ВИЧ-инфекция – это хроническое инфекционное заболевание с прогрессирующим течением, характеризующееся специфическим поражением иммунной системы с развитием иммунодефицита, который проявляется вторичными заболеваниями. В связи с чем лица, живущие с ВИЧ (ЛЖВ), нуждаются в медицинской помощи до конца своей жизни.
Антиретровирусная терапия (АРТ) является единственным возможным способом продления жизни лиц, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), улучшения ее качества и снижения передачи вируса другим людям. АРТ должна быть направлена на подавление репликации ВИЧ при минимальном риске ранних и отдаленных побочных эффектов, и возникновения лекарственной устойчивости возбудителя, а также при минимальных нарушениях обычного образа жизни. Подавление репликации ВИЧ позволяет восстановить функцию иммунной системы, обеспечить нормальное физическое и психическое развитие ЛЖВ, свести к минимуму риск возникновения оппортунистических инфекций и онкологических заболеваний, а также снизить показатели развития СПИДа и смертности [1,4, 5,6,9].
Основным принципом АРТ является предоставление комплексной помощи ЛЖВ. Текущая медицинская помощь и диспансерное наблюдение оказываются группами семейных врачей (ГСВ), которые наблюдают за течением ВИЧ-инфекции и оценивают показания для начала АРТ, совместно со специалистами отдела организации диспансерного наблюдения (ОДН) службы СПИД [1,2, 7, 8].
В Кыргызской Республике АРВ-терапия ЛЖВ проводится с марта 2005 года. Все антиретровирусные препараты (АРВП), применяемые для лечения ВИЧ-инфекции, а также некоторые лекарственные средства для профилактики и лечения оппортунистических инфекций (ОИ) приобретаются при финансовой поддержке Глобального фонда для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией (ГФСТМ). В данный момент в республике имеется 11 наименований, в основном препараты генерики, произведенные в Индии [3]. Прогнозирование потребностей, закупка, хранение, распределение АРВП проводится централизованно РЦ «СПИД». Дальнейшее распределение осуществляется в соответствии заявкам ЦПБС, которые АРВП выдают согласно списку ЦСМ/ГСВ по месту жительства ЛЖВ, получающих АРТ [1,3, 10].
Схемы лечения ЛЖВ утверждены клиническими протоколами [5, 6]. Согласно клиническим протоколам используются комбинации АРВП в фиксированных дозах, в виде комбинированных препаратов в качестве предпочтительного подхода для проведения АРТ женщинам, подросткам и детям старше трех лет. Для детей моложе трех лет предпочтительной является схема лечения на основе ингибиторов протеазы (ИП).
Оценка ситуации по эффективности АРТ женщинам и детям с ВИЧ-инфекцией проводилась впервые.
Цель: ситуационный анализ организации предоставления АРТ при ВИЧ-инфекции у женщин и детей, выявление проблемы и разработка рекомендации.
Материалы и методы
Для анализа использовались базы данных Республиканского центра «СПИД» (РЦ «СПИД»), Бишкекского городского центра профилактики и борьбы со СПИДом (ГЦПБС), Ошского центра профилактики и борьбы со СПИДом (ОЦПБС), центров семейной медицины (ЦСМ). Проведен анализ учетной документации за период 2005–2013 годы. Критерий включения – получение женщинами и детьми АРТ более 5 лет.
Сбор данных проводился из следующих источников:
– базы данных РЦ «СПИД», ГЦПБС, ОЦПБС, ЦСМ;
– амбулаторные карты женщин и детей с ВИЧ;
– журнал результатов лабораторных исследований на СД4, ВН;
– журнал учета и выдачи АРВ - препаратов для проведения АРТ;
– журнал учета и выдачи лекарственных средств для профилактики и лечения ОИ.
Результаты исследования и их обсуждение
Кыргызская Республика является страной с низким уровнем распространения ВИЧ-инфекции, ежегодно регистрируется около 600 новых случаев. На первое января 2016 года было зарегистрировано 6402 ЛЖВ, из них 6110 граждане КР, в том числе больных СПИДом 831. За все годы эпидемии умерло 1343 человек. Движущим фактором эпидемии является инъекционное потребление наркотиков, но в последние годы возрастает роль полового пути передачи, что в свою очередь привело к тому, что растет удельный вес женщин ЛЖВ.
Рис.1. Выявленные случаи ВИЧ-инфекции по годам (в абсолютных числах)
Как видно на рис.1, в целом регистрация ВИЧ-инфекции среди женщин, по сравнению с 2007 годом, увеличилась в 1,5 раза, а среди беременных почти в 4 раза. Надо отметить, что ежегодно увеличивается число ВИЧ-инфицированных беременных. В последние годы ежегодно выявляется около 100 ВИЧ-инфицированных беременных женщин. В связи с этим для Кыргызской Республики актуален и вертикальный путь передачи. До 2013 года в целом по стране от ВИЧ позитивных матерей родилось 366 детей, из них не получили профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку (ППМР) 102 новорожденных (27,9 %).
В 2005 году по республике 48 человек получали АРТ, из них 2 женщины. В 2007 году число лиц, получающих АРТ, увеличилось почти двое и составило 87 ЛЖВ. Из них женщин было 20, детей 26. Всплеск выявления ВИЧ среди детей был обусловлен внутрибольничной вспышкой ВИЧ-инфекции в южном регионе (г. Ош, Ошская и Джалалабадская области). В 2008 году к АРТ были подключены еще 41 ребенок и 25 женщин. Количество лиц, получающих АРТ, на конец 2013 года составило 952 ЛЖВ, в том числе 326 женщин и 276 детей.
В республике в анализируемый период 2005–2013 годы АРТ начинали проводить ЛЖВ при уровне лимфоцитов CD4 350 клеток/мм или менее, согласно клиническим протоколам. АРТ назначалась всем детям с ВИЧ моложе 5-ти лет, а в возрасте 5 лет и старше рекомендовалось использовать пороговые значения, установленные для взрослых.
В случае если не было возможности провести подсчет СD4, решение о начале АРТ можно было принять на основе клинической картины (наличие клинической стадии 3 или 4), и наличие письменного информированного согласия пациента.
В целом по республике в период нашего исследования среди 1283 женщин с ВИЧ каждая четвертая женщина (или 25,4 %) получала АРТ. А в Чуйской области АРТ получали только 15,2 % женщин с ВИЧ, в Нарынской области – одна из 15 женщин (6,6 %) и Иссык-Кульской области – четверо из 30 женщин (13,3 %). В стране АРТ получали каждый второй (или 56,9 %) ребенок с ВИЧ (276 из 485 детей). Наиболее высокий охват АРТ детей с ВИЧ был достигнут в г. Бишкек (91,6 % –11 из 12 детей) и Баткенской области (71,4 %) (рис. 2).
Рис. 2. Число выявленных случаев ВИЧ-инфекции среди детей и получающих АРТ на 01.10.2013 г.(абсолютные числа)
От общего числа ЛЖВ, получающих АРТ, у 5,5 % больных лечение АРВП было прекращено в связи с их смертью, 4,8 % ЛЖВ отказались от лечения, единичные больные прервали прием АРВП из-за их побочных реакций. Среди женщин причинами прерывания АРТ были: отказ от лечения в 8,3 % случаев, из них по причине непереносимости АРВП (0,5 %). Приверженность к лечению детей АРВП несколько выше (99,5 %), чем среди женщин. За весь период был один отказ от лечения.
Анализировалась приверженность от длительности приема АРТ у 326 женщин, с продолжительностью лечения 5 лет и более (рис. 3). Число женщин, получающих лечение АРВП, с каждым годом снижалось, что может быть косвенным признаком снижения их приверженности АРТ.
Рис. 3. Динамика продолжительности приема АРТ у женщин, начавших лечение 5 лет назад
Эффективность АРТ оценивалась путем определения числа СD4-лимфоцитов, вирусной нагрузки (ВН) и оценки клинических симптомов заболевания.
CD4 это гликопротеид, имеющий гомологии с определенными участками иммуноглобулинов. Аналогичные гомологии имеет и белок вируса gp 120, что и определяет тропность ВИЧ. Основной резервуар вируса иммунодефицита человека – это лимфоидная ткань (Т-лимфоцит-хелпер). ВН-измерение количества вируса ВИЧ в образце крови. ВН является показателем степени размножения вируса в организме. Единицей измерения служит число копий вирусной РНК в 1 мл плазмы.
При эффективности АРТ число CD4-лимфоцитов спустя 6 месяцев от начала лечения имеет тенденцию к увеличению, а ВН к снижению. Если же в процессе лечения отмечается увеличение ВН, снижение числа CD4-лимфоцитов и появляются новые симптомы заболевания, то данная схема лечения считается неэффективной, в таком случае проводится замена антиретровирусных препаратов (АРВП).
Определение ВН позволяет также оценить степень приверженности пациента АРТ, поскольку с помощью данного теста можно дифференцировать несоблюдение режима лечения от неэффективности АРВП. Если ВН не упала ниже <200 копий/мл на 24-й неделе лечения или ниже 50 копий/мл на 48-й неделе лечения, говорят о несоблюдение режима.
В соответствии с клиническими протоколами по АРТ у взрослых, подростков и детей с ВИЧ-инфекцией определение числа лимфоцитов СD4 в целях мониторинга эффективности проводимого лечения необходимо проводить перед началом АРТ, через 24–36 недель и 1 год после начала АРТ, далее через каждые 3–6 месяцев. За первый год АРТ число лимфоцитов CD4 увеличивается максимум на 150 клеток/мкл, если в течение первого года число лимфоцитов CD4 не повысилось более, чем на 50 клеток/мкл, то констатируется иммунологическая неудачность лечения.
Но, к сожалению, из-за срывов в закупках тест-систем, реактивов и иногда поломки и простаивания лабораторного оборудования (таблица 1) в стране наблюдается низкий охват ЛЖВ иммунологическими и вирусологическими исследованиями. Выдача результатов осуществляется с большим запозданием (от нескольких месяцев до полугода), что отрицательно влияет на начало АРТ и мониторинг ее эффективности.
Таблица 1
Периоды неисправности оборудований по определению уровней CD4 и ВН
|
ЛДС |
2011г. |
2012г. |
9 мес. 2013г. |
|
Цитометр |
|||
|
Ошский ОЦПБС |
3месяца |
3месяца |
3,5месяца |
|
РЦ «СПИД» |
6 месяцев |
6месяцев |
4,5месяца |
|
ПЦР (Вирусная нагрузка) |
|||
|
РЦ «СПИД» |
9,5 месяцев |
4 месяца |
3 месяца |
Так, CD4 не определялся 3 и более месяцев в течение последних 3-х лет. В 2013 году только 42 % ЛЖВ прошли вирусологические исследования методом ПЦР РНК. Низкий охват ЛЖВ иммунологическими и вирусологическими исследованиями наблюдается также из-за срывов в закупках тест-систем и реактивов. Ранняя диагностика методом ПЦР ДНК детей, рожденных от матерей с ВИЧ, проводится от случая к случаю, не налажена на регулярной основе, что является препятствием для раннего выявления и своевременного назначения АРТ детям с ВИЧ до года.
20 % женщин, получающих лечение более года, ни разу не проводилось определение CD4. Около половины из них (34 %) обследовались на CD4 – однократно. Только 2,5 % женщин были обследованы в соответствии с алгоритмом проведения иммунологических исследований. Около половины детей (47 %) также однократно обследованы, 3 % детей обследованы в соответствии с алгоритмом регламентированным клиническим протоколом, а у 11 % из них никогда не проводилось определение CD4, хотя они получают АРТ год и более.
По республике среди женщин, получающих АРТ продолжительностью более двух лет, у 16 % женщин не проводилось обследование на CD4.
В ряде случаев иммунологическую эффективность лечения не удалось оценить из-за необъяснимого раcхождения данных. Например, в течение одного года у пациентки № 66 в г. Бишкек в июне 2012 г. число CD4 составило 651 клеток/мкл, в октябре CD4 – 120 клеток/мкл, в ноябре – 480 клеток/мкл; у другой пациентки № 31 – в январе 2011 г. CD4 – 189 клеток/мкл, в феврале CD4–263 клеток/мкл, в марте 252 клеток/мкл, через год в феврале 2012 года число CD4 – 786 клеток/мкл.
У женщины ЛЖВ, получающих АРТ продолжительностью 36 и более месяцев, уровень CD4 должен быть не ниже 500 клеток, в исследуемой группе из 57 ЛЖВ, получающих АРТ более 36 месяцев, уровень СD4 достиг такого количества у 13 (22 %) ЛЖВ. У 44 (77 %) ЛЖВ уровень CD4 оказался ниже 500 клеток, у 4 (7 %) не определялся. Из 16 ЛЖВ, получающих АРТ более 5 лет, у 7-ми женщин число CD4 было ниже 350 клеток, у 4-х женщин – до 500 клеток, у 4-х женщин показатель CD4 превышал 500 клеток. Таким образом, только у 4-х женщин был достигнут эффект от проводимого лечения, а у остальных несмотря на продолжительность АРТ иммунологическая эффективность не достигнута.
У 37 детей с ВИЧ-инфекцией, получающих АРТ 36 и более месяцев, уровень CD4 составил более 500 клеток у 21(57 %) уровень CD4 ниже 500 клеток в данной исследуемой группе отмечается у 17(46 %). У четырех детей, получающего лечение более 3-х лет, отсутствовал иммунологический и вирусологический контроль эффективности лечения.
В заключение можно сказать, что за анализируемый период с 2005 по 2013 год, наблюдается низкая приверженность женщин к АРТ терапии. Ситуация усугублялась тем, что в этот период в стране наблюдались сбои в организации лабораторного мониторинга эффективности лечения, что в целом привело к тому, что эффективность АРТ у женщин и детей в анализируемый период была низкой. В связи с этим были выработаны рекомендации для республиканской службы СПИДа:
1. Обеспечить непрерывность работы лабораторий диагностики СПИДа (ЛДС) (своевременная закупка тест-систем, реактивов, обслуживание, калибровка с проведением внешней оценки (ВОК) и внутреннего контроля качества (ВКК));
2. Обеспечить своевременный мониторинг за эффективностью проводимой АРТ путем определения иммунологического и вирусологического показателей в соответствии с алгоритмом клинического протокола;
3. Усиление работы по формированию приверженности ЛЖВ в предоставленной АРТ, с выработкой устойчивой приверженности к длительной (пожизненной) терапии;
4. Проводить на регулярной основе аудит медицинской документации для оценки качества их заполнения и соответствия предоставления услуг АРТ и мониторинга ее эффективности в соответствие с алгоритмом клинического протокола.