Взаимоотношения врача и пациента многогранны [6; 8]. Это большой комплекс психологических и морально–этических проблем, с которыми врачу приходится встречаться постоянно. В государственных медицинских учреждениях не хватает лекарств, оплата труда персонала низкая, как и доходы пациентов–геронтов [2–5; 7; 10; 12]. Общение пациента с врачом - явление хоть и привычное, но весьма непростое и многоуровневое. В реальной жизни к такой коммуникации надо подходить очень серьезно, поскольку качество этого контакта во многом определяет результат лечения [1; 9; 11]. К сожалению, в доступной литературе имеется недостаточное количество материала, освещающего проблему отношений между врачами и пациентами старших возрастных групп, а сведения по данной проблеме при артериальной гипертонии (АГ) у пациентов практически отсутствуют.
Цель исследования: оценить особенности межличностных взаимоотношений «врач – пациент» между больными АГ пожилого и старческого возраста и врачами терапевтами и кардиологами.
Материалы и методы. Нами обследовано 426 больных артериальной гипертонией (АГ) II–III стадии (по рекомендациям ВНОК–2013 и ESH/ESC–2003), имеющих как систоло–диастолическую (СДАГ), так и изолированную систолическую артериальную гипертонию (ИСАГ), проживающие в г. Красноярске, из которых были сформированы 3 группы.
1–я группа – 108 больных среднего возраста (45–59 лет), из них 40,7% (44) мужчин и 59,3% (61) женщин; 2–я группа – 211 лиц пожилого возраста (60–74 года – по классификации ВОЗ 1963 г.), из них – 36,5% (76) мужчин и 63,5% (135) женщин; 3–я группа – 107 пациентов старческого возраста (75 лет и старше) – 43,0% (46) мужчин и 57,0% (61) женщин.
Для проведения исследования была разработана анкета, включающая вопросы, характеризующие аспекты межличностных взаимоотношений «врач – пациент».
Также проводилось медико–социологическое исследование в группе врачей; в исследование было включено 190 врачей: 161 респондент являлся врачом–терапевтом (84,7%), 25 – кардиологами (13,2%), и 4 (2,1%) – заместителями главного врача поликлиники или стационара.
Результаты исследований вносились в протоколы и в базу данных. Для статистической обработки данных использовали программу SPPS v.19. Использовались стандартные методы описательной статистики (вычисление средних, стандартных отклонений, стандартных ошибок и т.д.) и непараметрические критерии значимости (F–критерий Фишера, U-критерий Манна–Уитни).
Результаты и обсуждение. Большинство врачей испытывают по отношению к пожилым пациентам сострадание – 70,0% (n=133), реже врачи испытывают по отношению к больным симпатию – 26,3% (n=50), в то же время весьма незначительное количество врачей испытывают к больным негативные чувства: антипатию – 2,6% (n=5) и раздражение – 6,3% (n=12), 21 врач испытывает другие различные эмоции – 11,1%, а 11,6% (n=22) респондентов затруднились сформулировать свои эмоции.
В то же время, если сравнивать эмоции врачей и пациентов, то имеются определенные отличия в их эмоциональном восприятии друг друга. Так, большинство пациентов значимо выше испытывают по отношению к врачам симпатию и доверие – от 48,4% до 66,7%, против 26,3% у врачей к пациентам (р=0,0001). Антипатию и недоверие к медицинским работникам испытывают от 4,9% до 20,0% пациентов, против 2,6% среди врачей (значимо выше такое чувство к врачам испытывают мужчины пожилого возраста, р=0,013). Среди врачей в основном преобладал эмоциональный фон, проявляющейся состраданием к пожилым пациентам с АГ, чего, вполне естественно, среди больных не отмечалось. 67,4% (n=128) врачей считают, что во взаимоотношениях между врачами и пациентами произошли значительные изменения за последние 5 лет (р=0,0001), 34 врача (17,9%) считают, что значимых изменений в отношениях между врачами и пациентами не произошло, затруднились дать оценку динамики взаимоотношений 14,7% врачей (n=28) (рис. 1).
Рис. 1. Характер взаимоотношений между врачами и пациентами (%)
При характеристике динамики взаимоотношений врачи могли указывать несколько вариантов ответов (n=139). Высок удельный вес врачей, которые считают, что взаимоотношения стали менее доброжелательными – 44,6% (n=62), значимо меньше докторов считают – 20,1% (n=28, р=0,0001), что, наоборот, они стали более дружескими (рис. 1).
Мнения врачей о качестве оказываемой медицинской помощи разделились: 19,4% (n=27) врачей считают, что уровень качества повысился, а 15,1% (n=21) уверены, что его уровень упал, 43,2% (n=60) считают, что ответственность врача за своевременность, полноту и качество оказания медицинской помощи возросла, значимо меньшее количество врачей – 7,9% (n=11) считают, что их ответственность снизилась. 17,3% респондентов (n=24) считают, что за последние 5 лет материальная заинтересованность в количестве и качестве пролеченных больных снизилась, 12,2% врачей (n=17) считают, что, наоборот, материальная заинтересованность повысилась.
При оценке своих взаимоотношений с пациентами старших возрастных групп с АГ почти половина врачей – 48,9% (n=93) считают, что их можно оценить как частичное доверие и взаимопонимание, 40,5% (n=77) опрошенных уверены, что у них с пациентами полное доверие и взаимопонимание. Только 4 врача (2,1%) считают, что с геронтами у них отмечается отсутствие всякого доверия и понимания, 8,4% (n=16) респондентов затруднились с ответом на данный вопрос (рис. 2).
Рис. 2. Оценка взаимодействия между врачами и пациентами (по мнению врачей) (%)
Имеются определенные отличия между оценкой взаимодействия у врачей и пациентов. Так, большинство пациентов (кроме женщин пожилого возраста) оценивают свое взаимодействие с врачом поликлиники (участковым терапевтом/кардиологом) по поводу АГ как полное взаимопонимание и доверие: от 38,8% в группе женщин пожилого возраста до 55,6% у мужчин старческого возраста (40,5% врачей), частичное доверие и взаимопонимание является самой популярной оценкой среди женщин пожилого возраста – 40,3%, среди других групп оценка взаимодействия составляла 28,9–36,1% (против 48,9% по оценкам врачей).
Значимо выше мнение врачей о частичном взаимопонимании с пациентами в сравнении с мужчинами всех групп: 30,3%, р=0,006; 28,9%, р=0,015 и 35,7%, р=0,001. У небольшого количества пациентов с АГ отсутствует всякое доверие и взаимопонимание с врачами: от 1,6% женщин старческого возраста до 9,7% пожилых женщин (против 2,1% врачей). Имеются значимые различия по этому вопросу между врачами и группой женщин пожилого возраста (рис. 2).
Только 20,5% врачей (n=39) считают, что они ощущают свою «власть» над пожилыми пациентами от обладания информацией об их здоровье и знании методов лечения, более половины респондентов – 57,4% (109 врачей) не ощущают данного чувства к пожилым пациентам, 22,1% (n=42) затруднились оценить свою позицию по данному вопросу. Отмечено частичное несовпадение мнений врачей и пациентов по этому вопросу. Так, мужчины пожилого возраста (52,6%) и пациенты группы сравнения (48,8% и 43,8% соответственно) в большинстве считают, что врачи не занимаются злоупотреблениями при наличии информации о здоровье пациентов (59,8% врачей оценили свое отношение к медицинской информации данным образом, что выше, чем оценка о них пациентов).. Пациенты остальных групп (женщины пожилого возраста (49,3%), пациенты старческого возраста (42,2% и 46,8% соответственно)) затруднились однозначно оценить манипуляции медицинских работников с полученной информацией о здоровье пациентов с АГ (затруднились оценить свою «власть» лишь 22,1% врачей). От 8,2% женщин старческого возраста до 20,3% женщин группы сравнения считают, что имеет место злоупотребление информацией о здоровье пациентов (эти данные сопоставимы с результатами опроса врачей – 20,5%), значимо ниже, чем у врачей, такое мнение у женщин старческого возраста (р=0,009).
Также имеется несоответствие взглядов на соотношение прав и обязанностей у врачей и пациентов, так, больше половины – 62,6% врачей (n=119) считают, что у пациентов прав значительно больше, чем у врачей, 16,3% (n=31) опрошенных считают, что у пациентов и врачей равные права. Обе группы бесправны, так считают 7,4% (n=14) опрошенных; у врачей прав больше, считают лишь 7 респондентов (3,7%), затруднились оценить объем прав и обязанностей 9,5% врачей (n=18), 1 врач (0,5%) считает, что соотношения прав и обязанностей носят другой характер.
В то же время пациенты считают, что у врачей больше прав – от 27,4 до 37,5% в группах, что значимо выше (р=0,0001 во всех группах), чем мнение врачей (3,7%). Часть пациентов считает, что права одинаковы у врачей и пациентов – от 25,0 до 37,2% в группах, что значимо выше в сравнении с врачами (16,3%) – у пациентов пожилого возраста – 31,2%, р=0,007 и 36,6%, р=0,0001, женщин старческого возраста – 30,6%, р=0,014 и мужчин группы сравнения – 37,2, р=0.003. Незначительное удельное количество пациентов указали, что у пациентов больше прав, чем у врачей – от 3,2 до 13,3% в группах, имеются значимые различия (р=0,0001 во всех группах) в сравнении с врачами (62,6%). Как пациенты, так и врачи бесправны – считают от 2,3 до 6,7% пациентов в группах (7,4% врачей). Только 21,6% врачей считают (n=41), что у них существуют определенные различия в отношении к какой–либо из возрастных групп (молодежи, пациентам среднего возраста, пожилым), у большинства врачей такого отношения в зависимости от возраста пациента не прослеживается – 72,6% (n=138), 11 врачей затруднились с ответом на этот вопрос – 5,8%.
Иное мнение у пациентов в оценке отношения врачей к различным группам больных. Так, большинство женщин пожилого возраста (40,3%) и группы сравнения (40,6%) считают, что врачи одинаково относятся ко всем пациентам с АГ, остальные группы пациентов АГ затруднились дать однозначный ответ по этому вопросу: от 37,1 до 42,2% пациентов в группах (мнения мужчин группы сравнения разделились: 41,9% считают, что врачи относятся ко всем одинаково, и столько же затруднились дать однозначный ответ). Врачи (72,6%) значимо выше (р=0,0001 во всех группах), чем пациенты считают, что они относятся одинаково к пациентам всех возрастов (рис. 3). Только от 16,3 до 31,3% пациентов с АГ дали положительный ответ о разнице в отношении к различным группам пациентов при лечении, имеются значимые различия в отношении врачей к пациентам-геронтам между женщинами пожилого возраста (31,3%) и врачами (21,6%, р=0,047).
Рис. 3. Отличия в отношении врачей к пациентам различных возрастных групп (%)
Часть врачей мотивировала различия в отношении к пациентам разных групп следующим образом: по поводу пожилых пациентов – «больше внимания уделяю пожилым», «с пожилыми необходимо больше терпения», «на пожилых затрачиваю больше времени», «из–за маразма стариков сложнее общаться с ними», «им необходимо назначить больше препаратов и дать больше рекомендаций», «у них различный анамнез», «при лечении пожилых преодолеваю больше проблем»; пациенты среднего возраста – «с ними приятней общаться»; молодые пациенты – «молодых легче лечить», «больше внимания уделяю молодым», «у молодых выше приверженность», «молодые легче реабилитируются», «психологически с молодыми легче работать». Несколько иное мнение об отношении врачей к различным группам у самих пациентов – чаще всего, считают пациенты, преференции врачи оказывают состоятельным пациентам – от 30,0 до 52,4% в группах и молодым – так думают от 25,0 до 50,0% респондентов, в то же время считают, что врачи внимательнее к пожилым, лишь от 5,0 до 29,2% в группах. Остальные группы, названные пациентами с АГ, к которым врачи относятся внимательнее, были указаны единичными респондентами: женщины, «жалобщики», знакомые врачей, мужчины, тяжелобольные, неконфликтные.
Врачам было предложено выделить какие-то специфические особенности пожилых пациентов с АГ (респонденты могли указать не более двух характеристик пожилых пациентов). Большинство врачей – 56,3% (n=107) считает, что пожилые пациенты чаще жалуются на свое здоровье, чем больные других возрастных групп; 36,3% (n=69) врачей считают, что пожилые пациенты намного чаще обращаются за медицинской помощью, а 42,1% (n=80) респондентов отметили, что для них характерны такие черты характера, как обидчивость, нетерпение, нервозность. Лишь 28 опрошенных (14,7%) считают, что с возрастом пациенты становятся более хрупкими и ранимыми, а 13 врачей (6,8%) охарактеризовали пожилых пациентов как скромных и нерешительных.
Выводы
Таким образом, большинство врачей испытывают по отношению к пожилым пациентам сострадание. Во взаимоотношениях между врачами и пациентами произошли значительные изменения за последние годы, взаимоотношения стали менее доброжелательными, возросла ответственность врача за своевременность, полноту и качество оказания медицинской помощи.
Врачи оценили свои взаимоотношения с пациентами старших возрастных с АГ как частичное доверие и взаимопонимание. По мнению большинства врачей – у пациентов прав значительно больше, чем у врачей. Только 21,6% врачей считают (n=41), что у них существуют определенные различия в отношении к какой–либо из возрастных групп (молодежи, пациентам среднего возраста, пожилым), у большинства врачей такого отношения в зависимости от возраста пациента не прослеживается – 72,6% (n=138). Большинство врачей считают, что пожилые пациенты чаще жалуются на свое здоровье, чем больные других возрастных групп, и что они намного чаще обращаются за медицинской помощью, при этом для них характерны такие черты характера, как обидчивость, нетерпение, нервозность. Врачи при общении с пожилыми пациентами ограничиваются лишь сбором необходимой информации.