Вопросы коморбидной патологии в терапии многие годы привлекают внимание практикующих врачей и ученых. В последние годы активизировались работы ученых по изучению коморбидности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) с сердечно-сосудистыми заболеваниями. По данным литературы изолированная ГЭРБ чаще выявляется у лиц моложе 60 лет. В этой возрастной категории заболеванию нередко сопутствуют заболевания гепатопанкреатодуоденальной зоны: хронический панкреатит (у 34 % пациентов), стеатоз печени (у 21,6 % пациентов), язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (у 18,9 % пациентов) и хронический холецистит (у 16,6 % пациентов) [5]. В возрасте старше 60 лет ГЭРБ чаще сопутствуют артериальная гипертензия (АГ) (у 59,3 % пациентов) и ишемическая болезнь сердца (у 41,1 % пациентов) [5].
В плане коморбидности особый интерес представляет сочетание АГ с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Частота сочетания АГ с воспалительными и эрозивно-язвенными заболеваниями гастродуоденальной зоны и пищевода колеблется от 3,4 до 50 % [4, 8]. Сочетание АГ с ГЭРБ встречается в 35–40 % случаев, что объясняется общностью иннервации пищевода и сердца, а также некоторыми общими факторами риска развития АГ и ГЭРБ (отягощенная наследственность, нервно-психическое и физическое перенапряжение, вредные привычки, нарушение режима питания, ожирение и др.), снижением тонуса НПС некоторыми антигипертензивными препаратами (бета-блокаторы, антагонисты кальция и др.) [1, 3, 6-7, 9, 10].
Немаловажную роль в развитии патологии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки придают процессам ремоделирования артериальных сосудов эзофагогастродуоденальной зоны (склеротические изменения, уплотнение, атрофия мышечного слоя сосудов), закономерно развивающихся у пациентов с АГ. Патоморфологические изменения, развивающиеся в сосудах эзофагогастродуоденальной зоны, приводят к уменьшению их просвета и гипоксии слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, желудка и пищевода [2]. В итоге развиваются хроническое воспаление и нередко эрозивно-язвенное поражение слизистой оболочки эзофагогастродуоденaльной зоны, атрофия слизистой оболочки желудка и моторные нарушения желудка и пищевода [2, 5, 7]. При этом недостаточно разработаны подходы к лечению ГЭРБ у этой категории пациентов.
Цель исследования: оптимизация лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов с артериальной гипертензией.
Материал и методы исследования
Исследовано 57 пациентов АГ, сочетанной с эндоскопически позитивной формой ГЭРБ, которые были распределены на две группы методом рандомизации с использованием таблиц случайных чисел. Пациенты в исследуемых группах были сопоставимы по возрасту, полу, тяжести течения ГЭРБ и стадии АГ.
Диагноз ГЭРБ выставляли на основании классификации Savary-Miller (1978 г.). Диагноз АГ устанавливали на основании классификации АГ (ВОЗ 1996 г.; ВОЗ-МОГ, 1999 г.; ЕОК, 2013 г.) и рекомендаций Российского кардиологического общества по диагностике и лечению АГ (2010 г.).
В первой группе лечение было проведено 29 больным АГ, сочетанной с ГЭРБ (18 мужчин и 11 женщин, средний возраст – 48,9±1,3 лет). Схема лечения включала в себя антигипертензивную и антирефлюксную терапию. Лечение АГ проводилось в соответствии с рекомендациями по лечению артериальной гипертонии ESH/ESC (2013) и Российского кардиологического общества (2010). Больные получали преимущественно ингибиторы АПФ (периндоприл, или лизиноприл), при неэффективности монотерапии к лечению подключались диуретики (арифон), антагонисты кальция (амлодипин) и/или бета-блокаторы (бисопролол). Лечение ГЭРБ включала в себя мероприятия по изменению образа жизни и медикаментозную антирефлюксную терапию. С целью медикаментозной антирефлюксной терапии пациенты первой группы получали ланзопразол в дозе 60 мг/сутки внутрь в два приема: 30 мг за один час до завтрака и 30 мг за один час до ужина.
Во второй группе лечение было проведено 28 больным АГ, сочетанной с ГЭРБ (14 мужчин и 14 женщин, средний возраст – 50,1±1,4). Схема лечения включала в себя антигипертензивную и антирефлюксную терапию. Лечение АГ проводилось аналогично пациентам первой группы. Лечение ГЭРБ включала в себя мероприятия по изменению образа жизни и медикаментозную антирефлюксную терапию. С целью медикаментозной антирефлюксной терапии пациенты второй группы получали двойную терапию, которая включала в себя ланзопразол в дозе 60 мг/сутки внутрь в два приема: 30 мг за один час до завтрака и 30 мг за один час до ужина и ганатон по 50 мг внутрь 3 раза в день за 30 минут до еды.
Планируемое исследование прошло экспертизу на предмет соответствия её международным и российским этическим принципам и нормам и было одобрено Этическим комитетом ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ РФ.
Всем больным, кроме общеклинических лабораторных и инструментальных методов исследования, проводилась эзофагогастродуоденоскопия. Эзофагогастродуоденоскопию выполняли с использованием гибкого эзофагогастродуоденоскопа производства Olympus GIF type Q 40, Япония. Осматривалась слизистая оболочка (СО) пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки на всем протяжении. Оценивались протяженность патологических изменений, степень воспалительного процесса, состояние мышечного тонуса кардии и пилоруса, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеального рефлюкса, дуоденогастрального рефлюкса, эрозий и язв. При постановке диагноза ГЭРБ использовали классификацию по Savary-Miller (1978 г.).
Выраженность клинических симптомов ГЭРБ определяли по 5-балльной шкале Likert: 1 – симптом отсутствует, 2 – слабая (можно не замечать, если не думать об этом), 3 – умеренная (не удается не замечать, но не нарушает дневную активность или сон), 4 – сильная (нарушает дневную активность или сон), 5 – очень сильная (значительно нарушает дневную активность или сон).
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью статистических пакетов программ Microsoft Excel и Biostat. Определялись: средняя арифметическая (М), стандартное отклонение (+SD), ошибка средней арифметической (+m). Для непараметрических количественных данных определялись: медиана, квартили, 25 и 75 % процентили. Достоверность различий определялась с помощью критерия Манна – Уитни. Различия считались значимыми при Р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Как показали наши исследования, в результате проведенной терапии изжога исчезла у 88 % пациентов первой группы и у 96,3 % второй группы. Срыгивание исчезло у 66,7 % и 88,9 %, отрыжка у 73,3 % и 88,2 %, горечь во рту у 81,8 % и 92,8 %, эпигастральная боль у 88,9 % и 100 %, чувство переполнения в верхней половине живота у 85,7 % и 100 %, боли при пальпации в эпигастрии у 89,5 % и 100 % пациентов соответственно. Тошнота и одинофагия исчезли у всех пролеченных пациентов в обеих группах больных.
При этом более раннее исчезновение симптомов ГЭРБ отмечалось у пациентов второй группы. Так, изжога исчезла в первой группе пациентов на 7,8±1,1 день лечения, во второй группе – на 5,8±0,6 день лечения. Срыгивание исчезло на 8,3±1,7 и 6,6±0,8, отрыжка – на 8,6±1,4 и 6,1±0,8, горечь во рту – на 7,8±1,3 и 6,6±0,8, тошнота – на 6,7±0,9 и 4±0,4, одинофагия – на 5,5±0,5 и 4,5±0,5, эпигастральная боль – на 6,2±0,4 и 4,8±0,3, чувство переполнения в верхней половине живота – на 9,2±0,9 и 7±0,5, боли при пальпации в эпигастрии – на 10,2±0,5 и 9±0,3 дни лечения соответственно.
Выявлялась достоверно значимое уменьшение выраженности изжоги, срыгивания, отрыжки и горечи во рту в обеих группах исследованных пациентов. Однако двойная терапия ГЭРБ с использованием комбинации ланзопразола и ганатона привела к более значимой динамике симптомов ГЭРБ.
В таблице представлена динамика симптомов ГЭРБ в баллах по шкале Likert.
Динамика симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на фоне лечения в исследуемых группах пациентов (в баллах)
|
Показатели |
До лечения |
Дни лечения |
||
|
3 |
7 |
14 |
||
|
Первая группа (n=29) |
||||
|
Изжога |
3,92±0,13 |
2,88±0,19 P<0,001 |
1,96±0,24 P<0,001 |
1,08±0,06 P<0,001 |
|
Срыгивание |
3,75±0,25 |
2,88±0,21 P=0,036 |
2,50±0,36 P=0,017 |
1,63±0,31 P=0,001 |
|
Отрыжка |
3,57±0,19 |
2,71±0,19 P=0,004 |
1,93±0,19 P<0,001 |
1,36±0,16 P<0,001 |
|
Горечь во рту |
3,13±0,11 |
2,50±0,16 P=0,007 |
1,60±0,21 P<0,001 |
1,20±0,13 P<0,001 |
|
Суммарное количество баллов |
8,38±0,94 |
6,38±0,75 P=0,06 |
4,46±0,63 P=0,002 |
2,83±0,41 P<0,001 |
|
Вторая группа (n=28) |
||||
|
Изжога |
3,96±0,13 |
2,23±0,17 P=0,003 |
1,23±0,08 P<0,001 |
1,04±0,04 P<0,001 |
|
Срыгивание |
3,63±0,17 |
1,88±0,12 P<0,001 |
1,50±0,18 P<0,001 |
1,13±0,12 P<0,001 |
|
Отрыжка |
3,75±0,17 |
2,25±0,23 P<0,001 |
1,44±0,12 P<0,001 |
1,13±0,08 P<0,001 |
|
Горечь во рту |
3,15±0,18 |
2,15±0,21 P<0,001 |
1,38±0,14 P<0,001 |
1,08±0,07 P<0,001 |
|
Суммарное количество баллов |
9,00±0,9 |
5,31±0,58 P=0,003 |
3,23±0,34 P<0,001 |
2,62±0,27 P<0,001 |
Примечание: P – по сравнению с исходной.
Как видно из представленной таблицы, у пациентов первой группы изжога при исходных показателях 3,92±0,13 балла достоверно уменьшилась на третий день лечения до 2,88±0,19 балла (P<0,001), на седьмой день – до 1,96±0,24 балла (P<0,001) и на 14-й день лечения – до 1,08±0,06 балла (P<0,001). У пациентов второй группы изжога при исходных показателях 3,96±0,13 балла на третий день лечения уменьшилась до 2,23±0,17 балла (P=0,003), на седьмой день лечения – до 1,23±0,08 балла (P<0,001), на 14-й день лечения – до 1,04±0,04 (P<0,001) балла.
Срыгивание у пациентов первой группы при исходных показателях 3,75±0,25 балла на третий день лечения уменьшилась до 2,88±0,21 балла (P=0,036), на седьмой день лечения – до 2,5±0,36 балла (P=0,017), на 14-й день лечения – до 1,63±0,31 балла (P=0,001). У пациентов второй группы срыгивание при исходных показателях 3,63±0,17 балла на третий день лечения уменьшилось до 2±0,00 балла (P<0,001), на седьмой день – до 1,50±0,18 балла (P<0,001), на 14-й день лечения – до 1,13±0,12 балла (P<0,001).
Отрыжка у пациентов первой группы при исходных показателях 3,57±0,19 балла на третий день лечения уменьшилась до 2,71±0,19 балла (P=0,004), на седьмой день лечения – до 1,93±0,19 балла (P<0,001), на 14-й день лечения – до 1,36±0,16 балла (P<0,001). У пациентов второй группы отрыжка при исходных показателях 3,75±0,17 балла на третий день уменьшилась до 2,25±0,23 балла (P<0,001), на седьмой день лечения – до 1,44±0,12 балла (P<0,001), на 14-й день лечения – до 1,13±0,08 балла (P<0,001).
Горечь во рту у пациентов первой группы при исходных показателях 3,13±0,11 балла на третий день лечения уменьшилась до 2,5±0,16 балла (P=0,007), на седьмой день лечения – до 1,6±0,21 балла (P<0,001), на 14-й день лечения – до 1,2±0,13 балла (P<0,001). У пациентов второй группы горечь во рту при исходных показателях 3,15±0,18 балла на третий день лечения уменьшилась до 2,15±0,21 балла (P<0,001), на седьмой день – до 1,38±0,14 балла (P<0,001), на 14-й день лечения – до 1,08±0,07 балла (P<0,001).
Суммарное количество баллов у пациентов первой группы на третий день лечения при исходных показателях 8,38±0,94 балла уменьшилось до 6,38±0,75 балла (P=0,06), на седьмой день лечения – до 4,46±0,63 балла (P=0,002), на 14-й день лечения – до 2,83±0,41 балла (P<0,001). У пациентов второй группы суммарное количество баллов на третий день лечения при исходных показателях 9±0,9 балла уменьшилось до 5,31±0,58 балла (P=0,003), на седьмой день лечения – до 3,23±0,34 балла (P<0,001), на 14-й день лечения – до 2,62±0,27 балла (P<0,001).
Положительная эндоскопическая динамика отмечалась в обеих группах больных (рисунок). Однако на фоне проводимой двойной терапии отмечалось более значимое улучшение эндоскопических симптомов ГЭРБ. Так гиперемия пищевода на фоне проводимой терапии исчезла у 89,6 % пациентов первой группы и у всех пациентов второй группы. Эрозии пищевода исчезли у 81,3 % пациентов первой группы и у всех пациентов второй группы
На рисунке представлены средние сроки исчезновения эндоскопических симптомов поражения пищевода у исследованных пациентов.
Средние сроки исчезновения эндоскопических симптомов поражения пищевода у исследованных групп пациентов
Гиперемия пищевода в первой группе пациентов исчезла на 32,8±0,8 день лечения, во второй группе – на 29,3±1,1 день лечения (Р=0,012). Эрозии пищевода в первой группе пациентов исчезли на 34,5±0,6 день лечения, во второй группе – на 31,1±0,8 день лечения (Р=0,014).
Выводы:
1. С целью ранней диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов с артериальной гипертензией необходимо проведение эзофагогастродуоденоскопии.
2. Применение у пациентов с артериальной гипертензией, сочетанной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, на фоне антигипертензивной терапии двойной терапии с использованием комбинации ланзопразола с ганатом приводит к более раннему исчезновению клинико-эндоскопических симптомов ГЭРБ, в отличии от пациентов, получавших монотерапию ланзопразолом.