Оказать влияние на высокий уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), включая мозговой инсульт (МИ), невозможно с помощь только лечебных мероприятий по отношению к уже заболевшим [1]. Необходимыпрофилактические технологии, предусматривающие эффективноеформирование групп СС риска с учётоминдивидуальных особенностей профиля угроз [4].К таким особенностям, несомненно, относится возраст, т к третью часть погибающих от ССЗ, включая цереброваскулярные события, составляют вполне трудоспособные лица [7]. Между тем, изучение представленности различных факторов риска (ФР) и сопутствующих состоянийпроводилисьвосновномналицах пожилого и старческоговозраста[6].Изучение же этих аспектов у более молодого контингента будет способствоватьдальнейшей разработке предсказательныхсистем по отношению к развитию МИ у лиц активного возраста иэффективному формированию срединихгрупп соответствующегориска,а также оптимизациипервичнойпрофилактикинарушений мозгового кровообращенияв трудоспособномвозрасте[10].
Цель исследования -оценить возрастныеособенностивстречаемостифакторовсердечно-сосудистого риска (ФССР), вариантов проявлений ИБС и проявленийсосудистогоремоделирования.
Материалы и методы
Из обследованных 75 пациентов, перенесших ишемический инсульт, диагноз которого подтверждался на основании КТ или МРТ головного мозга сформированы 2 группы. Первую группу лиц активного возраста составили 33 пациента. Женщин - 16, мужчин - 17; средний возраст 52,7±5,4 года. Во вторую группу лиц пожилого и старческого возраставключено 42 больных, из них 20 женщин и 22 мужчины; средний возраст 79,0±7,7 лет. Патогенетический механизм инсульта устанавливался на основании классификации Adams HP. и соавт. (1993).
Обследование включало заполнение карты регистрации различных ФССР (курение, индекс массы тела - ИМТ, висцеральное ожирение, отягощённая наследственность, стресс и др.), клинических симптомов, результатов Эхо-КГ, суточного мониторирования ЭКГ, биохимического анализа крови, липидо- и коагулограммы и др. Состояние экстракраниальных сосудов оценивали при помощи дуплексного сканирования на аппаратах «Philips» HD 11 XE (США).Кроме изучения толщины и протяжённости атеросклеротических бляшек, внимание обращали на толщину комплекса интима-медиа(КИМ) в области бифуркации общих сонных артерий и проксимальных отделов внутренних сонных артерий. Хотя связь между толщиной КИМ в проксимальном отделе внутренних сонных артерий и СС событиями является непрерывной, однако в настоящем исследовании мы пользовались общепринятым критерием её утолщения ? 0,9 мм [9,11].
Результаты обработаны с помощью статистического пакета BIOSTATICA. Нормальность распределения признаков оценивалась с использованием критерия Шапиро-Уилка. Последующий анализ полученных данных проводился с применением методов параметрической и непараметрической статистики. Анализ распределения признаков между группами проводился на основании критерия ?2 с коррекцией по Йетсу, расчетом величины отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала (ДИ). Различия считали достоверными при p<0,05 (вероятность безошибочного суждения > 95%).
Результаты и их обсуждение
Сравнительный анализ сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний и факторов риска показал (таблица 1), что все случаи ИИ произошли на фоне повышенного АД. В тоже время, средние значения АД, зафиксированные при первом контакте с врачом СМП, различались между группами и были достоверно выше в группе молодого и среднего возраста. Анализ других факторов риска также выявил различия между группами. Стрессовая ситуация с выраженным психоэмоциональным напряжением чаще предшествовала развитию инсульта в 1й группе. Примечательно, что уровень АД при первом контакте с врачом в этой группе тоже был выше. Эти данные согласуются с результатами исследований, свидетельствующимио более высокой реактивности на стрессогенное воздействиеу лиц молодого возраста по сравнениюс представителями пожилого и старческого возраста [5]. Возможность развития структурных повреждений миокарда на фоне стресса уже считается доказанным фактом [8]. Такие факторы риска, как курение, наследственность, отягощённая по ранним сердечно-сосудистым заболеваниям, висцеральное ожирение регистрировались также чаще в этой группе. Согласно некоторым исследованиям [10] курение табака и пищевое поведение, ассоциированное с отмеченными метаболическими отклонениями, расцениваются как варианты реагирования личности на стрессовые воздействия.Частота сахарного диабета и нарушений толерантности к глюкозе не различалась между группами. Аналогичная позиция отмечена в отношении повышения уровня общего холестерина. В то же время, у лиц молодого и среднего возраста чаще выявлялось снижение фракции липопротеидов высокой плотности и гипертриглицеридемия, что, видимо, отражает ведущую роль нарушения соотношения фракций высоко- и низкоплотных липопротеидов и гипертриглицеридемии в развитии сосудистой патологии в этой возрастной категории. Хроническая очаговая инфекция, обычно в виде различных синуситов, реже в виде тонзиллита, также достоверно чаще регистрировалась среди молодых пациентов. Роль указанной ЛОР патологии в развитии ССЗ неревматического генеза подчёркивалась некоторыми авторами ранее [3].
Таблица 1
Структура сопутствующих заболеваний и факторов риска
у больных ишемическим инсультом
|
ФССР/состояния |
1 группа МИ молодых n=33 (%) |
2 группа МИ пожилых n=42 (%) |
Достоверность различий (р) |
|
Возраст |
52,7±5,4 |
79,0±7,7 |
0,000 |
|
АГ в анамнезе |
33 (100,0) |
42 (100,0) |
н/д |
|
АД сист. на момент вызова СМП, мм рт. ст. |
188±7 |
169±5 |
0,0012 |
|
Эмоциональный Стресс |
30 (90,9) |
11 (26,2) |
?2=8,68, р=0,001, ОШ=3,47, 95% ДИ=2,07-5,83 |
|
ИБС - стенокардия - постинфарктный кардиосклероз - безболевая ишемия |
7 (21,2) 2 (6,0) 21 (56,2) |
39 (92,8) 29 (69,0) 8 (19,1) |
?2=7,03, р=0,002, ОШ=0,23, 95% ДИ=0,12-0,44 ?2=6,19, р=0,001, ОШ=0,11, 95% ДИ=0,06-0,37 ?2=9,67, р=0,002, ОШ=3,34, 95% ДИ=1,70-6,56 |
|
Сахарный диабет Нарушение толерантности к глюкозе |
8 (24,2) 9 (27,1) |
12 (28,5) 9 (21,4) |
н/д н/д |
|
Очаги хр.инфекции |
15 (45,5) |
7 (16,6) |
?2=6,06, р=0,013, ОШ=2,73, 95% ДИ=1,26-5,51 |
|
? Общего холестерина ? ЛПНП ? ТГ ? ЛПВП |
20 (60,1) 9 (27,3) 15 (45,5) 17 (51,5) |
28 (66,7) 27 (64,3) 7 (16,6) 9 (21,4) |
н/д ?2=8,71, р=0,003, ОШ=0,42, 95% ДИ=0,23-0,77 ?2=6,06, р=0,013, ОШ=2,73, 95% ДИ=1,26-5,51 ?2=6,12, р=0,013, ОШ=2,40, 95% ДИ=1,23-4,68 |
|
Курение |
27 (81,8) |
20 (47,6) |
?2=7,83, р=0,005, ОШ=4,95, 95% ДИ=1,52-12,74 |
|
Семейный анамнез по ССЗ |
25 (75,8) |
19 (45,3) |
?2=5,90, р=0,015, ОШ=3,78, 95% ДИ=1,25-11,72 |
|
Абдоминальное Ожирение |
24 (72,7) |
20 (47,1) |
?2=3,82, р=0,050, ОШ=2,93, 95% ДИ=1,00-8,79 |
|
Стеноз ВСА |
3 (9,1) |
20 (47,1) |
?2=11,15, р=0,000, ОШ=0,19, 95% ДИ=0,06-0,59 |
|
КИМ > 0,9 мм |
20 (95,2) |
42 (100,0) |
н/д |
При исследовании частоты ИБС (таблица 1) установлено, что в 1й группе реже по сравнению со 2й группой встречались случаи стенокардии (? в 3,5 раза) и инфаркта миокарда (? в 10 раз). Частота жебезболевой ишемии, напротив, была в 1й группе й, чем во 2 группе наблюдения, что согласуется с имеющимися данными [10] о такой форме ишемии, как начальной стадии развития ИБС. Безболевая ишемия более часто отмечается у лиц молодого и среднего возраста в условиях гипертрофии миокарда в ответ на АГ в рамках относительной коронарной недостаточности вследствие отставания роста венечных сосудов от темпов увеличения массы миокарда.
Изучение же общих и внутренних сонных артерий позволило установить, что если признаки выраженных атеросклеротических изменений внутренней сонной артерии с наличием стенозов достоверно чаще регистрировались во 2й группе, то утолщение КИМ выявлялось практическис одинаковой частотой в обеих группах наблюдения– 93,9% и 100% соответственно.
Таким образом, в результате исследования выявлены различия в структуре сопутствующих первому ишемическому инсульту факторов риска и фоновых состояний, что следует учитывать при выработке мероприятий по дифференцированной профилактике МИ. Обращают на себя внимание полученные данные о более частой встречаемости стрессовых ситуаций до развития инсульта у лиц активного возраста. Развитие у них стрессогенной АГ на фоне отягощённой наследственности, метаболических нарушений и очаговхронической инфекции черепно-лицевого сегмента может повышать риск развития острого нарушения мозгового кровообращения.Исследование же общих и внутренних сонных артерий показало важность изучения их состояния, в частности толщины КИМ. Полученные результаты дополняют ранее выполненные исследования о значении толщины КИМ в прогнозировании вероятности развития ишемического инсульта[11]. Данные настоящего исследования указывают, что этот показатель особенно важно учитывать у лиц молодого и среднего возраста. Прогностическая значимость КИМ обусловливает целесообразность включения дуплексного сканирования сонных артерий у этой возрастной категории в протокол еёдиспансерного обследования, оптимальные подходы к формированию которого всё интенсивнее разрабатываются последнее время[2].
Выводы:
1.У пациентов с ишемическим инсультом структура факторов риска его развития тесно связана с возрастом, в котором развил указанное сосудистое событие. У лиц трудоспособного возраста основными факторами риска ишемического инсульта, наряду с артериальной гипертензией, являются наследственность, отягощенная по ранним сердечно-сосудистым заболеваниям, психо-эмоциональный стресс, курение, наличие очагов хронической инфекции, центральное ожирение и нарушение липидного спектра с преимущественным снижением количества липопротеидов высокой плотностив сочетании с повышением уровня триглицеридов.
2. У больных ишемическим инсультом структура форм сопутствующей ИБС также в значительной степени зависит от возраста пациента. У молодого контингентадостоверно чащевстречаетсябезболевойвариант ишемиимиокарда.Ремоделирование жеобщих и внутренних сонных артерий в виде утолщения комплекса интима-медиарегистрируетсяпрактически одинаково часто среди молодых и пожилых пациентов с ишемическим инсультом.
3. При планированиисистемы профилактики развития мозгового инсульта, следует учитывать возраст контингента, среди которого предполагается проведениесоответствующихкоррегирующих мероприятий.Выявленные достоверные возрастныеразличияв структуре факторов риска и сопутствующей сердечно-сосудистойпатологии следует учитывать приформирования групп риска для осуществления более индивидуализированныхпрофилактическихпрограммвкаждом конкретном случае диспансерного наблюдения.
Рецензенты:
Агранович Н.В., д.м.н., профессор, зав.кафедрой поликлинической терапии ГБОУ ВПО "Ставропольский государственный медицинский университет" Минздрава России, г.Ставрополь;
Павленко В.В., д.м.н., профессор, зав.кафедрой препедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО "Ставропольский государственный медицинский университет" Минздрава России, г.Ставрополь.