛ |
89,6% |
90,1% |
90,1% |
89,6% |
92,0% |
16,7% |
14,0% |
16,7% |
Относительный риск госпитализации (RR) |
1,03 |
0,18 |
0,16 |
0,19 |
||||
Доверительный интервал |
(0,96-1,10) p>0,05 |
(0,13-0,27) p<0,05 |
(0,10-0,23) p<0,05 |
(0,13-0,27) p<0,05 |
Количество госпитализаций (таблицы 3;5) пациентов из-за обострений ХОБЛ также имеет достоверное снижение и плато к 3-му году наблюдения (р<0,05).
Таблица 6
Анализ случаев пневмонии
Без вакцинации |
ПКВ13 Vs без вакцинации |
|||||||
Исходно |
1 год |
2 год |
3 год |
Исходно |
1 год |
2 год |
3 год |
|
Число пациентов с эпизодами Пневмонии |
36 |
18 |
31 |
31 |
24 |
8 |
0 |
9 |
Доля пациентов с эпизодами Пневмонии |
17,0% |
8,5% |
14,6% |
14,6% |
16,0% |
5,3% |
-- |
6,0% |
Относительный риск эпизода (RR) |
0,94 |
0,63 |
--- |
0,41 |
||||
Доверительный интервал |
(0,59-1,51) p>0,05 |
(0,28-1,41) p>0,05 |
--- |
(0,20-0,84) p<0,05 |
Риск развития пневмонии у пациентов с ХОБЛ после вакцинации ПКВ13 имеет достоверно значимые величины снижения только к третьему году наблюдения (Таблицы 3;6).
Интегральная оценка силы воздействия ХОБЛ на конкретного пациента, как известно, объединяет оценку симптомов со спирометрической классификацией и/или оценкой риска обострений [2,8]. Основной задачей базисной и профилактической терапии является попытка уменьшить риск развития обострений. Применение вакцинопрофилактики пневмококковой вакциной ПКВ 13 как раз позволяет приблизиться к решению данной проблемы. По результатам 3-х летнего наблюдения нами было зарегистрировано уменьшение риска развития обострений у 16 пациентов из группы D, с переходом их в группу B (рисунок).
Взаимосвязь между симптомами, спирометрической классификацией и будущим риском обострений
Выводы:
- Вакцинация ПКВ13 является достаточно надежным способом, дополнительно к бронходилатационной терапии, стабильного ведения пациентов с ХОБЛ. Позволяет снизить риск инфекционных обострений, числа госпитализаций и количество эпизодов пневмоний.
- Вакцинопрофилактика пациентов с ХОБЛ позволяет контролировать клинико-функциональное состояние больных, путем снижения степени одышки и стабилизации бронхиальной обструкции, улучшения качества жизни.
- В отличие от других вакцин, эффект вакцинации ПКВ13 сохраняется, как минимум, после 3-х лет наблюдения.