Введение
Здоровье и продолжительность жизни людей обусловлены не столько генетикой, сколько социальными факторами [4, 8, 16, 34]. По данным ВОЗ: «Социальная несправедливость убивает людей в огромных масштабах. Отравляющая комбинация неразумной политики и слабой экономики в значительной мере является причиной того, что большинство людей в мире не могут похвастаться хорошим здоровьем, хотя биологически это возможно».
Основная часть обзорной статьи
ВОЗ отводит социальным рискам (детерминантам) ведущую роль в определении состояния популяционного здоровья, подчеркивая, что «удельный вес социально-экономических факторов риска в общей совокупности факторов риска здоровью составляет 50 %» [4]. Вероятность наступления определенного патологического состояния может повышаться (понижаться) под воздействием тех или иных факторов, большинство из которых являются социально обусловленными [6, 25, 30, 33, 36]. Биологическая детерминация заболеваний играет значительно меньшую роль. В широком смысле «различные типы обществ формируют различную структуру заболеваемости и смертности, состояние здоровья его членов».
Исследователи выделяют структуру факторов (табл. 1), оказывающих влияние на здоровье населения [15, 17].
Таблица 1
Основные группы факторов, влияющие на состояние здоровья индивида и степень их воздействия [8]
|
Группа факторов |
Степень воздействия |
|
Образ жизни |
50 % |
|
Состояние окружающей среды |
20 % |
|
Генетическая предрасположенность |
15–20 % |
|
Здравоохранение |
10–15 % |
Это деление является достаточно условным. Так, в странах с неразвитым здравоохранением значение групп факторов может измениться по сравнению с данными таблицы [28].
Социальная среда является источником и контекстом формирования социальных рисков здоровья населения. На актуальность проблемы влияния социальных рисков на здоровье населения, а также многообразие и разнонаправленность научных исследований по верификации социальных рисков указывают многие исследователи, отмечая, что полидетерминированность здоровья человека в современном мире свидетельствует о том, что значимый вклад в показатели смертности, инвалидизации и заболеваемости населения вносят социальные факторы (предикторы) [13, 14].
Последние десятилетия отмечаются негативные тенденции состояния здоровья детского населения в России. По данным Б. Т. Величковского [3], с увеличением возраста здоровье детей прогрессивно ухудшается. Среди детей всех возрастных групп отмечается рост заболеваемости, инвалидности, сохраняется высокий уровень смертности. Различные нарушения в состоянии здоровья выявляются у большинства (70 %) новорожденных.
Наибольшее значение для прогнозирования нарушений здоровья детей имеет оценка медико-биологических, социальных, психологических факторов риска. Влияние биологических факторов риска на развитие детей особенно велико первые два-три года жизни. В последующие периоды возрастает влияние социально-экономических и психологических факторов [32].
В раннем детстве наиболее значительное влияние на здоровье детей оказывают медико-биологические факторы, к которым относится плохое здоровье родителей. При формировании здоровья детей в дошкольном и школьном возрасте значимыми становятся несколько иные факторы, чем в младенческом. Увеличивается удельный вес факторов среды обитания, образа и уровня жизни семьи, снижается воздействие медико-биологических факторов [27, 29].
Результаты интегративных исследований постнатальной патологии доказывают роль социальных предикторов в повышении заболеваемости и инвалидизации детей, особенно в критические периоды их роста и развития [31]. Главными по значимости возможных негативных последствий в жизни ребенка являются так называемые критические периоды роста: первые 3 месяца беременности, переход от внутриутробного периода к внеутробному, первый год жизни и пубертатный период (особенно возраст 10–14 лет). Наиболее выраженного срыва адаптационно-компенсаторных реакций, развития патологии, хронизации патологических процессов и инвалидизации ребенка можно ожидать при сочетанном действии сниженных внутренних возможностей и высокой агрессивности факторов окружающей среды [21].
Практически все заболевания, обусловливающие инвалидизацию детей, частота развития которых постоянно и значительно увеличивается, являются мультифакторными заболеваниями, генетически обусловлены, но проявляются при неблагоприятных условиях существования организма [9]. По свидетельству академика Ю. Е. Вельтищева, мультифакторные заболевания имеются у 20 % взрослого и детского населения.
Анализ статистических данных о детской инвалидности в динамике позволил установить ряд положений:
– Зависимость инвалидизации от возрастных особенностей. При относительной стабильности условий жизни в наибольшей мере инвалидизация выражена в критические периоды роста и развития детей: на этапе перехода детей из возрастного периода раннего детства в период первого детства (эквивалент статистических группировок детей 0–4 – 5–9 лет) и на этапе перехода из периода второго детства к подростковому возрасту (эквивалент статистических группировок 5–9 лет – 10–14 лет);
– При негативных изменениях материально-экономических и социальных условий жизни населения происходит усиленный рост инвалидизации и инвалидизирующих заболеваний, а также темпов роста показателей инвалидности при переходе детей из одного возрастного периода в следующий возрастной период;
– Патология, обусловливающая инвалидизацию детей при негативном воздействии среды обитания, в возрастном периоде раннего детства характеризуется ростом наиболее социально-зависимых проявлений, связанных с нарушениями здоровья у матери (врожденные аномалии), инфекциями (в т. ч. туберкулезом), болезнями крови и пищеварения, а в пубертатном периоде в основном проявляется нарастанием патологии наиболее «задействованных» в этом возрастном периоде регуляторных систем (в первую очередь эндокринной), а также обеспечивающих пубертатный скачок роста кардиореспираторной системы и метаболических процессов;
– При выраженном и длительным воздействии современных негативных факторов среды обитания [3] – выраженной бедности, несбалансированного и недостаточного питания, хронического стресса, хронической усталости, кризиса семьи и т.п. – у детей максимально нарастают с возрастом психические расстройства (в т. ч. психозы и наиболее отставленная по времени регистрации умственная отсталость), а также висцеральные и метаболические расстройства (в первую очередь, метаболические и ферментные нарушения), болезни органов кровообращения, диабет, бронхиальная астма, болезни мочеполовой и костно-мышечной системы, травмы и отравления, злокачественные новообразования [2, 21].
Здоровье ребенка тесно связано со здоровьем матери. Возможно, это объясняется унаследованной восприимчивостью к различным болезням, менее здоровым внутриутробным развитием, или более низким качеством заботы, которую способна дать ребенку больная мать. Так, матери здоровых детей в 65 % случаев имели хорошее и отличное здоровье, а больных детей – только в 51 % случаев. В то же время матери больных детей имели удовлетворительное здоровье (43 %) значительно чаще, чем здоровых (35 %). У матерей с удовлетворительным здоровьем дети в 4 раза чаще имеют хронические заболевания, чем у матерей с отличным здоровьем [12].
Образ жизни родителей является предиктором поведения детей и в значительной степени влияет на их здоровье. Установлена тесная связь между здоровьем ребенка и потреблением алкоголя матерью, которая была особенно выражена у детей в возрасте до 13 лет. На здоровье детей дошкольного, младшего и среднего школьного возраста оказывает негативное воздействие курение матери, что объясняется внутриутробным воздействием никотина, и тем, что ребенок подвергается или ранее был подвержен пассивному курению. Исследователи [1] указывают, что курение матери во время беременности может воздействовать практически на все системы органов будущего ребенка, а также имеет и долгосрочный эффект, который проявляется уже во взрослой жизни.
Вредные привычки матери, в частности курение, увеличивают риск рождения маловесных детей. У женщин, продолжавших курить и во время беременности, удельный вес детей, родившихся с нормальным весом, составил всего 3–14 %. Доля здоровых детей у куривших во время беременности матерей в 4 раза меньше, чем у не куривших. Распространенность курения среди беременных женщин значительно возросла [9].
Исследователи указывают, что курение матери во время беременности может воздействовать практически на все системы органов будущего ребенка, а также имеет и долгосрочный эффект, который проявляется уже во взрослой жизни. У курящей женщины риск родить младенца с недостаточной массой тела в три-восемь раз больше, чем у некурящей, что впоследствии является риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, повышенного артериального давления, сахарного диабета второго типа, ожирения, заболеваний печени, почек. Воздействие табачного дыма на ребенка до его рождения может быть фактором риска врожденных дефектов у ребенка, приводит к задержке роста легких (что в последующем сказывается на респираторном здоровье в течение всей жизни); влияет на размеры и функции мозга ребенка, повышает риск развития эмоциональных и поведенческих проблем, вызывает снижение интеллектуального потенциала, пониженных познавательных способностей, дезадаптивных форм поведения ребенка; оказывает негативное влияние на репродуктивную функцию будущих детей; повышает риск развития всех видов детских злокачественных опухолей в целом, который проявляется не только в детском, но даже в зрелом возрасте [12].
Бедность, являясь важнейшим социальным предиктором состояния здоровья детей, определяется и как отсутствие необходимых ресурсов, и как низкий уровень доходов и расходов, и как определенное самоощущение в социуме, и как невозможность поддержания желаемых жизненных стандартов [7].
В исследовании О. А. Кислицыной выявлено наличие социального градиента для некоторых аспектов здоровья детей и подростков. «Бедные» дети с большей вероятностью имеют плохое здоровье, чаще подвержены респираторным, желудочно-кишечным заболеваниям, несчастным случаям, для них наблюдаются более высокие уровни смертности по сравнению с детьми из более обеспеченных семей [12].
В российских социологических исследованиях с начала 90-х годов XX века проводится анализ лишений и ограничений в социальной жизни, деприваций, которые испытывает определенная часть населения страны. Материальные и социальные индикаторы с целью определения качественного «порога», ниже которого происходит исключение субъекта из привычных социальных связей и общепринятого образа жизни населения определенного региона или страны, учитываются депривационным подходом (или оценкой бедности через испытываемые лишения). Речь идет о фактическом исключении определенной доли населения из нормальных условий жизнедеятельности, т. е. социальной эксклюзии [10, 21, 23].
По мнению В. С. Тапилиной [20], которая занимается изучением влияния социально-экономической дифференциации на общественное здоровье, профилактика заболеваний и разные возможности лечения определяются неравенством в жизненных стандартах. Факторами риска психосоматических заболеваний являются низкая самооценка, неуверенность, социальная изоляция, длительное состояние страха, невозможность контролировать ситуацию и принимать решения.
Семьи с двумя и более детьми имеют самый высокий риск бедности, а риск бедности семей, состоящих в браке не более пяти лет и имеющих одного ребенка в возрасте до трех лет, в два раза выше, чем у аналогичных семей без детей. Опасность застойной формы бедности связана с тем, что она порождает необратимые изменения в образе жизни, психологии и т. д., которые начинают действовать как самостоятельные факторы. Бедные семьи с детьми становятся потребителями низкокачественных продуктов питания, услуг пониженного качества в области образования, здравоохранения [21, 24].
Многочисленные исследования доказывают, что дети и подростки из семей с низким уровнем жизни отличаются повышенной инфекционной заболеваемостью, высоким уровнем детской смертности, высокой общей заболеваемостью, в том числе хроническими воспалительными заболеваниями носоглотки, почек и мочевыводящих путей, болезней, передающихся половым путем, а также большим распространением курения сигарет, потребления алкоголя по сравнению с детьми из более обеспеченных семей.
Доля детей первого года жизни, ни разу не болевших, в семьях с доходами выше средних и высокими почти вдвое выше (57,4 %) по сравнению с семьями с очень низкими и низкими доходами (30,3 %). Доля часто болеющих детей в семьях с доходами выше средних вдвое меньше, чем в семьях с низкими доходами [6].
Родители в семьях с плохим материальным положением часто подвержены депрессии, что в результате негативно сказывается на качестве родительского воспитания, отношениях между родителями и детьми, и даже может провоцировать неблагоприятное поведение родителей, например, злоупотребление алкоголем, с последующим негативным влиянием на благополучие ребенка. Кроме того, наблюдается риск плохого здоровья и хронических заболеваний в семьях, которым приходится отказываться от медицинской помощи по причине нехватки материальных средств [5, 20].
При кризисных социальных и экономических ситуациях, нарастании бедности, длительно действующих стрессах (что отмечалось в 90-х годах прошлого столетия) возрастает частота мультифакторных инвалидизирующих проявлений «нездоровья» у беременных (увеличение частоты самопроизвольных выкидышей и мертворождений) и у детей в период их роста и развития [9, 21]. Наблюдающийся рост частоты врожденных аномалий, по всей вероятности, также обусловлен увеличением частоты мультифакторных пороков развития, обусловленных совместным воздействием на плод генетических и экзогенных факторов (по данным Г. И. Лазюк, они составляют 50,8 % от всех встречающихся пороков) [35].
Данные многочисленных исследований показывают, что источник возникновения различий в здоровье взрослых надо искать в их детстве. Состояние здоровья в ранний период жизни и социально-экономическое положение семьи, в которой проживает ребенок, во взрослом возрасте оказывают существенное воздействие на его поведение, антропометрические показатели, подверженность соматическим заболеваниям, возникновение психических расстройств и смертность.
Питание представляет один из ключевых факторов, определяющих условия роста и развития ребенка. Н. М. Римашевская подчеркивает, что «…для оценки уровня жизни во многих развитых странах используется такой показатель, как потребление мяса. По этому показателю мы вернулись примерно к первой половине 70-х годов. У нас есть семьи, которые могут позволить себе мясо раз в неделю или даже раз в месяц, а есть и такие, что вообще не могут позволить себе даже самые дешевые мясопродукты» [19].
Международное законодательство о правах ребенка конкретизирует требования к материальным условиям жизни. «Родители или другие лица, воспитывающие ребенка, несут основную ответственность за обеспечение в пределах своих способностей и финансовых возможностей, условий жизни, необходимых для развития ребенка» [Конвенция о правах ребенка...]. Предупреждение социальных последствий бедности рассматривается как приоритетная задача современной России.
Заключение
Обзор результатов междисциплинарных исследований в области социальных рисков детского здоровья позволяет предположить, что программы профилактики заболеваний и совершенствования медицинской помощи оказываются неэффективными вследствие «отсутствия комплексного определения здоровья с включением в него немедицинских признаков» [11], то есть отсутствия интегральной модели, где учитывается многомерная, иерархическая система показателей качественного состояния населения.