Интерес к проблеме хронического эндометрита не уменьшился в последнее десятилетие [4-6; 10]. Изучаются многие аспекты этого заболевания [2; 3; 7; 9].
Низкая эффективность лечебно-профилактических мероприятий на современном этапе объясняется отсутствием их этиологической направленности вследствие недостаточного представления о ключевых аспектах генеза хронического эндометрита (ХЭ) [13; 16].
Устоявшейся является точка зрения о ведущей роли в генезе хронического воспаления в эндометрии дисбаланса между гормональной и иммунной системами организма, с одной стороны, и патогенами - с другой. Общепризнанным триггером в развитии воспалительного процесса в эндометрии признан инфекционный агент [11], однако полагают, что решающая роль в его возникновении принадлежит совокупности факторов - состоянию макроорганизма, массивности инфицирования и вирулентности микробного агента.
Рост острых и хронических воспалительных заболеваний гениталий, в том числе ХЭ, объясняют всплеском инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), агрессивной антибактериальной терапией, увеличением микробной фармрезистентности и радикальной перестройкой вагинального биотопа. Вопреки утверждениям о снижении этиологической значимости абсолютных патогенов в генезе ХЭ, с определенной частотой выявляют случаи комбинированного инфицирования слизистой матки хламидиями и гонококками, изолированная причастность которых к воспалительному процессу в матке ставится большинством исследователей под сомнение [15].
Несмотря на общепризнанный факт этиологической роли микробного агента при остром эндометрите, вопрос о его значении в поддержании воспалительного процесса дискутабелен. Обсуждение механизмов персистенции бактериально-вирусной инфекции отсылает к анализу иммунореактивности организма: длительное бессимптомное нахождение в слизистой свойственно низковирулентным микроорганизмам [1], активация локальных иммунопатологических процессов — агрессивным штаммам. Полагают, что инфекты выступают источником постоянного антигенного раздражения, пусковым и поддерживающим воспалительную реакцию механизмом на фоне несостоятельности факторов местной противоинфекционной защиты [14].
Парадоксальная общность антигенов, персистирующих условно-патогенных представителей с тканевыми антигенами организма хозяина, обеспечивает при взаимодействии индукцию аутоиммунных реакций, вторичный иммунодефицит и иммуносупрессию [17]. Особую роль в поддержании иммунодефицитного состояния отводят хронической вирусной инфекции генитального тракта [14].
Роль иммунной системы в генезе инфекционно-воспалительных процессов органов репродукции стала рассматриваться относительно недавно [12], и нюансы иммунологической перестройки при ХЭ остаются малоизученными. Улучшению иммунодиагностики ХЭ способствовал анализ параллелей, указывающих на нарушение гомеостаза - либо патологической активации иммунных механизмов, либо иммунодефицита, обусловливающих формирование очага хронического воспаления, аутоиммунных процессов и истощение функциональной активности фагоцитов [8].
Однако малоизученными остаются механизмы хронизации воспалительного процесса в слизистой матки, не учитывается полиморфизм микробной флоры в зависимости от иммунореактивности, что препятствует дифференцированной тактике ведения контингента с ХЭ.
Цель исследования: изучить характер микробной обсемененности цервикального канала и эндометрия в зависимости от варианта иммунореактивности у женщин репродуктивного возраста с ХЭ.
Материалы и методы исследования. Обследовано 390 женщин с ранними репродуктивными потерями — неразвивающейся беременностью, самопроизвольным выкидышем, артифициальным абортом, неудачами экстракорпорального оплодотворения в анамнезе в интервале не более 6 месяцев от момента опорожнения матки. Из них у 345 патоморфологически верифицирован ХЭ. При анализе гистероскопических «находок» в когорте с гистологически подтвержденным хроническим эндометритом все многообразие вариантов сводилось к трем макротипам, позволяя в дальнейшем, с учетом морфологической верификации, избегать диагностических погрешностей.
Выделены гистероскопические макротипы, имеющие морфологическое подтверждение самостоятельного патогенетического варианта ХЭ: гиперпластический (33%), гипопластический (34,8%), смешанный (32,2%).
Методы исследования: клинико-статистический анализ, гистероскопическое исследование, оценка иммунореактивности с помощью ЭЛИ-П-теста - определение эмбриотропных аутоантител, патоморфологическое исследование (аспираты и биоптаты из цервикального канала и полости матки).
Статистическую обработку полученных результатов производили с помощью пакета статистических программ Statistica v.6.0. и программы Microsoft Office Excel 2003.
Результаты и их обсуждение
При оценке иммунореактивности с помощью ЭЛИ-П-теста аномальная продукция эмбриотропных аутоантител выявлена у 78,1% женщин с гиперпластическим макротипом ХЭ, 75,7% - со смешанным, 80% - с гипопластическим, однако характер ее разнонаправленный.
При изучении характера микробной обсемененности цервикального канала в зависимости от варианта иммунореактивности установлено, что условно-патогенная флора (УПФ) регистрировалась у подавляющего большинства гипореактивных пациенток со смешанным макротипом ХЭ (80%), несколько реже - у двух третей (в среднем, 65%) - с остальными. Инфицированность цервикального канала УПФ в диагностически значимых титрах при избыточной продукции эмбриотропных аутоантител определена в два раза реже при смешанном и гипопластическом вариантах (36,4% и 29% соответственно), три раза - при гиперпластическом (17,7%) (р<0,05).
Высевание специфического возбудителя оказалось прерогативой гиперреактивных пациенток: 79% с гиперпластическим макротипом ХЭ, двух третей (61,4%) - со смешанным, половины (51,6%) - с гипопластическим. Гипореактивность иммунной системы в присутствии патогенных инфектов констатирована у каждой пятой со смешанным макротипом (20%), четверти - с гиперпластическим (25,9%), практически в два раза меньше - гипопластическим (12,3%) (р<0,05).
Бактериально-вирусные миксты высевались преимущественно у представительниц с «агрессивным» иммунным ответом (69,9% в среднем). При смешанном макротипе ХЭ - в полтора раза чаще, чем у гипореактивных (42,5%) (р<0,05), гипопластическом - четыре (18,5%) (р<0,05). При гиперпластическом варианте ХЭ частота обнаружения патогенных микстов оказалась сопоставимой при аномальной продукции эмбриотропных аутоантител (68% в среднем).
Бактериальные миксты в наибольшей степени распознавались при гипопластическом макротипе ХЭ и гиперреактивности — у 83,8%, тогда как у представительниц с «бедным» ответом иммунной системы - практически в пять раз реже (15,4%) (р<0,05).
Высокая частота выделения бактериально-микотических ассоциаций отличала гипореактивных пациенток со смешанным макротипом ХЭ (72,5%) - в два раза в сравнении с когортой с избыточной продукцией эмбриотропных аутоантител (31,8%) (р<0,05).
Частота стерильных бактериальных посевов из цервикального канала преобладала у нормореактивных - практически у трети (в среднем 36,8%) и в когорте с гипопластическим макротипом при аномальной продукции эмбриотропных аутоантител (в среднем 18,1%).
Спектр микробной обсемененности эндометрия в сопоставлении с различными вариантами иммунореактивности был следующим. Категория «условно-патогенная флора» (УПФ) преобладала у гипореактивных пациенток: у 60% пациенток со смешанным макротипом ХЭ, что в два раза чаще, чем при гиперреактивности (27,2%) (р<0,05), трети (37%) - с гиперпластическим, что превосходит показатель представительниц с избыточной продукцией эмбриотропных аутоантител - в шесть раз (6,4%) (р<0,05). Носительство инфектов подобного рода при гипопластическом варианте отмечено у 63,1% гипореактивных пациенток (р<0,05). Минимуму гиперреактивных пациенток (6,4%) с УПФ и гиперпластическим макротипом можно противопоставить четверть (в среднем 26,5%) с остальными вариантами ХЭ.
Детекция специфического возбудителя имела место преимущественно у гиперреактивных пациенток: половины (51,6%) — с гиперпластическим макротипом ХЭ, трети (в среднем 37%) - при остальных вариантах (р<0,05).
При сниженной продукции эмбриотропных аутоантител патогенные инфекты встречались реже: при гипопластическом варианте ХЭ (10,7%) - в два раза в сравнении со смешанным (25%), в три - с гиперреактивными представительницами своего макротипа (35,5%).
Бактериально-вирусные ассоциации регистрировались у подавляющего большинства гиперреактивных пациенток: у 61,3% с гиперпластическим макротипом и половины с остальными (51,4% в среднем) (р<0,05), что превосходило показатели при гипореактивности - в два и четыре раза (33,3, 25, 12,3% соответственно). Установлено, что наименьшее количество пациенток - носительниц подобных микстов со сниженной продукцией эмбриотропных аутоантител встречалось при гипопластическом макротипе (12,3%) - в два раза меньше, чем при смешанном (25%) (р<0,05).
Бактериально-микотический микст выступал прерогативой гипореактивных представительниц с гиперпластическим макротипом ХЭ (37%), тогда как при остальных вариантах «бедный» иммунный ответ регистрировался в два раза реже, однако статистически значимые различия установлены только для гипопластического макротипа (18,5%) (р<0,05). Эндометрий гиперреактивных пациенток оказался инфицирован подобными микробными ассоциациями значительно реже: при гиперпластическом макротипе контраст был наиболее разителен в сравнении с гипореактивной когортой - в шесть раз (37% и 6,4% соответственно) (р<0,05).
Бактериальные миксты в наибольшей степени встречались у гипореактивных пациенток с гиперпластическим макротипом ХЭ (29,6%) - практически в четыре раза чаще (6,4%), чем при избыточной продукции эмбриотропных аутоантител (р<0,05). При гипопластическом варианте ХЭ частота обнаружения патогенных инфектов оказалась сопоставимой независимо от типа иммунореактивности (в среднем 32,3%).
Отсутствие бактериальной обсемененности эндометрия чаще всего наблюдалось при нормореактивности: у двух третей (66,6%) со смешанным макротипом ХЭ (р<0,05), при остальных макротипах - более чем у половины (в среднем 57,1%) (р<0,05), причем при гиперпластическом варианте - независимо от иммунореактивности.
Выводы
Детализируя характер иммунного ответа женщин с различными инфекционными агентами, отметим доминанту при гипопластическом макротипе ХЭ гипореактивных изменений, сопровождаемых повышением частоты инфицирования ассоциациями условно-патогенных бактерий, при гиперпластическом - гиперреактивности, определяющей развитие аутоиммунных процессов.
На уровне эндометрия - прослеживались более четкие ассоциативные цепочки инфекционных агентов и типа иммунореактивности. Примечательно, что наличие стерильных образцов эндометрия в подавляющем большинстве коррелировало с нормореактивностью.
Полагаем доказанным, что в патогенезе нарушений репродуктивной функции женщин с ХЭ фигурируют различные иммуно-микробиологические аспекты, снижающие имплантационный потенциал эндометрия и препятствующие успешному развитию беременности.