В настоящее время травматические повреждения органов брюшной полости являются актуальной проблемой абдоминальной хирургии. Среди которых закрытые и открытые травмы печени занимают второе место по частоте и достигают 20 %, а летальность до 26 % [1,2,3,5,7].
Наибольшие диагностические сложности возникают при закрытых травмах печени [1,6,7,9,10].
Высокая активность трансаминаз является важным диагностическим критерием при повреждениях печени [6,7,9,11,12].
Распространенным скрининговым методом диагностики травм печени и их осложнений является ультразвуковое исследование [1,2,7,9,13].
Компьютерная томография позволяет точно определить тактику лечения пострадавших [1,2,7,9,14].
Лапароскопия позволяет в 99 % случаев поставить достоверный диагноз [1,2,7,9,15]. Применение лапароскопии сокращает число диагностических лапаротомий в сомнительных случаях. Но она противопоказана при нестабильной гемодинамике, острой дыхательной недостаточности, предположении о возможном разрыве диафрагмы
По данным литературы осложнения в послеоперационном периоде у больных с колото-резаными ранами печени возникают у 26 %, с огнестрельными ранениями – 35 %, с закрытой травмой печени – 45 %, при сочетанной травме – 40 % [1,2,4,6,7,8].
Осложнения у больных после первичной операции по поводу повреждений печени в раннем послеоперационном периоде чаще множественные и достигают 50 %, причем часто они [3,4,6,7,9,15].
Недостаточно изученным осложнением раннего послеоперационного периода травм печени является посттравматический гепатит. Данное осложнение вызвано ишемией ткани печени, нарушением ее микроциркуляции, желчной гипертензией. Диагностические маркеры: гипербилирубинемия, субфебрильная температура, повышение показателей трансаминаз, лейкоцитоз. Посттравматический гепатит наблюдается у более 4 % больных, впоследствии возможно развитие гемобилии и склерозирующего холангита [3,4,6,7,9,14].
В доступной литературе вопросы диагностики и лечения данного осложнения мало изучены.
Целью нашего исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения травматических повреждений печени.
Материалы и методы исследования
Работа выполнена в соответствии с основными направлениями программы научных исследований ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», на кафедре факультетской хирургии. Исследование ретроспективное, проспективное, поисковое. Сроки проведения исследования 2001–2015 гг.
Критерии включения в исследование: возраст 18 лет и старше, пол мужской и женский, наличие закрытой травмы живота, повреждения печени, хирургическое лечение ушивание ран печени.
Критерии исключения из исследования: возраст младше 18 лет, сочетанные травмы живота, инфаркт миокарда, острые нарушения мозгового кровообращения, хирургическое лечение атипичные резекции печени.
Для решения поставленных задач нами было проведено клиническое обследование 190 пациентов в возрасте от 18 до 73 лет с закрытой травмой живота, повреждением печени, которым выполнено ушивание ран печени в хирургических отделениях МУЗ УГКБСМП г. Ульяновск, в период с 2001 по 2015 г.
Всем больным выполнена лапаротомия, ушивание ран печени по поводу закрытой травмы живота и разрыва печени.
Для решения поставленных задач были использованы клинико-лабораторные, рентгенологический, эндоскопический, УЗИ, гистологический методы исследования.
В лабораторных исследованиях определяли общий анализ крови, биохимию крови (АлАТ, АсАТ, биллирубин). Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) определяли по формуле В. К. Островского.
При поступлении в стационар всем больным проводилось общеклиническое обследование. Изучили клинические и биохимические показатели крови: общий анализ крови, эритроциты (калометрический метод), гемоглобин (гемоглобинцианидный метод), лейкоциты с развернутой формулой, СОЭ, общий белок и фракции (биуретовый метод), трансаминазы, индекс де Ритиса (АСТ/ АЛТ), билирубин и его фракции, определялась активность амилазы крови и мочи (метод Каравея).
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проводилось с помощью аппарата «SIM-5000» (Япония) по стандартной методике.
Для изучения отдаленных результатов хирургического лечения проводили клинический контрольный осмотр и опрос. На основе полученных данных проводили трехбалльную систему оценки:
1 балл – хороший результат лечения: отсутствие осложнений за период наблюдения и отсутствие жалоб, связанных с операцией.
2 балла – удовлетворительный результат лечения: отсутствие осложнений за период наблюдения, связанных с операцией, но наличие каких-либо жалоб, связанных со стороны органов брюшной полости (боли, дискомфорт, диспептические явления, неудовлетворенность косметическим эффектом послеоперационного рубца, хронические запоры).
3 балла – неудовлетворительный результат лечения: наличие осложнений за период наблюдения и жалобы, связанные с операцией.
Статистическая обработка результатов производилась с помощью пакета программ Statistica 6. При сравнении полученных параметров нами использовался t-критерий Стьюдента для независимых парных выборок и х2-тест. Статистически значимыми признавались различия с уровнем доверительной вероятности не менее 95 % с учетом поправки Бонферрони для множественных сравнений.
Результаты и обсуждение
В исследование были включены 190 больных (таб. 1) с диагнозом закрытая травма живота, разрыв печени. Среди больных мужчин было 77,4 %, женщин 22,6 %. Значительная часть (90,5 %) больных трудоспособного возраста от 18 до 60 лет.
Таблица 1
Характеристика исследуемых больных по полу и возрасту (n - 190)
|
Возраст (годы) |
Пол |
Число больных |
% |
|
|
мужчины |
женщины |
|||
|
18 –40 |
67 |
20 |
87 |
45,8 % |
|
41 - 60 |
66 |
19 |
85 |
44,7 % |
|
61 и старше |
14 |
4 |
18 |
9,5 % |
|
Всего: |
147 (77,4 %) |
43 (22,6 %) |
190 |
100 % |
По экстренным показаниям с травмой печени в клинику было доставлено 100 % больных. У 89 (75,4 %) больных хирургические вмешательства выполнены в вечернее и ночное время. С момента травмы в течение первого часа в стационар поступили 56 (47,5 %) больных, 42 (35,6 %) – в течение 6 часов, свыше 6 часов 20 (16,9 %) пациентов. В состоянии алкогольного опьянения доставлены 29 (24,6 %) пациентов. Причинами повреждения печени были: бытовые и криминальные травмы – 57 (48,3 %), дорожно-транспортные происшествия – 61 (51,7 %). Шок различной степени тяжести зарегистрирован у 37 (31,4 %) пациентов. По объему внутрибрюшной кровопотери больные распределились следующим образом: у 65 (55,1 %) до 500 мл, у 44 (37,3 %) от 500 до 1500 мл и у 9 (7,6 %) превышал 1500 мл.
Наиболее часто мы обнаруживали линейные, глубокие разрывы правой доли печени, сопровождающиеся у всех больных кровотечением, у 21 (17,8 %) кровотечением и желчеистечением. У 4 (3,4 %) больных наблюдался истинный двухфазный разрыв печени со значительной по площади отслойкой капсулы, с размозжением краев раны.
Из ранних послеоперационных осложнений у больных с повреждением печени при закрытой травме живота чаще наблюдали (таб. 2): посттравматический гепатит – 65 (34,2 %), желчные свищи – 12 (6,3 %), абсцессы брюшной полости – 11 (5,8 %), гнойно-воспалительные осложнения послеоперационной раны – 24 (12,6 %), у 68 (35,8 %) больных было более одного осложнения. Послеоперационная летальность составила – 0,5 %.
Таблица 2
Структура ранних послеоперационных осложнений (n-190)
|
Наличие ранних послеоперационных осложнений у исследуемых больных |
Количество больных n -190 (%) |
|
Тромбоэмболия, острая сердечно-сосудистая недостаточность |
1 (0,5 %) |
|
Кровотечение в послеоперационном периоде (из раны печени) |
5 (2,6 %) |
|
Абсцесс брюшной полости |
11 (5,8 %) |
|
Желчный свищ |
12 (6,3 %) |
|
Гнойно-воспалительные осложнения послеоперационной раны |
24 (12,6 %) |
|
Посттравматический гепатит |
65 (34,2 %) |
|
Пневмония, плеврит |
10 (5,4 %) |
|
Сочетание осложнений
|
68 (35,8 %) |
|
Всего больных в группе |
190 (100 %) |
Лейкоцитарный индекс интоксикации (таб. 3) у больных с посттравматическим гепатитом на 2-е сутки послеоперационного периода составил 8,7±0,2 (р<0,05), что в два раза выше, чем в группе больных без данного осложнения, где ЛИИ составил 4,1±0,3.
Таблица 3
Результаты ЛИИ в послеоперационном периоде
|
Группы больных |
ЛИИ после операции |
|
2 сутки |
|
|
1 группа с посттравматическим гепатитом (n=65) |
8,7±0,2 |
|
2 группа без посттравматического гепатита (n=125) |
4,1±0,3* |
Примечание. * – межгрупповые различия показателей статистически значимы (p<0,05).
Показатель билирубина на 2-е сутки послеоперационного периода был увеличен у всех пациентов (таб. 4), но у больных с посттравматическим гепатитом (68,8±4,1 мкмоль/л; р<0,05) был достоверно выше, чем в группе больных без гепатита (31,2±1,3 мкмоль/л).
Уровни активности АлАТ и АсАТ после хирургического лечения в обеих группах были повышенными (таб. 5), но у больных с посттравматическим гепатитом показатели выше (АлАТ - 107,3±10,4 ед./л; АсАТ -59,4±11,2 ед./л; р<0,05), чем в группе сравнения (АлАТ - 61,1±3,2 ед./л; АсАТ -35,1±2,2 ед./л).
Таблица 4
Результаты исследования уровня общего билирубина (мкмоль/л)
|
Сроки наблюдения |
1 группа с посттравматическим гепатитом (n=65) |
2 группа без посттравматического гепатита (n=125) |
|
2-е сутки п/о |
68,8±4,1 |
31,2±1,3 * |
Примечание. * – межгрупповые различия показателей статистически значимы (p<0,05).
Таблица 5
Результаты исследования уровня активности АлАТ и АсАТ (ед./л)
|
Сроки наблюдения
|
1 группа с посттравматическим гепатитом (n=65) |
2 группа без посттравматического гепатита (n=125) |
||
|
АлАТ |
АсАТ |
АлАТ |
АсАТ |
|
|
2-е сутки п/о |
107,3±10,4 |
59,4±11,2 |
61,1±3,2 · |
35,1±2,2 ° |
Примечание. · – межгрупповые различия показателей АлАТ статистически значимы (p<0,05), ° – межгрупповые различия показателей АсАТ статистически значимы (p<0,05).
Длительность стационарного лечения больных в группе с посттравматическим гепатитом составила 17,7 ± 0,2 суток, а во второй группе без посттравматического гепатита 13,1 ± 0,3, что в среднем на 4 суток меньше (p<0,05).
Сроки наблюдения в отдаленном послеоперационном периоде в обеих группах больных составили от одного года до трех лет и прослежены у 190 (100 %) пациентов.
В группе больных с посттравматическим гепатитом хорошие результаты получены у 30 (46,2 %) больных, удовлетворительные – у 15 (23,1 %), неудовлетворительные – у 20 (30,7 %).
Во второй группе больных без посттравматического гепатита хорошие результаты получены у 86 (68,8 %) больных, удовлетворительные – у 20 (16 %), неудовлетворительные – у 19 (15,2 %).
По данным литературы посттравматический гепатит встречается от 2,1 % до 4,3 % больных закрытой травмой живота [6,7,9], указанные авторы при установлении данного осложнения учитывали все клинические проявления: желтуху, субфебрильную температуру, умеренные болями в области печени, нарушение функций печени, повышенный лейкоцитоз.
Мы считаем, что диагноз посттравматический гепатит может быть выставлен раньше видимой механической желтухи, при повышении общего билирубина > 32 мкмоль/л, активности трансаминаз в 1,5 раза, что позволило провести своевременную адекватную терапию. Поэтому в нашем исследовании количество больных посттравматическим гепатитом превышало в сравнении с данными других авторов.
Выводы
- После ушивания ран печени при закрытой травме живота в структуре ранних послеоперационных осложнений преобладают больные с посттравматическим гепатитом – 34,2 %, желчными свищами – 6,3 %, абсцессами брюшной полости – 5,8 %, гнойно-воспалительными осложнениями послеоперационной раны – 12,6 %.
- Диагноз посттравматический гепатит может быть выставлен раньше видимой механической желтухи, при повышении общего билирубина > 32 мкмоль/л, активности трансаминаз в 1,5 раза, что позволяет провести своевременную адекватную терапию.