Множественная миелома (ММ), или миеломная болезнь (болезнь Рустицкого-Калера) - злокачественное лимфопролиферативное заболевание, характеризующееся инфильтрацией костного мозга плазматическими клетками, присутствием моноклональных иммуноглобулинов в сыворотке крови или в моче, а также поражением костей [1; 2].
Множественная миелома – вторая по распространенности гематологическая опухоль, её частота составляет 1% от всех злокачественных опухолей [1]. Множественная миелома характеризуется рецидивирующим течением, причем достижение ремиссии при рецидиве представляет собой определенные сложности. В этом случае необходимо применение комбинированной терапии с включением в схему новых препаратов или аутологичная трансплантация клеток костного мозга [4].
Данное заболевание встречается повсеместно, самая низкая заболеваемость в Китае, где составляет 1 на 100 000 населения в год. В США среди афроамериканцев этот показатель самый высокий и составляет 10,2 на 100 000 населения в год. Среди представителей белой расы в США заболеваемость составляет 4,7 на 100 000. В Европе заболеваемость множественной миеломой составляет 6 на 100 000 в год [3].
В Российской Федерации, по литературным данным, колеблется от 5,3 до 6,6 на 100 000 населения, в 2015 году впервые выявлено 777 новых случаев множественной миеломы (из 30 гематологических клиник, 28 регионов России). Из них 346 мужчин и 431 женщина, в возрасте от 29-89 лет, с впервые установленным диагнозом [5].
Цель: провести анализ заболеваемости множественной миеломой в Бурятии за период 2009-2015 гг., оценить результаты лечения у пациентов, наблюдавшихся в Республиканской клинической больнице им. Н.А. Семашко.
Материалы и методы. Исследование основано на ретроспективном анализе 127 историй болезни пациентов, находившихся на лечении в отделении гематологии Республиканской клинической больницы им. Н.А. Семашко с впервые установленным диагнозом множественной миеломы за период 2009-2015 гг. (Улан–Удэ).
Результаты и обсуждение
Ретроспективный анализ свидетельствует о следующем: число больных с впервые установленным диагнозом за период 2009–2015 гг. составило 127 пациентов. Анализ распределения больных по возрастным группам показал, что наибольшее количество пациентов - в возрасте 60–70 лет [2], что согласуется с литературными данными (таблица).
Распределение больных множественной миеломой по возрастным группам
|
Возраст |
Количество больных |
Количество больных, % |
|
До 40 лет |
- |
|
|
40-50 лет |
2 |
1,5 |
|
50-60 лет |
10 |
7,8 |
|
60–70 лет |
70 |
55,1 |
|
Старше 70 лет |
45 |
35,4 |
|
Всего |
127 |
100 |
Анализ данных по географическому распределению больных сельских районов по Республике Бурятия за данный период: Северобайкальский район – выявлено 7 пациентов, Кяхтинский район - 5, Прибайкальский - 5, Хоринский - 3, Баргузинский район - 2, Кабанский район - 6, Закаменский район - 2, Селенгинский район - 6, Муйский район - 2, Бичурский - 3, Мухоршибирский район - 3, Баунтовский район - 2, Иволгинский, Заиграевский, Джидинский, Тарбагатайский районы – по 1 пациенту (рис. 1).
Рис. 1. Распределение первичных больных сельских районов республики
При анализе выявлено, что распределение по месту жительства больных с впервые установленным диагнозом множественной миеломы в Республике Бурятия за 2009–2015 годах было в основном за счет проживающих в городе - 61% пациентов, 39% относится к сельскому населению (рис. 2).
Рис. 2. Распределение первичных больных по месту жительства
За период 2009–2015 гг. отмечается рост заболеваемости множественной миеломой, прирост больных с впервые установленным диагнозом составил 127 пациентов (рис. 3).
Рис. 3. Количество больных с впервые установленным диагнозом множественной миеломы по годам
При рассмотрении такого параметра, как распределение заболевания по полу, можно отметить, что чаще болеют женщины. В течение исследуемого периода (2009-2015 гг.) было отмечено женщин – 62%, мужчин - 38%. Эта тенденция отражает общероссийскую, поскольку, по данным института им. П.А. Герцена, большую часть из впервые выявленных пациентов составляют женщины [5-8] (рис. 4).
Рис. 4. Распределение больных множественной миеломой по полу
Прогноз больных с множественной миеломой в последнее время, в связи с внедрением в широкую клиническую практику новых схем терапии, а также аутологичной трансплантации костного мозга, улучшился. С применением в лечении ингибитора протеасом – бортезомиба, а также иммуномодуляторов - леналидомида (при резистентных формах и в посттрансплантационном периоде), стало возможным значительное продление жизни пациентов, с последующей аутологичной трансплантацией периферических стволовых кроветворных клеток [2; 3]. Для успешной постановки диагноза необходимо использовать комплексный подход при оценке пациента с подозрением на множественную миелому и рассматривать следующие критерии:
· клиническая оценка пациента;
· проведение лабораторных анализов - общего анализа крови, биохимического анализа крови;
· определение иммунологических показателей, в частности иммуноглобулинов;
· иммунохимический анализ сыворотки крови и мочи;
· определение β-2 микроглобулина.
Дополнительными критериями являются наличие очагов остеодеструкций в костях, определяемое рентгенологически и по данным компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии.
Также важнейшим диагностическим методом является проведение трепанобиопсии костного мозга с последующим гистологическим исследованием образца.
В течение длительного периода времени комбинация мелфалана и преднизолона являлась золотым стандартом в лечении множественной миеломы у пациентов во всем мире [9]. В настоящее время изменились подходы к лечению: значительно отличаются тактика ведения пациентов моложе 65 лет, которым можно провести аутологичную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток (аутоТГСК), и пациентов, которым нельзя провести данную процедуру [1]. Для лечения больных моложе 65 лет без серьезной сопутствующей патологии используется высокодозная химиотерапия (ВДХТ) с последующей аутоТГСК. Больным старше 65 лет или молодым больным с тяжелыми сопутствующими заболеваниями следует рекомендовать комбинации на основе новых лекарственных препаратов с включением бортезомиба (в качестве препарата первой и последующих линий), леналидомида (в качестве препарата второй и последующих линий). При резистентных формах множественной миеломы назначается схема РАD-терапии (велкейд, адриацин, дексаметазон), с последующим назначением леналидомида. В отделении гематологии при резистентных формах множественной миеломы применялась полихимиотерапия (ПХТ) в режиме BBD (бендамустин, бортезомид, дексаметазон) у троих пациентов с ОХЧР (очень хорошей частичной ремиссией). За последние три года участились случаи миеломной нефропатии с высокими цифрами уремии, требующие проведения сеансов гемодиализа и полихимиотерапии. В большинстве случаев было полное восстановление почечной функции, которое в дальнейшем не требовало сеансов гемодиализа. Пациенты, достигшие полной ремиссии (ПР) и очень хорошей частичной ремиссии (ОХЧР), после проведения индукционной терапии должны рассматриваться в качестве обязательных кандидатов на выполнение аутологичной трансплантации. Аутотрансплантация позволяет повысить противоопухолевый эффект терапии у 20-40% больных. Аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (аутоТГСК) включает индукционную терапию, консолидирующую терапию, мобилизацию и сбор стволовых кроветворных клеток (СКК) с использованием циклофосфамида 4 г/м2, с последующим назначением гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ - филграстим, лейкостим) 5 мкг/кг/сут, высокие дозы мелфалана 200 мг/м2 и аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (аутоТГСК). В Республике Бурятия были проведены аутоТГСК 16 пациентам с множественной миеломой за период с 2013 по 2015 г. У всех пациентов сохраняется полная ремиссия, данная группа больных находится на диспансерном наблюдении без специфической терапии.
Выводы:
1. За исследуемый период отмечается рост заболеваемости миеломной болезнью в Республике Бурятия, что отражает общемировые тенденции.
2. В структуре заболеваемости лидируют жители, проживающие в городе, по возрастному составу старше 60 лет, с преобладанием пациентов женского пола.
3. Проблема множественной миеломы стоит остро из-за вновь выявляемых больных, вследствие чего необходимо более пристальное внимание уделять вопросам диспансеризации и лечения данной категории больных.
4. Гематологическая служба Республиканской клинической больницы успешно применяет в клинической практике новые передовые технологии схем терапии и аутологичной трансплантации костного мозга, что улучшает прогноз больных с множественной миеломой и позволяет добиться полной ремиссии у большинства пациентов.