Системная склеродермия (ССД) - диффузное заболевание соединительной ткани, которое проявляется прогрессирующим фиброзом кожи, внутренних органов, сосудистой патологией по типам облитерирующей микроангиопатии в сочетании с вазоспастическими нарушениями.
Патогенез заболевания до конца не изучен. Предполагается мультифакториальный генез заболевания, который обусловлен взаимодействием неблагоприятных экзо- и эндогенных факторов с генетической предрасположенностью к заболеванию. Клиническая картина полиморфна с поражением различных органов и систем, течение болезни носит неуклонный прогрессирующий характер, а лечение всегда является многолетним, чаще пожизненным.
Клиническая картина соматической болезни зависит от характера основного заболевания, степени его тяжести, этапа течения, эффективности терапевтических воздействий, а также от таких индивидуальных свойств пациента, как наследственная предрасположенность, конституция, преморбидный склад личности, возраст, пол, реактивность организма, наличие предшествующих вредностей.
Необходимость изучения субъективной стороны заболевания подчеркивалась многими авторами, и эта задача была поставлена в начале ХIХ в. в работах М.Я. Мудрова: «Чтобы правильно лечить больного, надобно узнать, во-первых, самого больного во всех его отношениях, потом надобно стараться узнавать причины, на его тело и душу воздействующие, наконец, надобно объять весь круг болезни, и тогда болезнь сама скажет имя свое, откроет внутреннее свойство свое и покажет наружный вид свой».
В отечественной литературе проблема соотношения личности и болезни рассматривается в двух аспектах:
- как система отношений «личность и болезнь» - роль личности в этиологии заболевания, в выходе из болезни, в процессе реадаптации;
- система отношений «болезнь и личность» - выяснение проблемы непосредственных и опосредованных соматогений, возникающих у больного в результате тяжелых заболеваний, изучение влияния патологического процесса и его способности изменять личность.
F. Alexander и H. Dunbar - представители психосоматического направления середины XX в. - рассматривали психосоматические нарушения с позиций психоанализа. Согласно их теории болезнь представляет собой реализацию в определенных жизненных условиях психического профиля личности, который у каждого человека индивидуален и предопределен главным образом конституцией и наследственностью [2].
Соматопсихическое направление, заложенное трудами С.С. Корсакова, П.Б. Ганнушкина, В.А. Гиляровского, И.К. Краснушкина, в центр внимания ставит вопрос влияния соматической болезни на личность. Это позволяет добиться большей эффективности как в изучении патогенеза заболеваний, так и в организации лечения и профилактики болезней.
О важности изучения субъективной стороны заболевания писал в 1944 г. Р.А. Лурия. Он указывал, что хорошее знание жалоб, переживаний и изменений характера больного так же важно для постановки диагноза, как и результаты объективного исследования его болезни. Он отмечал, что успехи медицинской техники не исключают и не заменяют исследования личности больного, и предложил понятие внутренней картины болезни (ВКБ) [1]. Он именовал ею «все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но и его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, все то, что связано для больного с его приходом к врачу, - весь тот незримый, но масштабный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм» [1, 6].
Р. Конечный и М. Боухал отмечают, что внутренняя картина болезни зависит от влияния ряда факторов: характера болезни (острая или хроническая), наличия или отсутствия болей, иных дефектов и иного, обстоятельств, в которых протекает болезнь (появление новых проблем в семье, в профессиональной деятельности, в ближайшем социальном окружении и т.д.), преморбидных особенностей личности, социального положения больного [5]. Как свидетельствуют клинические факты и результаты исследований, различная по структуре и динамике внутренняя картина болезни создает специфические условия развития перестройки личности заболевшего, в том числе ее дезадаптивный вариант с формированием негативного отношения к лечению, усталости от постоянного приема препаратов, несоблюдению частоты и длительности приема лекарственных препаратов, вплоть до отказа от лечения.
Таким образом, для гармонизации психоэмоционального состояния и поведения пациента, достижения высокого комплаенса и качества жизни требуется знание системы отношений больного, включая его отношение к болезни [1].
Цель исследования
Изучить особенности формирования отношения к своему заболеванию у больных системной склеродермией.
Материалы и методы
Материалами исследований послужили данные клинико-анамнестического, инструментального и экспериментально-психологического обследования 54 больных ССД, находившихся на стационарном лечении в ревматологическом отделении ГУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 25» г. Волгограда.
Диагноз ССД ставился после тщательного клинико-лабоpатоpного обследования больных в соответствии с критериями Американской Ревматологической Ассоциации пересмотра 1982 г. и рабочей классификацией клинических вариантов течения ССД.
Среди обследованных больных подавляющее большинство составили женщины (94,4%). Возраст больных колебался от 18 до 73 лет, средний возраст составил 45,59±1,65 года. I степень активности патологического процесса была установлена у 12 (22,2%) больных ССД, II степень - у 37 (68,5%) и III степень - у 5 (9,3%) больных, хроническое течение заболевания - у 16 (29,6%), подострое - у 35 (64,8%) и острое - у 3 (5,5%) больных. I стадия болезни определялась у 19 (35,2%), II стадия - у 35 (64,8%) больных. Продолжительность заболевания менее 5 лет была выявлена у 14 пациентов (26%), от 6 до 10 лет - у 32 (59,2%) и свыше 10 лет - у 8 (14,8%). Средняя продолжительность заболевания 6,86±0,41 лет.
В качестве основной экспериментально-психологической методики для изучения отношения к болезни была использована методика «Тип отношения к болезни» (ТОБОЛ), созданная в лаборатории клинической психологии ПНИ им. В.М. Бехтерева (Вассерман Л.И. с соавт., 1987) на основе клинико-психологической типологии отношения к болезни, предложенной А.Е. Личко и Н.Я. Ивановым в 1980 г.
Результаты исследования
Изучение основного отношения к заболеванию у больных с ССД показало, что среди общего распределения по типам отношения к заболеванию у больных ССД преобладали смешанные типы реагирования (51,8%). Большую часть данной подструктуры составили типы отношений, характеризующиеся личностной дезадаптацией к заболеванию: ипохондрический (18,5%), сенситивный (24,05%), тревожный (20,35%) и неврастенический (14,8%). Более адаптивный эргопатический тип регистрировался в 14,8% случаях. Чистые типы отношений к своему заболеванию (27,7% всех случаев) у больных ССД были представлены гармоничным (7,4%), эргопатическим (18,5%) и сенситивным (1,85%) вариантами. Варианты диффузного распределения (диагностируемое количество типов отношения к своему заболеванию более 3) были отмечены в 11,1% случаев. Основными структурообразующими вариантами диффузного ТОБ являлись тревожный (20,35%), сенситивный (18,5%), ипохондрический (18,5%) и эгоцентрический (12,95%) варианты.
Анализ основного отношения к заболеванию у больных ССД в целом по структуре показал преобладание сенситивного (46,25%) и эргопатического (37%) вариантов (определяемые в чистом виде и в составе смешанных). В меньшей степени регистрировались ипохондрический (37%), тревожный (33,3%), неврастенический (18,5%), эгоцентрический (14,8%) и меланхолический (11,1%) варианты. Структура наиболее адаптивного блока реагирования представлена эргопатическим (37%) и гармоничным (7,4%) типами отношения к заболеванию. Анозогнозическое отношение к болезни у больных ССД не диагностировалось ни в одном из случаев. Также структура основного отношения к заболеванию у больных ССД на 48,1% была представлена смешанными типами реагирования (большей частью ипохондрическим - 18,5%, сенситивным - 24,05%, тревожным - 20,35% и неврастеническим и эргопатическим - по 14,8%). Чистые типы отношений к своему заболеванию (27,7% всех случаев) у больных ССД были представлены гармоничным, эргопатическим и сенситивным вариантами. И, наконец, варианты диффузного распределения (диагностируемое количество типов отношения к своему заболеванию более 3) были отмечены в 11,1% случаев. Основными структурообразующими вариантами являлись тревожный, сенситивный, ипохондрический и эгоцентрический варианты.
Таким образом, у больных ССД отношение к заболеванию в основном проявляется дезадаптивными механизмами с преобладанием сенситивного и ипохондрического вариантов (определяемых в чистом виде и в составе смешанных). В меньшей степени наблюдаются тревожный, неврастенический, эгоцентрический и меланхолический варианты. Эти данные позволяют указать на то, что для больных ССД более характерны непрерывное беспокойство, мнительность и угнетенность в отношении своего заболевания и состояния в целом. Вместе с тем у больных ССД обнаруживается повышенная чувствительность и ранимость в отношении неблагополучного впечатления, которое может быть вызвано у окружающих сведениями о болезни; выраженные опасения, что они могут стать обузой для близких.
В таблице 1 представлено распределение основного отношения к заболеванию в зависимости от активности патологического процесса.
Таблица 1
Распределение основного отношения к заболеванию у больных ССД
в зависимости от степени активности
|
ТОБ |
I степень активности (N=12) |
II степень активности (N=37) |
III степень активности (N=5) |
|
Гармоничный (7,4%) |
3,7% |
3,7% |
- |
|
Эргопатический (37%) |
9,2% |
25,9% |
1,85% |
|
Тревожный (33,3%) |
7,1% |
18,5% |
7,4% |
|
Ипохондрический (37%) |
1,85% |
27,75% |
7,4% |
|
Неврастенический (18,5%) |
3,7% |
12,95% |
1,85% |
|
Меланхолический (11,1%) |
3,7% |
5,5% |
1,85% |
|
Сенситивный (46,2%) |
9,25% |
29,9% |
7,4% |
|
Эгоцентрический (14,8%) |
- |
9,25% |
5,5% |
Как видно из данных таблицы, у пациентов с I степенью активности ССД отмечаются следующие типы личностного реагирования: гармоничный (3,4%) и эргопатический (5,5%). Основными структурообразующими типами смешанных ТОБ являлись эргопатический, тревожный и сенситивный (по 3,4%). Диффузные ТОБ были представлены в наименьшем проценте случаев (только 2 случая - 3,4%), где основными типами являлись тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический и сенситивный. У больных со II степенью активности доминировали чистые и смешанные типы реагирования. Причем для чистых ТОБ характерно присутствие наиболее адаптивных радикалов - эргопатического (12,95%) и гармоничного (3,4%). Структура смешанных ТОБ в большей мере представлена сенситивным (22,5%), ипохондрическим (18,5%), тревожным (16,7%) и эргопатическим (11,1%). Диффузное распределение ведущих ТОБ у больных со II степенью активности диагностировалось только у 5 человек, где основными составляющими являлись тревожный, ипохондрический, сенситивный и эгоцентрический радикалы. У больных ССД с III степенью активности патологического процесса характерно доминирование диффузного распределения с дезадаптивными ТОБ: тревожным, сенситивным, ипохондрическим (по 7,4% каждый) и эгоцентрическим (5,5%).
Обсуждение результатов
В психологическом плане ВКБ может рассматриваться как элемент самосознания, сформированный в результате самопознания на фоне заболевания [7]. Диапазон вариантов осознания болезни обусловлен многообразием индивидуальностей людей. Такие влияния в одних случаях способствуют адаптационным процессам, в других - вызывают дезадаптацию. Как показали наши исследования, у больных ССД с нарастанием тяжести состояния определялись чаще тревожный, ипохондрический, сенситивный варианты. Данные типы отношения к заболеванию относятся к блоку реагирования с различного рода направленностью - интрапсихической и интерпсихической - и определяют гипернозогностический тип внутренней картины болезни - у больного имеется преувеличенно яркая эмоциональная окраска переживаний, связанных с болезнью, при этом формируется заниженная модель ожидаемых результатов лечения. Эмоционально-аффективная сфера отношений у таких больных проявляется в дезадаптивном поведении: реакциях по типу раздражительной слабости, тревожном, подавленном, угнетенном состоянии, «уходе» в болезнь, отказе от борьбы - «капитуляции» перед заболеванием и т.п. Сенситивное отношение к болезни также проявляется дезадаптивным поведением больных: они стесняются своего заболевания перед окружающими, «используют» его для достижения определенных целей, строят концепции паранойяльного характера относительно причин своего заболевания и его хронического течения, проявляют гетерогенные агрессивные тенденции, обвиняя окружающих в своем недуге.
Выводы
Проведенное экспериментально-психологическое исследование позволило выявить преобладающие типы отношения к болезни у больных системной склеродермией, определить общие для пациентов черты личностного реагирования на заболевание. Данное исследование позволило получить дополнительную информацию о пациентах данной нозологической группы, которую можно использовать с целью повышения эффективности лечения и реабилитации. Таким образом, оценка личностных реакций на болезнь, а также элементов внутренней картины болезни и тесно связанных с этими понятиями качества жизни и приверженности лечению является залогом успешной терапии больного.