В последние десятилетия приобрели актуальность научные исследования по изучению клинической анатомии внутренних органов с использованием методов прижизненной визуализации [2,3]. Одним из современных и перспективных методов анатомии живого человека является компьютерная томография. Применение этого метода позволяет не только получать ценную диагностическую информацию, но и описать прижизненную морфометрическую характеристику органов и структур брюшной полости и забрюшинного пространства [1,4,5,6].
Цель исследования – получение новых данных о прижизненной скелетотопии поджелудочной железы в норме и после нефрэктомий с помощью мультиспиральной компьютерной томографии.
Материал и методы. Настоящее исследование основано на изучении и анализе аксиальных компьютерных томограмм полости живота у 25 лиц без признаков патологии в брюшной полости и забрюшинном пространстве (контрольная группа) и 105 пациентов после нефрэктомий: 62 пациентов через 7–16 суток после правосторонней нефрэктомии и 43 пациентов через 7–16 суток после левосторонней нефрэктомии. Все оперативные вмешательства выполнены по поводу злокачественных новообразований почек. Компьютерно-томографические исследования были выполнены на многосрезовом томографе “Light Speed RT 16” (General Electric, США) с применением стандартного протокола трёхфазного контрастного усиления. Обработку и анализ томограмм осуществляли на рабочей станции врача «EasyVision 4.4». При анализе компьютерно-томографических срезов забрюшинного пространства были определены отношения головки, тела и хвоста поджелудочной железы относительно выбранных стандартных плоскостей: срединной сагиттальной – проходящей через середину масс тел позвонков (для хвостового отдела железы), а также фронтальной – проходящей по передней поверхности масс тел позвонков от уровня Th 11 до L 5 (для всех отделов железы). Статистическая обработка данных выполнена с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel ». Для каждого количественного параметра были определены: минимальное (Min ) и максимальное (Max ) значения, среднее значение (Х), стандартная ошибка среднего (S 
). Статистически значимыми считались различия при p ? 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. Головка и тело поджелудочной железы визуализировались на компьютерных томограммах у лиц контрольной группы по отношению к позвоночному столбу на уровне Th 12 – L 3 позвонков (табл. 1).
Таблица 1
Морфометрические параметры расстояний от головки и тела поджелудочной железы до фронтальной плоскости (мм)
|
Стандартные плоскости
Уровень |
Расстояние от головки поджелудочной железы до Fr (+) |
Расстояние от тела поджелудочной железы до Fr (+) |
||||
|
Min |
Max |
X ±S |
Min |
Max |
X ±S |
|
|
Th 12 |
45,7 |
56,3 |
51,8±3,2 |
49,5 |
72,2 |
58,3±3,4 |
|
L 1 |
22,7 |
62,1 |
37,3±3,0 |
31,4 |
67,1 |
50,3±2,2 |
|
L 2 |
3,2 |
55,0 |
29,8±2,4 |
29,0 |
57,2 |
39,4±2,1 |
|
L 3 |
6,8 |
41,1 |
24,7±4,8 |
25,5 |
36,0 |
30,8±5,2 |
Условные обозначения: Fr – фронтальная плоскость, (+) – положение кпереди от фронтальной плоскости.
На уровне Th 12 позвонка головка поджелудочной железы определялась у троих пациентов контрольной группы (12,0 %). Расстояние от головки до линии, проведенной во фронтальной плоскости через переднюю поверхность позвонка, колебалось от 45,7 до 56,3 мм со средним показателем 51,8±3,2 мм. Тело поджелудочной железы на аналогичном уровне определялось у 7 пациентов (28,0 %). Минимальное расстояние от тела до фронтальной плоскости составило – 49,5 мм, максимальное – 72,2 мм, при среднем – 58,3±3,4 мм.
На уровне L 1 позвонка головка поджелудочной железы визуализировалась на томограммах у 16 пациентов (64,0 %) контрольной группы. Расстояние между головкой и фронтальной плоскостью на этом уровне составляло от 22,7 до 62,1 мм, при среднем значении 37,3±3,0 мм. На этом же уровне тело железы определялось у 17 лиц контрольной группы (68,0 %). Полученные значения расстояния от тела до фронтальной плоскости колебались в пределах от 31,4 до 67,1 мм со средним показателем – 50,3±2,2 мм.
На уровне L 2 позвонка в 88 % случаев (у 22 обследуемых) головка поджелудочной железы четко визуализировалась с минимальным расстоянием до фронтальной плоскости 3,2 мм, максимальным – 55,0 мм, средним – 29,8±2,4 мм. Тело железы на этом уровне определялось в 17 наблюдениях (68,0 %) с минимальным показателем расстояния до фронтальной плоскости – 29,0 мм, максимальным – 57,2 мм, средним – 39,4±2,1 мм.
На уровне L 3 позвонка головка поджелудочной железы определялась на компьютерных томограммах у 7 пациентов контрольной группы (28,0 %). Расстояние от головки до фронтальной плоскости на этом уровне составляло от 6,8 до 41,1 мм, при среднем показателе – 24,7±4,8 мм. Тело железы на аналогичном уровне визуализировалось у 2 лиц (8,0 %) с колебаниями параметров от 25,5 до 36,0 мм со средним значением – 30,8±5,2 мм.
Головка поджелудочной железы не определялась на уровне Th 11, L 4, L 5 позвонков ни в одном из наблюдений. Тело поджелудочной железы визуализировалось на уровне Th 11 позвонка только в одном случае со значением 66,5 мм.
Хвост поджелудочной железы у пациентов контрольной группы скелетотопически определялся на компьютерных томограммах на уровне Th 11 – L 3 позвонков (табл. 2).
Таблица 2
Морфометрические параметры расстояний от хвоста поджелудочной железы до стандартных плоскостей (мм)
|
Стандартные плоскости
Уровень |
Расстояние от хвоста поджелудочной железы до Sag |
Расстояние от хвоста поджелудочной железы до Fr (+) |
||||
|
Min |
Max |
X ±S |
Min |
Max |
X ±S |
|
|
Th 12 |
39,4 |
55,9 |
46,5±3,5 |
0,9 |
27,5 |
16,5±5,7 |
|
L 1 |
34,7 |
76,8 |
51,0±3,2 |
6,0 |
37,7 |
17,0±2,9 |
|
L 2 |
15,8 |
81,3 |
51,6±12,1 |
5,7 |
46,5 |
23,2±7,2 |
Условные обозначения: Sag – сагиттальная плоскость, Fr – фронтальная плоскость, (+) – положение кпереди от фронтальной плоскости.
На уровне Th 12 позвонка хвост поджелудочной железы визуализировался у 4 пациентов контрольной группы (16,0 %). Расстояние между хвостом железы и сагиттальной плоскостью на этом уровне колебалось в пределах от 39,4 до 55,9 мм со средним значением 46,5±3,5 мм; между хвостом и фронтальной плоскостью – от 0,9 до 27,5 мм, при среднем – 16,5±5,7 мм.
На уровне массы тела L 1 позвонка хвост поджелудочной железы выявлялся у 14 пациентов контрольной группы (56,0 %). Расстояние от хвоста железы до сагиттальной плоскости на этом уровне составляло от 34,7 до 76,8 мм, при среднем показателе 51,0±3,2 мм; для фронтальной плоскости эти значения колебались в диапазоне от 6,0 до 37,7 мм со средним – 17,0±2,9 мм.
На уровне L 2 позвонка хвост поджелудочной железы определялся на компьютерных томограммах в 5 случаях (20,0 %). Минимальное расстояние от хвоста до сагиттальной плоскости составляло 15,8 мм, максимальное – 81,3 мм, среднее значение – 51,6±12,1 мм. Эти же параметры относительно фронтальной плоскости колебались от 5,7 до 46,5 мм, при среднем – 23,2±7,2 мм.
По одному наблюдению хвост поджелудочной железы определялся на уровне массы тела Th 11 со значением 66,5 мм до сагиттальной плоскости и 14,9 мм до фронтальной плоскости и на уровне L 3 позвонка с расстоянием 25,5 мм до сагиттальной плоскости и 35,3 мм до фронтальной плоскости.
На уровне L 4, L 5 позвонков хвост поджелудочной железы не визуализировался ни в одном из случаев.
Морфометрическая характеристика топографо-анатомических взаимоотношений головки поджелудочной железы после правосторонней нефрэктомии
Головка поджелудочной железы визуализировалась на компьютерных томограммах у лиц послеоперационной группы по отношению к позвоночному столбу, так же как и у лиц контрольной группы, на уровне Th 12 – L 3 позвонков (табл.3).
Таблица 3
Морфометрические параметры расстояний от головки поджелудочной
железы до фронтальной плоскости после правосторонней нефрэктомии (X ±S 
мм)
|
Стандартные плоскости
Уровень |
Расстояние от головки поджелудочной железы до Fr (+) в контрольной группе |
Расстояние от головки поджелудочной железы до Fr (+) после ПНЭ |
|
Th 12 |
51,8±3,2 |
26,4±2,1 (p= 0,001) |
|
L 1 |
37,3±3,0 |
16,9±1,5(p= 0,001) |
|
L 2 |
29,8±2,4 |
12,7±1,7 (p= 0,001) |
|
L 3 |
24,7±4,8 |
10,9±6,3 (p= 0,1) |
Условные обозначения: Fr – фронтальная плоскость, (+) – положение кпереди от фронтальной плоскости, ПНЭ – правосторонняя нефрэктомия.
На уровне Th 12 позвонка головка поджелудочной железы у прооперированных пациентов определялась в 19 случаях (30,6 %). Расстояние от головки поджелудочной железы до фронтальной плоскости колебалось от 10,1 до 47,2 мм со средним показателем 26,4±2,1 мм. В сравнении с подобным параметром контрольной группы выявлено приближение головки поджелудочной железы к фронтальной плоскости в 1,9 раза (51,8±3,2мм 
26,4±2,1 мм) (р=0,001).
На уровне L 1 позвонка головка поджелудочной железы визуализировалась на томограммах у 52 пациентов (83,8 %) послеоперационной группы. Расстояние между головкой железы и фронтальной плоскостью на этом уровне составляло от 0,3 до 50,2 мм, при среднем значении 16,9±1,5 мм. Количественные параметры изменились от 37,3±3,0 мм в контрольной группе до 16,9±1,5 мм в послеоперационной группе, то есть в 2,2 раза (р=0,001).
На уровне L 2 позвонка головка поджелудочной железы четко дифференцировалась в 38,7 % случаев (у 24 обследуемых) с минимальным расстоянием до фронтальной плоскости 0,3 мм, максимальным – 29,5 мм, средним –12,7±1,7 мм. В сравнении с контрольной группой, так же, как на двух вышерасположенных уровнях, отмечено приближение головки железы к фронтальной плоскости в 2,3 раза (29,8±2,4мм 12,7±1,7 мм) (р=0,001).
На уровне L 3 позвонка на компьютерных томограммах головка поджелудочной железы определялась у 3 пациентов (4,8 %). Расстояние от головки до фронтальной плоскости на этом уровне составляло от 0,4 до 22,1 мм, при среднем показателе – 10,9±6,3 мм. Значимых изменений аналогичных параметров, в сравнении с контрольной группой, не отмечено (р=0,1).
Головка поджелудочной железы не определялась на уровне Th 11, L 4, L 5 позвонков у прооперированных больных ни в одном из наблюдений.
Морфометрическая характеристика топографо-анатомических взаимоотношений тела и хвоста поджелудочной железы после левосторонней нефрэктомии
Тело поджелудочной железы визуализировались на компьютерных томограммах у лиц послеоперационной группы по отношению к позвоночному столбу на уровне Th 12 – L 2 позвонков (табл. 4).
Таблица 4
Морфометрические параметры расстояний от тела поджелудочной железы до фронтальной плоскости в норме и после левосторонней нефрэктомии (X ±S , мм)
|
Стандартные плоскости Уровень |
Расстояние от тела поджелудочной железы до Fr (+) в контрольной группе |
Расстояние от тела поджелудочной железы до Fr (+) после ЛНЭ |
|
Th 12 |
58,3±3,4 |
32,9±2,0 (p= 0,001) |
|
L 1 |
50,3±2,2 |
30,6±2,0 (p= 0,001) |
|
L 2 |
39,4±2,1 |
29,4±1,2 (p= 0,001) |
|
L 3 |
30,8±5,2 |
- |
Условные обозначения: Fr – фронтальная плоскость, (+) – положение кпереди от фронтальной плоскости, ЛНЭ – левосторонняя нефрэктомия.
На уровне Th 12 позвонка тело поджелудочной определялось у 17 пациентов послеоперационной группы (39,5 %). Минимальное расстояние от тела до фронтальной плоскости составило – 21,6 мм, максимальное – 53,9 мм, при среднем – 32,9±2,0 мм. В сравнении с подобным параметром контрольной группы выявлено смещение кишки к фронтальной плоскости в 1,8 раза (58,3±3,4мм 32,9±2,0 мм) (р=0,001).
На уровне L 1 позвонка тело железы визуализировалось у 19 обследованных (44,2 %). Полученные значения расстояния от тела до фронтальной плоскости колебались в пределах от 17,4 до 47,3 мм со средним показателем – 30,6±2,0 мм. В сравнении с подобным параметром контрольной группы выявлено приближение кишки к фронтальной плоскости в 1,6 раза (50,3±2,2мм 30,6±2,0 мм) (р=0,001).
На уровне L 2 позвонка тело железы контурировало в 4 наблюдениях (9,3 %) с минимальным показателем расстояния до фронтальной линии – 27,4 мм, максимальным – 31,7 мм, средним – 29,4±1,2 мм. В сравнении с контрольной группой, так же, как на двух вышерасположенных уровнях, отмечено приближение тела железы к фронтальной плоскости в 1,3 раза (39,4±2,1мм 29,4±1,2 мм) (р=0,001).
На компьютерных томограммах на уровне L 3 тело поджелудочной железы у прооперированных пациентов не определено ни в одном из наблюдений.
Хвост поджелудочной железы у пациентов послеоперационной группы скелетотопически определялся на компьютерных томограммах на уровне Th 12 – L 2 позвонков (табл. 5).
Таблица 5
Морфометрические параметры расстояний от хвоста поджелудочной железы до стандартных плоскостей после левосторонней нефрэктомии (X ±S , мм)
|
Стандартные плоскости Уровень |
Расстояние от хвоста поджелудочной железы до Sag в контрольной группе |
Расстояние от хвоста поджелудочной железы до Sag после ЛНЭ |
Расстояние от хвоста поджелудочной железы до Fr (+) в контрольной группе |
Расстояние от хвоста поджелудочной железы до Fr (-) после ЛНЭ |
|
Th 12 |
46,5±3,5 |
46,3±2,6 p= 0,1 |
16,5±5,7 |
24,2±2,1 p= 0,1 |
|
L 1 |
51,0±3,2 |
38,3±2,0 p= 0,01 |
17,0±2,9 |
35,6±3,1 p= 0,001 |
|
L 2 |
51,6±12,1 |
40,3±12,4 p= 0,1 |
23,2±7,2 |
33,0±5,8 p= 0,1 |
Условные обозначения: Sag – сагиттальная плоскость, Fr – фронтальная плоскость, (+) – положение кпереди от фронтальной плоскости, (-) положение кзади от фронтальной плоскости, ЛНЭ – левосторонняя нефрэктомия.
На уровне Th 12 позвонка хвост поджелудочной железы визуализировался у 23 пациентов послеоперационной группы (53,4 %). Расстояние между хвостом железы и сагиттальной плоскостью на этом уровне колебалось в пределах от 22,5 мм до 71,5 мм со средним значением 46,3±2,6 мм, что не выявило значимых различий при сравнении с подобными параметрами контрольной группы (р=0,1). Расстояние между хвостом и фронтальной плоскостью варьировало от 8,9 до 44,7 мм, при среднем показателе 24,2±2,1 мм, что также не имеет существенных отличий при сравнении с контрольной группой (р=0,1).
На уровне массы тела L 1 позвонка хвост поджелудочной железы выявлялся у 19 пациентов послеоперационной группы (44,1 %). Расстояние от хвоста железы до срединной сагиттальной плоскости на этом уровне составляло от 25,8 мм до 61,6 мм, при среднем показателе 38,3±2,0 мм, что в сравнении с подобным параметром контрольной группы указывает на смещение хвоста железы к срединной сагиттальной плоскости в 1,3 раза (51,0±3,2 мм 38,3±2,0 мм) (р=0,01). Для фронтальной плоскости эти значения колебались в диапазоне от 13,1 мм до 58,3 мм со средним значением 35,6±3,1 мм, что также показывает смещение хвоста железы к фронтальной плоскости в 2,1 раза (17,0±2,9мм 35,6±3,1 мм) (р=0,001).
На уровне L 2 позвонка хвост поджелудочной железы определялся в 4 случаях (9,3 %). Минимальное расстояние от хвоста до срединной сагиттальной плоскости составляло 8,2 мм, максимальное – 62,7 мм, среднее значение – 40,3±12,4 мм, что не показало значимых различий при сравнении с подобными параметрами контрольной группы (р=0,1). Эти же параметры относительно фронтальной плоскости колебались от 21,8 мм до 45,1 мм, при среднем – 33,0±5,8 мм, что также не выявило отличий в сравнении с аналогичными параметрами контрольной группы (р=0,1).
Выводы:
1. Компьютерная томография позволяет определять прижизненные количественные параметры, выявлять закономерности топографии органов и структур забрюшинного пространства, в частности поджелудочной железы, после радикальных операций на почках.
2. Головка поджелудочной железы у пациентов после правосторонней нефрэктомии имеет тенденцию к приближению к фронтальной плоскости: на уровне Th 12 в 1,9 раз ближе, чем в контроле (p =0,001); на уровне L 1 – в 2,2 раза (p =0,001); на уровне L 2 – в 2,3 раза (p =0,001); на уровне L 3 – в 2,3 раза (p =0,1).
3. При общем анализе анатомометрических характеристик выявлено смещение тела поджелудочной железы у пациентов после левосторонней нефрэктомии кзади, к передней поверхности тел позвонков в сравнении с контрольной группой в 1,8 раза на уровне Th 12 позвонка (р=0,001), в 1,6 раза на уровне L 1 (р=0,001) и в 1,3 раза на уровне L 2 (р=0,001).
4. При оценке взаимоотношений хвоста поджелудочной железы со стандартными плоскостями выявлено приближение его к срединной сагиттальной плоскости на уровне L 1 позвонка в 1,3 раза (р=0,01). На всех уровнях, в сравнении с контрольной группой, отмечена дистопия хвоста поджелудочной железы кзади от фронтальной плоскости со значимым показателем в 2,1 раза на уровне L 1 позвонка (р=0,001).