Уже не надо доказывать, что на сегодняшний день дентальная имплантация является наиболее перспективным методом лечения по реабилитации пациентов с частичным и полным отсутствием зубов. Во время установки внутрикостных имплантатов решается проблема восстановления нарушенных функций зубочелюстной системы. При этом достаточно часто возникают затруднения в дистальных отделах верхней челюсти, когда вследствие продолжительного отсутствия зубов имеются выраженная атрофия костной ткани и сложные анатомические условия [8; 11; 12; 14]. Среди хирургических вмешательств, направленных на увеличение объема костной ткани в проекции дна верхнечелюстного синуса, большое распространение получила операция синус-лифтинг [1; 11; 12; 14]. На сегодняшний день в клинической практике применяют варианты синус-лифтинга: 1) закрытый – внутренний или непрямой «синус-лифт»; 2) внешний или прямой «синус-лифт» с открытым доступом через латеральное костное окно [9].
С 1994 года, когда Summers была предложена остеотомная методика (посредством доступа через альвеолярный гребень), операция неоднократно модифицировалась и совершенствовалась. Теперь, используя набор специальных инструментов, «мягкий» или «закрытый» синус-лифтинг является рутинным вмешательством для опытного имплантолога [9]. Методика применяется при минимальной высоте кости в зоне верхнечелюстных пазух, равной 7 мм, перемещение дна осуществляется без дополнительных разрезов, через сформированное ложе для имплантата, посредством остеотома [11; 12; 14]. Недостаток «закрытого» синус-лифтинга заключает в себе невозможность визуального контроля, поскольку сложно соотнести протяженность отслаивания слизистой верхнечелюстного синуса без ее перфорации [1; 14]. При перфорации оболочки Шнайдера может происходить бактериальная контаминация поверхности имплантата после его инсталляции, что затруднит образование зоны контакта «кость - имплантат», что, в свою очередь, может приводить к его несостоятельности и потере в раннем послеоперационном периоде.
Известно, что в ответ на повреждение тканей развивается определенный комплекс реакций, направленных на локализацию очага воспаления, в том числе синтез провоспалительных цитокинов, которые регулируют развитие местных защитных реакций с участием различных типов клеток крови, усиливают направленную миграцию лейкоцитов в очаг воспаления и их фагоцитоз, продукцию кислородных радикалов, способствующих элиминации патогена [2]. Одним из провоспалительных цитокинов является интерлейкин-1β (ИЛ-1β), который продуцируется макрофагами и моноцитами. Он стимулирует пролиферацию как остеобластов, так и остеокластов, поэтому IL-1β может индуцировать процессы образования соединительной и костной ткани, но, с другой стороны, способствовать резорбции хряща и костной ткани. Таким образом, интерлейкин-1β регулирует общий процесс перестройки соединительной ткани, а в фазе образования грануляционной ткани может стимулировать ее рост и метаболизм [5; 10].
Локальное применение рекомбинантного ИЛ-1β активно внедряется в клиническую практику [5; 7], однако данных по применению беталейкина на хирургическом этапе имплантологического лечения недостаточно.
Цель настоящей работы - исследовать клинико-лабораторную эффективность местного применения рекомбинантного интерлейкина 1-β (беталейкина) у пациентов, которым проводилась дентальная имплантация с «закрытым» синус-лифтингом.
На клинической базе кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (стоматологическое отделение ЗАО «Медицинский центр ЧТПЗ») и НИИ иммунологии Южно-Уральского государственного медицинского университета проводилось краткосрочное проспективное сравнительное «простое слепое» рандомизированное исследование. Под наблюдением находилось 70 пациентов в возрасте от 30 до 57 лет (средний возраст 44 [36;51] года). Критерии включения в исследование: 1) наличие включенного и концевого дефекта зубных рядов на верхней челюсти на уровне группы премоляров и моляров; 2) высота кости между краем альвеолярного гребня и дном верхнечелюстного синуса не меньше 6-8 см; 3) добровольное информированное согласие пациента на участие в исследовании. Критерии исключения: 1) воспалительные заболевания и пролиферативные процессы верхнечелюстной пазухи; 2) гормональные нарушения; 3) онкологические заболевания; 4) аутоиммунные заболевания; 5) беременность, лактация; 6) отказ пациента от участия в обследовании. Методом простой рандомизации было сформировано две сопоставимые по гендерным и возрастным признакам группы: 1) группа сравнения (ГС) (n = 35; мужчин - n=10, 29%; женщин – n=25, 71%; средний возраст 43 [37;49] года), пациентам этой группы были установлены имплантаты с манипуляцией закрытого синус-лифтинга по стандартной методике; 2) группа «Беталейкин» (ГБ) (n = 35; мужчин - n =11, 31%; женщин – n=24, 69%; средний возраст 45 [36;53] лет), в которой помимо хирургического лечения проводили локальную иммунотерапию рекомбинантным ИЛ-1β (препаратом беталейкин, регистрационное удостоверение № Р N000222/01 от 20.12.2007, производитель ФГУП «ГНИИ Особо чистых биопрепаратов», СПб., Россия). Местная иммунотерапия беталейкином проводилась в интра- и послеоперационном периодах: применялся раствор препарата, которым орошали костное ложе имплантата вблизи слизистой оболочки гайморовой пазухи, и в течение 10-12 суток после операции использовался гидрогелевый «Колетекс-Бета» с альгинатом натрия, димексидом и интерлейкином-1 бета (ТУ 9393-018-58223785-2011, производитель ООО «Колетекс», Москва, Россия) (патент РФ на изобретение, заявка № 2015137337(057107) от 01.09.2015).
Во время операций использовались самонарезающие винтовые имплантаты одного производителя, диаметр которых 3,8 [3,4;4,3] мм, длина составила 10 [8;10] мм во всех группах. Все оперативные вмешательства проводились под инфильтрационной анестезией 4%-ным раствором артикаина по стандартной остеотомной методике закрытого синус-лифтинга, при которой поднятие дна верхнечелюстного синуса осуществлялось через остеотомический канал, сформированный для установки имплантата. Имплантат закрывался заглушкой, затем проводилось измерение устойчивости его в кости прибором «Периотест С» (PERIOTEST S, фирма «Сименс», Германия). Спустя четыре месяца, в момент открытия имплантата и установки формирователя десневого контура, для оценки его стабильности измерение повторялось: изучали объективную устойчивость имплантата для подтверждения его интеграции в момент раскрытия.
В процессе исследования у всех больных изучали ряд клинических признаков, позволяющих оценивать динамику послеоперационного течения процесса интеграции имплантатов и общего состояния больных по 3-балльной сенсорно-аналоговой шкале (0 – отсутствие, 2 – умеренная выраженность; 3 – значительная выраженность). Наблюдение в послеоперационном периоде проводилось на 3, 6, 12 и 28-е сутки. Оценивали: наличие отека мягких тканей в области оперативного вмешательства; боль в области операционной раны; отек слизистой оболочки в периимплантной зоне; состоятельность швов и процесс эпителизации слизистой оболочки в периимплантной зоне; затруднение носового дыхания на стороне оперативного вмешательства; наличие осложнений – образование свищевого хода в зоне установленного имплантата. Также, суммируя баллы по каждому клиническому признаку, вычисляли интегральный показатель - общий клинический балл.
Для объективизации клинических данных по эффективности локального действия иммуномодулятора проводилось исследование клеточного состава носового секрета, который обычно отражает особенности патологического процесса в полости носа и придаточных пазухах, дает возможность уточнить морфологический диагноз [6]. Подсчитывалось относительное содержание (%) нейтрофилов, макрофагов, лимфоцитов, эозинофилов до оперативного вмешательства, на 3, 6 и 12-е сутки методом взятия мазков слизи из носовой. Группу контроля (ГК) представили 10 жителей г. Челябинска, давших добровольное согласие на забор биологического материала, не курящих, с санированной полостью рта, сопоставимых с обследуемыми пациентами по полу и возрасту (мужчин - n = 2, 20%; женщин - n = 8, 80%; средний возраст 39 [37;45] лет).
Полученные данные обработаны методом вариационной статистики и корреляционного анализа. О достоверности различий судили при помощи непараметрических критериев Вилкоксона, Манна-Уитни для количественных переменных и точного критерия Фишера для качественных переменных. Данные считались статистически значимыми при p ≤ 0,05. Результаты исследования обрабатывались на ПЭВМ с использованием пакета прикладных программ STATISTIKA 10.0.
Результаты исследования
Проведенный анализ изучаемых клинических показателей позволил выявить в группе пациентов, локально получавших в качестве терапии сопровождения рекомбинантный ИЛ -1β, и в более ранние сроки зарегистрировать купирование признаков воспаления в зоне оперативного вмешательства (таблица 1), что особенно четко демонстрирует общий клинический балл. На 3-и сутки в клинике у пациентов обеих групп присутствовал умеренный отек мягких тканей лица, отечность и гиперемия слизистой оболочки полости рта в зоне имплантации, беспокоила боль невыраженной интенсивности. В ГБ у 5 (14%) и у 9 (26%) больных ГС регистрировалось затруднение носового дыхания, характерный признак для воспалительного процесса в верхнечелюстном синусе, сохраняющийся к 6-м суткам лечения у 6 (17%) пациентов в ГС. На 6-е сутки показатели динамики у обеих групп статистически значимо отличались: в ГБ только у 1 (3%) пациента сохранялся реактивный отек мягких тканей на лице, который был связан с большим объемом проведенного вмешательства, а 4 (11%) из 35 беспокоили кратковременные боли в зоне имплантации, и у 10 (29%) - отек слизистой оболочки по альвеолярной части. В ГС – у 7 (20%) человек еще сохранялся отек мягких тканей на лице; 11 (32%) - предъявляли жалобы на боль в имплантируемой зоне, которая к 12-м суткам оставалась только у 1 (3%) пациента; отек слизистой оболочки полости рта на уровне установленных имплантатов определялся у всех пациентов в разной степени распространенности, к 12-м суткам данный клинический признак регистрировался у 16 (46%) человек. Также в ГС на 6-е сутки у 7 (20%) пациентов регистрировалось расхождение краев раны, экссудативная реакция по линии швов, что привело к замедлению процесса эпителизации, который самопроизвольно разрешился на фоне антибактериальной и противовоспалительной терапии. К 24-м суткам лечения в ГС определялись свищи в зоне имплантации, что указывает на возникшее осложнение в виде ограниченного остеомиелита верхней челюсти и потерю 6 (17%) имплантатов, тогда как в ГБ таких признаков не наблюдалось и все раны зажили первичным натяжением. При этом стоит отметить, что во всех группах пациентов при проведении закрытого синус-лифтинга были зарегистрированы непредвиденные перфорации слизистой оболочки верхнечелюстного синуса в момент формирования костного ложа под имплантат: в ГС – у 8 пациентов (23%); в ГБ – в 8 случаях (23%).
Таблица 1
Динамика общего клинического балла в послеоперационном периоде у пациентов с дентальной имплантацией и закрытым синус-лифтингом при различных схемах местного лечения
|
Сроки наблюдения |
Группа сравнения (n = 35) |
Группа «Беталейкин» (n = 35) |
|
3-е сутки |
5 [4; 6] |
5 [4; 5] |
|
6-е сутки |
3 [2; 4] |
2 [2; 3] * |
|
Примечание: критерии Манна-Уитни и Вилкоксона;р≤0,005; * статистическая значимость различий между данными пациентов группы «Беталейкин» и группы сравнения. |
||
Изучаемые значения периотеста являются показателем биофизического параметра объективности устойчивости имплантата. Воспроизводимая величина подтверждает его интеграцию в кости: чем меньше показатель, тем выше стабильность имплантата. При сопоставлении полученных цифр на момент раскрытия имплантатов была зарегистрирована более выраженная статистически значимая степень остеоинтеграции в группе пациентов, получавших цитокинотерапию (таблица 2).
Таблица 2
Показатели периотеста (у.е.) у пациентов после проведения дентальной имплантации с закрытым синус-лифтингом при различных схемах местного лечения
|
Показатели периотеста, у.е. |
Группа сравнения (n = 35) |
Группа «Беталейкин» (n = 35) |
|
При установке имплантата |
-6 [-5; -6] |
-6 [-5; -7] |
|
Через 4 месяца |
-6 [-4; - 7] |
-7 [-8; -7] * |
|
Примечание: критерии Манна-Уитни и Вилкоксона; р≤0,005; * статистическая значимость различий между данными пациентов группы «Беталейкин» и группы сравнения. |
||
При цитологическом исследовании мазков носового секрета у всех пациентов, включая контрольную группу добровольцев, исходно выявилось преобладание нейтрофилов и относительно большой процент содержания эозинофилов (ГС – 7 [5;12] %; ГБ – 10 [5;13] %; ГК - 7,5 [5;10] %). Анализ данных цитологических исследований показал разноплановую динамику для каждой группы пациентов относительного содержания клеточного состава секрета из носовой полости, вероятно, как следствие локальной иммунотропной терапии (рис. 3-5).
На 3-и сутки послеоперационного периода у всех пациентов регистрировалось увеличение нейтрофильных гранулоцитов, особенно в ГБ, что свидетельствовало о цитологических признаках усиления воспаления в зоне оперативного вмешательства (рис. 3) и, вероятно, связано с механизмом действия ИЛ-1β [4; 5; 7]. В дальнейшем у пациентов, получавших беталейкин, яркая нейтрофильная реакция сменилась нарастанием числа макрофагов, особенно значимого к 6-м суткам послеоперационного периода. Известно, что макрофаги, помимо участия в процессах элиминации патогена, играют важную роль в регенерации поврежденных тканей [4; 5; 7]. Также к 6-м суткам лечения у пациентов этой группы отмечен рост относительного числа лимфоцитов, но к 12-му дню после операции их количество снижалось, но оставалось выше контрольных значений.
Рис. 1. Динамика относительного содержания нейтрофилов (%) отделяемого носового хода у пациентов с дентальной имплантацией с одномоментным синус-лифтингом
Примечания: критерии Манна-Уитни и Вилкоксона, р≤0,005; # статистическая значимость различий между данными пациентов группы «Беталейкин» и группы сравнения; & статистическая значимость различий между данными пациентов и группы контроля; ! статистическая значимость различий внутри группы между «до лечения» и «3-ми сутками»; !! статистическая значимость различий внутри группы между «до лечения» и «6-ми сутками»; !!! статистическая значимость различий внутри группы между «до лечения» и «12-ми сутками»; £ статистическая значимость различий внутри группы между «3-ми сутками» и «6-ми сутками»; ££ статистическая значимость различий внутри группы между «3-ми сутками» и «12-ми сутками»; £££ статистическая значимость различий внутри группы между «6-ми сутками» и «12-ми сутками».
Рис. 2. Динамика относительного содержания лимфоцитов (%) отделяемого носового хода у пациентов с дентальной имплантацией с одномоментным синус-лифтингом
Примечания: см. рис. 1.
Рис. 3. Динамика относительного содержания макрофагов (%) отделяемого носового хода у пациентов с дентальной имплантацией с одномоментным синус-лифтингом
Примечание: см. рис. 1.
В ГС наблюдалось увеличение количества нейтрофильных гранулоцитов начиная с 3-х суток послеоперационного периода, к 6-м их число несколько снижалось, но на 12-е сутки опять был отмечен рост данных фагоцитов, что, при сопоставлении с клиническими данными, свидетельствует о более затяжном восстановительном периоде, а также может быть связано со вторичным инфицированием. Относительное число макрофагов увеличивалось только к 12-м суткам, и данный факт может отражать слабую функциональную активность этих клеток и фагоцитарной реакции в целом у пациентов группы сравнения. Ведь известно, что нейтрофилы ответственны за самый ранний этап защиты, осуществляемый с помощью фагоцитоза, проходящего интенсивно, но кратковременно [13]. Аналогичная клеточная динамика была выявлена при подсчете относительного числа лимфоцитов.
Заключение
Анализируя полученные данные, можно заключить, что локальное применение препарата беталейкин в качестве терапии сопровождения при проведении дентальной имплантации с закрытым синус-лифтингом оказало позитивное влияние на динамику послеоперационного периода и позволило избежать развития воспалительных осложнений, в том числе при наличии непредвиденных перфораций слизистой оболочки верхнечелюстного синуса.
За счет иммуностимулятора произошла активация процесса острого воспаления – увеличилось относительное содержание нейтрофильных гранулоцитов, а затем за счет макрофагов ускорилась регенерация в периимплантной зоне и в области верхнечелюстного синуса. Это нашло свое отражение в изучаемых клинических признаках на протяжении послеоперационного периода. Следует заметить, что в группе сравнения были зарегистрированы воспалительные осложнения и в результате произошло отторжение 6 (17%) из 35 установленных имплантатов. В настоящее время не оспаривается факт, что применение иммунокорректора способствует надежной фиксации металлоконструкции в костной ткани [3], что нашло отражение и в полученных в процессе данного исследования результатах. Стоит также обратить внимание на путь введения беталейкина – именно местная цитокинотерапия способна в большей степени активировать локальные защитные механизмы, за счет высокой концентрации в области применения, и избежать нежелательных системных проявлений острофазного ответа [4; 5; 7].