Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Остеопороз (ОП) – заболевание скелета, характеризующееся снижением прочности костной ткани и повышением риска переломов вследствие уменьшения минеральной массы и плотности кости, изменением качества кости из-за нарушения микроархитектоники, накопления микроповреждений, нарушения минерализации и скорости ремоделирования костной ткани [2,3]. ОП относится к числу наиболее социально-значимых заболеваний у женщин [5] и является осложнением ряда ревматических заболеваний, чаще ревматоидного артрита (РА). РА-аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным поражением внутренних органов [7]. По данным российских и зарубежных авторов ОП при РА встречается в 1,5–2 раза чаще, чем в популяции [8,10]. В современной литературе уделяется большое внимание изучению факторов риска (ФР) развития ОП и переломов. Их условно разделяют на две группы: связанные с РА и не зависящие от него [1,6]. Однако не уточнены особенности ОП, структура факторов риска переломов и падений при РА, а также их возрастные особенности.

Цель. Выявить особенности ОП у женщин с РА, определить структуру ФР ОП, переломов и падений и определить их возрастные особенности.

Материалы и методы. Обследованы 112 женщин с РА в среднем возрасте 61,13±9,72 лет, с длительностью заболевания 8,25±1,9 лет. Преимущественно это были пациентки с серопозитивным РА (70 %), I–II степени активности (85 %), II рентгенологической стадией (63 %), I–II функциональным классом (87 %). Группу сравнения составили 86 женщин без РА и тяжелой соматической патологии, средний возраст57±5,35(46;67) лет. Все пациентки РА получали базисную противовоспалительную терапию: метотрексат в средней дозе 12,45±3,19 мг принимали 86,6 %, плаквенил – 8,9 %, сульфасалазин – 3,6 %, циклофосфан – 0,9 %.

Минеральную плотность костной ткани (МПКТ) в позвоночнике и шейке бедра оценивали с помощью аппарата Lunar Prodidgy (General Electric). Выявление факторов риска ОП и переломов, а также падений выполнялось согласно клиническим рекомендациям Российской ассоциации по остеопорозу [2]. С помощью российской модели FRAX оценивался 10-летний абсолютный риск основных остеопоротических переломов и переломов проксимального отдела бедра, определялась необходимость назначения терапии. Статистическая обработка материала выполнена с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0. При нормальном распределении признака результаты представлены в форме средней (М) и среднеквадратичного отклонения (σ) в виде М±σ, достоверность различий между группами оценивалась при помощи t-критерия Стьюдента. Различия считались достоверными при р<0,05. Сила корреляционных связей оценивалась с помощью критерия Спирмена (r), а также регрессионного анализа.

Результаты. По данным остеоденситометрии ОП выявлен у 23,6 % пациенток с РА, остеопения – у 51 % пациенток, норма – у 25,4 % (табл. 1). ОП у пациенток с РА встречался в 1,7 раза чаще, чем в группе сравнения. Также при РА показатели МПКТ в области шейки бедра были достоверно ниже, чем у лиц без РА. МПКТ в области поясничного отдела позвоночника достоверно не отличалась в обеих группах.

Таблица 1

Особенности МПКТ у пациентов с РА

* – р < 0,05.

Среди ФР развития ОП и переломов у больных РА встречались: низкое потребление кальция с пищей (98,2 %), низкая физическая активность (85,7 %), низкая МПКТ (74,5 %), снижение клиренса креатинина (35,7 %), возраст старше 65 лет (33,9 %), прием ГК более 3 месяцев (29,5 %), предшествующие переломы (22,3 %), склонность к падениям (20,5 %), семейный анамнез ОП (17,9 %), курение (8 %), злоупотребление алкоголем (1,8 %), ИМТ менее 20 кг/м² (1,8 %).

Низкоэнергетические переломы выявлялись у 22 % пациенток с РА, в том числе переломы луча в типичном месте (13 %), переломы малоберцовой кости (3,57 %), переломы тел позвонков (1,8 %), плечевой кости (0,9 %), шейки бедра (0,9 %), 5 пястной кости (0,9 %), плюсневой кости (0,9 %). В группе сравнения переломы наблюдались у 9,4 % пациентов, т.е. в 2,3 раза реже, чем при РА и включали переломы луча в типичном месте (4,7 %), малоберцовой кости (3,5 %), тела XI грудного позвонка (1,2 %). Соответственно показатели FRAX были достоверно выше у пациенток с РА по сравнению с группой без РА (риск основных остеопоротических переломов16,54±8,4 и 8,44±2,9, p<0,05; риск переломов бедра3,39±5,75и 0,54±0,56,p<0,05).

Наряду с высоким риском переломов больные РА имели следующие ФР падений: нарушение зрения (84 % больных), нарушение сна (72 % больных), низкая физическая активность (58 % больных), снижение уровня креатинина (35,7 % больных) и прием седативных препаратов (12,5 % больных). В среднем на одного пациента приходилось 3 ФР падений. Большинство пациенток с РА имели повышенный риск падений: не могли выполнить тесты стояние на одной ноге с открытыми глазами 69,6 % пациенток, «Встань и иди» – 52,7 %, подняться со стула без опоры на руки – 51 % пациенток.

Для определения возрастных особенностей ФР ОП, переломов и падений пациентки с РА были разделены на три группы: ≤50 лет, 51-60 лет и >60лет (Табл. 2). Установлено, что с увеличением возраста увеличивались длительность РА, число больных с остеопоротическими переломами в анамнезе, риск основных остеопоротических переломов и переломов шейки бедра по FRAX, число факторов риска падений, риск падений, снижался Т-критерий позвоночника и шейки бедра.

При этом наблюдалось увеличение объема талии (ОТ) и индекса жировой ткани (ИЖТ), рост числа больных с абдоминальным ожирением. Также у пациентов с РА с увеличением возраста увеличивалось число больных с артериальной гипертензией и показатели SCORE.

Таблица 2

Возрастные особенности переломов и риск переломов у пациенток РА

* – различия с первой группой пациентов достоверны (р<0,05);

**– различия между 2 и 3 группами пациентов достоверны (р< 0,05).

Показатели Т-критерия в поясничном отделе позвоночника у женщин моложе 50 лет прямо коррелировали с индексом жировой массы (ИЖМ) (r=0,7), массой тела (r = 0,63), дозой метотрексата (r = 0,6),индексом массы тела (ИМТ) (r = 0,6), индексом тощей массы (ИТМ) (r = 0,59); обратная корреляция отмечена с наличием переломов шейки бедра у родственников (r=-0,56). Показатели Т–критерия шейки бедра коррелировали с приемом препаратов кальция и витамина Д для профилактики ОП (r = 0,67), обратная взаимосвязь получена с показателями основных остеопоротических переломов по FRAX (r = -0,77).

У женщин в возрасте 51–60 лет установлены прямые корреляционные связи Т-критерия позвоночника с массой тела (r=0,42), величиной ЛПНП (r=0,42), СКФ (r=0,39), ОТ (r=0,39), ИТМ (r=0,37), ИМТ (r=0,33) и обратные корреляции с риском переломов бедра по FRAX (r=-0,78), риском основных остеопоротических переломов по FRAX (r=-0,53), переломами и трещинами костей (r=-0,47), функциональным классом (ФК) (r=-0,47), частыми падениями (r =-0,41), наличием заболеваний желудочно-кишечного тракта (r=-0,38). Т–критерий шейки бедра коррелировал с массой тела (r=0,5), ИМТ (r=0,45), ИТМ (r = 0,43), ОТ (r=0,4), ИЖМ (r=0,41), СКФ (r=0,4), ЛПНП (r=0,35), риском переломов бедра по FRAX (r=-0,82), риском основных остеопоротических переломов по FRAX (r=-0,52), функциональным классом (r=-0,38), наличием головокружений (r=-0,33).

У женщин старше 60 лет Т-критерий позвоночника коррелировал положительно с ОТ (r=0,53), ИЖМ (r=0,46), массой тела (r=0,43), объемом бедер (ОБ)(r=0,42), ИМТ (r=0,41), приемом мочегонных препаратов более 2 раз в неделю (r=0,4), ИТМ (r=0,39), СКФ (r=0,32), возрастом, в котором наступила менопауза (r=0,29); отрицательные корреляции найдены с риском основных остеопоротических переломов по FRAX (r=-0,44), риском переломов бедра по FRAX (r=-0,43). Т-критерий шейки бедра коррелировал положительно с массой тела пациенток (r=0,53), ИЖМ (r=0,51), ИТМ (r=0,36), наличием заболеваний желудочно-кишечного тракта (r=-0,28), возрастом, в котором наступила менопауза (r=0,27) и отрицательно с продолжительностью менопаузы (r=-0,42), длительностью утренней скованности (r=-0,31), оценкой боли по ВАШ (r=-0,27).

Анализ корреляционных связей МПКТ в области позвоночника и бедра свидетельствует о накоплении факторов риска ОП и переломов с возрастом. Отмечаются актуальные для всех возрастов факторы риска ОП и переломов, к числу которых относятся масса тела, ИМТ, ИТМ, ИЖМ, риск переломов по FRAX. Вместе с тем выявлены определенные особенности факторов риска, связанных с МПКТ, у пациенток различных возрастных групп. Так, только у пациенток моложе 50 лет отмечена положительная взаимосвязь Т-критерия в области поясничного отдела позвоночника с дозой метотрексата и отрицательная с семейным анамнезом перелома шейки бедра, а также положительная взаимосвязь Т-критерия в области бедра с приемом препаратов кальция и витамина D для профилактики ОП. В возрастной группе 51–60 лет отмечены положительные корреляции МПКТ с величиной холестерина ЛПНП, СКФ и отрицательные с частыми падениями, наличием головокружений, заболеваний ЖКТ, ФК РА. У женщин в возрасте старше 60 лет также отмечены положительные корреляции МПКТ со СКФ, а также с приемом диуретиков, отрицательные – с продолжительностью менопаузы, наличием заболеваний желудочно-кишечного тракта и параметрами активности РА (длительностью утренней скованности и интенсивностью боли).

Обсуждение. По данным нашего исследования ОП у женщин с РА встречается в 1,7 раза чаще, чем у женщин без РА, что соответствует литературным данным [8,10]. Соответственно, в 2,3 раза чаще у них отмечены остеопоротические переломы. Отличительной особенностью ОП у женщин среднего и пожилого возраста, страдающих РА, является снижение показателей МПКТ в области шейки бедра при сравнительно более высоких показателях МПКТ в области поясничного отдела позвоночника, что может отражать влияние дегенеративных изменений позвоночника в данных возрастных группах. Среди факторов риска ОП и переломов наиболее часто встречались низкое потребление кальция с пищей, недостаточная физическая активность и низкая МПКТ, что требует особого внимания к коррекции данных модифицируемых факторов риска и контролю за МПКТ у пациенток с РА. Характерным для РА явилось сочетание высокого риска переломов с высоким риском падений, который в значительной степени определялся нарушениями зрения, сна, низкой физической активностью больных, что также необходимо учитывать в профилактике переломов у данных пациентов.

Вопросы возрастных особенностей ОП и факторов риска ОП, переломов и падений у женщин с РА мало представлены в современной литературе. Проведенный нами анализ показал, что с возрастом и увеличением длительности РА нарастают частота остеопоротических переломов, риск их развития по FRAX, число факторов риска падений, снижается МПКТ как в области поясничного отдела позвоночника, так и в области бедра.

Выявлены актуальные для всех возрастов факторы риска ОП и переломов, такие как масса тела, ИМТ, ИТМ, ИЖМ, риск переломов по FRAX. Вместе с тем определены особенности факторов риска, связанных с МПКТ, у пациенток различных возрастных групп, которые открывают возможности для дифференцированного подхода к профилактике ОП и переломов при РА. Так, в более молодом возрасте (пациентки до 50 лет) и при меньшей продолжительности РА особенно эффективными могут быть лечение метотрексатом в адекватных дозах и профилактическое применение препаратов кальция с витамином D. В возрасте 51–60 лет возрастает значение функции почек, влияние факторов риска падений. У пожилых пациенток (старше 60 лет) определяющими являются функция почек, длительность менопаузы и активность РА.

Таким образом, ОП при РА у женщин имеет многофакторный характер, сопряжен с высоким риском переломов и падений, который нарастает с возрастом и длительностью РА. Имеются определенными возрастные особенности факторов риска ОП и переломов при РА, которые предполагают дифференцированный подход к профилактике.

Выводы

1. У пациенток с РА чаще, чем у лиц без РА встречается ОП и низкоэнергетические переломы.
2. Высокий риск ОП и переломов у женщин с РА сочетается с высоким риском падений. Преобладающими факторами риска развития ОП у пациентов с РА являются низкое потребление кальция с пищей, низкая физическая активность и низкая МПКТ. Среди факторов риска падений чаще всего выявляются нарушение зрения, сна, низкая физическая активность.
3. Имеются особенности факторов риска ОП, переломов и падений у пациенток РА различного возраста, что предполагает дифференцированный подход к профилактике.