Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) является наиболее распространенным и серьезным осложнением в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). По данным A. Delvigne и S. Rozenberg, доля больных со средней степенью тяжести СГЯ колеблется от 0,005 до 33%, с тяжелой - от 0,008 до 10% [3]. СГЯ характеризуется широким спектром клинических и лабораторных проявлений: от легких биохимических изменений, связанных с увеличением секреции половых стероидных гормонов, до выраженных нарушений гомеостаза с формированием острой почечной недостаточности (ОПН), респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ), тромбоэмболических осложнений [4,5]. Своевременное определение факторов риска развития СГЯ позволяет проводить дифференцированный подход к проведению контролируемой овариальной стимуляции. Однако существуют и другие, не менее опасные осложнения ВРТ: развитие внематочной беременности после подсадки эмбрионов и возникновение внутрибрюшного кровотечения после пункции ооцитов.

Целью исследования было проанализировать различные варианты осложнений ВРТ, оценить эффективность проводимой терапии и исходы беременностей у этих пациенток.

Материалы и методы.

Были обследованы и пролечены 20 пациенток, поступившие в гинекологическое отделениегородской больницы с различными осложнениями программ ВРТ: с синдромом гиперстимуляции яичников (11 пациенток), с внематочной беременностью (6 пациенток), с внутрибрюшным кровотечением после пункции ооцитов (4 пациентки). Пациенткам проводились общие клинические исследования крови и мочи (клинический, биохимический анализ крови, коагулограмма), измерение артериального давления, пульса, диуреза, ультразвуковое исследование малого таза, брюшной полости, ЭКГ, при необходимости - осмотр смежных специалистов.

Результаты исследования и их обсуждение.

Средний возраст женщин с синдромом гиперстимуляции яичников составил 30 лет. Среди них было выделено 2 группы: с ранним (4) и поздним (6) синдромом гиперстимуляции. В 1 группе легких форм синдромагиперстимуляции не было, во 2 группе отмечались все формы синдрома.  Отмечено, что до начала лечения во всех случаях в клиническом анализе крови определялся повышенный уровень лейкоцитов: от 12,6х109 до 37,3х109. Уровень гематокрита достигал 0,524. Отмечались также и признаки гиперкоагуляции. В частности фибриноген при поступлении у некоторых пациенток достигал 8 г/л и более. Выявлялась тахикардия до 120 уд. в мин. и одышка, сниженный диурез, особенно при  тяжелых формах.Лечение больных с СГЯ проводили с тщательным контролем коагуляционных параметров крови, функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, печени, почек, электролитного и водного баланса. Объем инфузионной терапии рассчитывался индивидуально для каждой больной и определялся выраженностью гиповолемии, величиной гематокрита, массой тела, при необходимости - показателями центрального венозного давления. Широко применялись плазмозамещающие средства: растворы гидроксиэтилкрахмала, желатина, альбумина, декстранов. Инфузионная терапия коллоидно-кристаллоидными растворами направлена на восстановление объема циркулирующей плазмы, устранение гемоконцентрации, гипопротеинемии, улучшение реологических свойств крови, профилактику ОПН, тромбоэмболических осложнений. У пациенток со средним и тяжелым СГЯ использовали антикоагулянты и диуретические средства (таб. 1). 3 женщинам с тяжелой и среднетяжелой формой синдрома гиперстимуляции был показан лапароцентез с эвакуацией асцита (в случаях с наличием напряженного асцита, сопровождающегося одышкой и болями в животе)

Таблица 1

Препараты, применяемые для лечения СГЯ

Продолжительность лечения в стационаре составляла от 4 до 27 койко-дней. На фоне терапии отмечалось снижение уровня лейкоцитов у всех пациенток в среднем до 10х109, гематокрита - в среднем до 0,342, нормализация показателей коагулограммы. Пациентки с ранним СГЯ были сняты с протокола ЭКО в связи с тяжестью состояния и необходимостью стационарного лечения. Пациентки из 2 группы помимо терапии СГЯ получали также сохраняющую терапию и были выписаны из стационара с прогрессирующей беременностью, что подтверждалось адекватным ростом ХГЧ и данными ультразвукового исследования. Известно, что у 1 пациентки с поздним синдромом СГЯ беременность прервалась в сроке 8 недель. Ей было проведено выскабливание полости матки. У остальных пациенток этой группы беременность закончилась срочными родами с рождением здоровых доношенных детей. Из всех пациенток с СГЯ, данная попытка ЭКО была первой у 70%, второй - у 20% и четвертой - у 10% обследованных (Таб.2).

Таблица 2

Частота осложнений ВРТ в зависимости от количества попыток

Пациенток с диагнозом внематочная беременность было 6, они находились в возрасте от 28 до 34 лет (средний возраст 30,3 г.). 3 пациенткам была выполнена лапароскопия, тубэктомия с санацией и дренированием брюшной полости. 2 пациенткам выполнялась лапаротомия. В анамнезе у них были двусторонние тубэктомии и, вследствие этого,  эктопическая беременность локализовалась в трубном углу матки. При лапаротомии было произведено иссечение трубного угла. Обращает на себя внимание один случай у женщины с эктопической беременностью. Пациентка Н., 30 лет, у которой беременность наступила вследствие стимуляции овуляции без переноса эмбриона, поступила в приёмный покой больницы с резкими болями в нижних отделах живота. При осмотре была отмечена положительная перитонеальная симптоматика, тахикардия до 96 уд. в мин., АД 90/60 мм.рт.ст. Гемоглобин при поступлении 99 г/л. По УЗИ была диагностирована маточная беременность двойней в сроке 7 недель, признаки внутрибрюшного кровотечения. Справа от матки визуализировалось образование с нечеткими контурами, неоднородной эхоструктурой. Решено было произвести лапаротомию, при которой выявилась эктопическая беременность в интрамуральном отделе маточной трубы с её разрывом. Кровопотеря составила 1500мл. В послеоперационном периоде гемоглобин снижался до 53 г/л. Пациентка находилась  1 сутки в отделении реанимации, выполнялась гемотрансфузия и плазмотрансфузия. Затем в условиях гинекологического отделения она получала сохраняющую, антианемическую терапию и была выписана с прогрессирующей маточной беременностью двойней в сроке 8/9 недель. Гемоглобин при выписке 116 г/л. Известно, что у неё в сроке 37 недель было выполнено родоразрешение путем операции кесарева сечения с рождением здоровой двойни. Отмечено, что у 83,3% пациенток с внематочной беременностью данная попытка применения ВРТ была первой, и в 16,7% - второй.

Пациентки из 3 группы поступали в стационар через 3 - 11 часов после пункции ооцитов в центре планирования семьи. Средний возраст женщин составил 32 г, всего их было 4. При поступлении у них выявлялись признаки внутрибрюшного кровотечения.  В экстренном порядке проводилась лапароскопия. В 1 случае была выявлена гематома  широкой связки матки, в остальных - кровотечение из места пункции яичника с последующей коагуляцией источника кровотечения. Продолжительность операции составляла от 30 до 70 минут.  У одной из пациенток кровопотеря составила 1200 мл, ей понадобилась плазмотрансфузия и гемотрансфузия. Все эти пациентки были сняты с протокола ЭКО.У всех попытка ЭКО была первой.

Заключение.

Таким образом, самым частым осложнением программ ВРТ является синдром гиперстимуляции яичников, несколько реже встречаются эктопические беременности и внутрибрюшные кровотечения после пункции ооцитов. Тяжелые и среднетяжелые формы раннего СГЯ, а также пункции ооцитов, осложнившиеся внутрибрюшным кровотечением полностью исключают возможность подсадки эмбриона в настоящем цикле ВРТ, и,  следовательно, требуют повторных попыток ЭКО. Свести к минимуму повторное развитие вышеперечисленных осложнений поможет применение методов криоконсервации ооцитов и эмбрионов вследствие отсутствия необходимости повторной стимуляции суперовуляции и забора яйцеклеток. Поэтому эта технология значительно оправдывает себя у женщин, которые входят в группу риска по возникновению СГЯ, учитывая, что единого подхода к профилактике СГЯ не существует. Прогнозирование и проведение ранней профилактики возникновения синдрома являются приоритетными направлениями для дальнейших исследований.

Принимая во внимание то, что очень сложно прогнозировать вероятность развития внутрибрюшного кровотечения после забора яйцеклеток, целесообразным будет более тщательное наблюдение за пациентками после данной процедуры в центре планирования семьи. При малейшем подозрении на кровотечение и ухудшении самочувствия женщины, необходимо провести ультразвуковое исследование органов малого таза  с дальнейшим решением о госпитализации пациентки в стационар. Данные меры помогут снизить величину кровопотери при начавшемся кровотечении и принять своевременное решение о необходимости оперативного лечения.

Васильев А.Г., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой патологической физиологии с курсом иммунопатологии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургского государственного педиатрического  медицинского университета» Минздрава России, г.Санкт-Петербург;

Баласанян В.Г., д.м.н., профессор кафедры детской гинекологии и женской репродуктологии ФП и ДПО ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургского государственного педиатрического  медицинского университета» Минздрава России, г.Санкт-Петербург.