Коксартрозы являются одними из наиболее распространенных поражений крупных суставов, приводящих к стойкому нарушению трудоспособности у взрослого населения [2, 3, 4, 9, 10]. Несмотря на длительную историю изучения данного заболевания и высокую социальную значимость, многие вопросы этиологии и патогенеза до конца не изучены. Предложено несколько теорий возникновения поражения тазобедренного сустава, где причиной заболевания являются сосудистые изменения [8, 12], нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, вследствие врожденной или приобретенной патологии [2,5] и снижение тонуса капсульно-связочного аппарата сустава, приводящих к нарушению нормального гидродинамического внутрисуставного давления и увеличению нагрузки на сочленяющиеся поверхности [2, 5, 6]. Однако многие авторы признают, что данное дегенеративно-дистрофическое заболевание является слишком сложным, поэтому для исключения одностороннего понимания процессов, происходящих в пораженном заболеванием суставе, необходимо учитывать все имеющиеся теории [6]. Одним из ключевых моментов в развитии заболеваний отводится понятию стабильности сустава, которая определяется статической и динамической составляющей. Первая в основном зависит от правильного взаимоотношения суставных поверхностей и капсульно-связочного аппарата, вторая - от правильной работы мышц, участвующих в функционировании сустава как в статике, так и в каждый момент движения. Обе составляющие взаимодействуя, как единое целое обеспечивают работу сустава в изменяющихся механических условиях. Нарушение стабильности приводит к децентрации и дисконгруэнтности суставных поверхностей, нарушение оптимального тонуса капсульно-связочного аппарата, изменению питания, что будет способствовать увеличению нагрузок на гиалиновый хрящ, сосудистым изменениям синовиальной оболочки и подхрящевого слоя с развитием воспалительных и дегенеративных нарушений всех компонентов сустава. В литературе посвящено множество исследований изучению статической составляющей стабильности сустава. На основании этого реализуется ряд оперативных вмешательств, включающих корригирующие остеотомии, миотомии, а также планирование артропластик сустава [11]. Одним из необходимых условий правильного функционирования динамической составляющей является адекватная импульсация с проприорецепторов, расположенных в капсуле, связках, сухожилиях мышц. Это обеспечивает оптимальную степень сокращения мышц и степень натяжения капсульно-связочного аппарата в каждый момент движения. Данное динамическое равновесие обеспечивает дополнительную защиту сустава. Несмотря на то, что описаны нарушения нервной системы при коксартрозах [1], вопросы изменения данного вида импульсации при патологии тазобедренного сустава освещено недостаточно, что в первую очередь связано со сложностью оценки проприорецепции тазобедренного сустава.
Цель нашего исследования - выявить проприоцептивные изменения у больных с коксартрозами различной этиологии и степени выраженности дегенеративно-дистрофиеских изменений.
Материалы и методы. Результаты исследования получены при обследовании 62 пациентов с коксартрозами различной этиологии, которые проводились на базе лаборатории «Биомеханики» ОБУЗ «Ивановский областной госпиталь для ветеранов войн» в 2014 г. Среди обследуемых преобладали женщины (59,7 %). Средний возраст пациентов составил 52± 9 лет. Распределение пациентов в зависимости от этиологии заболевания представлено в таблице № 1. При ее анализе видно, что преобладали первичное поражение сустава и диспластические коксартрозы.
Таблица 1
Распределение обследуемых больных, в зависимости от пола и этиологии заболевания
|
Этиология коксартроза |
мужчины |
женщины |
всего |
|||
|
абс |
% |
абс |
% |
абс |
% |
|
|
идиопатический |
9 |
14,5 |
13 |
21 |
22 |
35,5 |
|
диспластический |
3 |
4,8 |
15 |
24,2 |
18 |
29 |
|
Аваскулярный некроз головки бедра |
10 |
16,1 |
5 |
8 |
15 |
24,2 |
|
посттравматический |
3 |
4,9 |
4 |
6,5 |
7 |
11,3 |
|
всего |
25 |
40,3 |
37 |
59,7 |
62 |
100 |
Для оценки выраженности патологического процесса использована классификация Н.С. Косинской и А.М. Останиной (1958), согласно которой больные распределились следующим образом (таблица № 2).
Таблица 2
Распределение обследуемых больных, в зависимости от этиологии заболевания и выраженности патологического процесса
|
Этиология коксартроза |
1 стадия |
2 стадия |
3 стадия |
|||
|
абс |
% |
абс |
% |
абс |
% |
|
|
идиопатический |
5 |
8 |
7 |
11,3 |
10 |
16,1 |
|
диспластический |
2 |
3,2 |
7 |
11,3 |
9 |
14,5 |
|
Аваскулярный некроз головки бедра |
0 |
0 |
6 |
9,7 |
9 |
14,5 |
|
посттравматический |
1 |
1,6 |
1 |
16,6 |
5 |
8 |
|
всего |
8 |
12,9 |
21 |
33,9 |
33 |
53,2 |
При ее анализе видно, что преобладали пациенты с тяжелыми проявлениями дегенеративно-дистрофического поражения тазобедренного сустава.
В качестве контрольной группы обследовано 15 человек без клинико-рентгенологических признаков коксартроза. Средний возраст в контрольной группе составил 45±3 года.
Для определения проприоцептивной активности применялся разработанный автором метод (уведомление о положительном результате формальной экспертизы заявка №2014118222/14(028853)). Так у пациента выявляли объем движений в исследуемом суставе. Для точной оценки исходной амплитуды движений в тазобедренном суставе и регистрации данных используется комплекс для диагностики, лечения и реабилитации больных с двигательной патологией «Trust-M», поскольку он позволяет регистрировать величину углов в суставах одновременно в трех плоскостях. В модуле с биологической обратной связью реабилитационно-диагностического комплекса «Trust-M» устанавливалась половина выявленной амплитуды движения. Больной под контролем зрения должен был воспроизвести заданный угол, при этом точность воспроизведения пациент контролировал на экране монитора. Далее пациент с закрытыми глазами выполнял установку сустава до необходимого угла, используя только проприоцептивную чувствительность, процент полученных ошибок высчитывался по формуле:
(А-Б)/А×100% = /В/, где
А - угол в исследуемой плоскости, равный половине возможной амплитуде движения сустава у пациента;
Б - угол в исследуемой плоскости, который смог воспроизвести пациент в данной попытке;
/В/ - процент ошибки воспроизведения угла А в данной попытке, без учета знака (по модулю).
Пациент выполнял несколько попыток. Среднее значения ошибок всех попыток отражало степень недостаточности проприорецепции исследуемого тазобедренного сустава. Для учета индивидуальных особенностей, подобное исследование проводилось в контралатеральном суставе (углы А должны быть такие же, как у исследуемого сустава) и результаты сравнивались.
Предложенный метод позволял количественно (в процентах) отразить недостаточность рецепции, в любом суставе и любой плоскости. Он не занимал много времени и не удлинял времени обследования при регистрации биомеханических параметров.
В обследование не вошли пациенты с двусторонним поражением сустава и больные, у которых поражение функции сустава соответствовало уровню ригидности (качательным движениям), а также наличие неврологических заболеваний в анамнезе.
Анализ проводился с соблюдением всех положений по биомедицинской этике.
Полученные результаты и обсуждения. Результат обследования показал, что во всех этиологических группах было выявлено нарушение проприоцептивной иннервации, по сравнению с контрольной (таблица № 3).
Таблица 3
Степень недостаточности проприорецепции тазобедренного сустава у больных с коксартрозом в различных этиологических группах (p<0,05)
|
Этиологические группы |
Исследуемые плоскости |
||
|
Сагиттальная (M±m) |
Фронтальная (M±m) |
Горизонтальная (M±m) |
|
|
Идиопатический коксартроз |
11,3 ± 2,25 |
14± 2,5 |
8,9± 1,9 |
|
Диспластический коксартроз |
8,4± 3,11 |
11,7± 4,15 |
6,3± 3,18 |
|
АНГБ |
9,8± 3,18 |
14,5± 6,4 |
8,8± 2,18 |
|
Посттравматический коксартроз |
12,2± 4,6 |
16,1± 3,14 |
10,2± 2,25 |
|
Контрольная группа |
2,1± 1,4 |
2,2± 1,25 |
0,5± 0,25 |
При анализе полученных данных видно, что нарушение соматосенсорной чувствительности происходило во всех группах и по всем исследуемым плоскостям. Так, в сагиттальной плоскости в среднем она была хуже, чем в контрольной группе в пять раз, во фронтальной - в семь, горизонтальной - в четыре. При сравнении результатов между группами выяснено меньшее нарушение в группе диспластического коксартроза.
В таблице № 4 отражено распределение изменения соматосенсорной чувствительности у пациентов с разными стадиями дегенеративно-дистрофического заболевания. При ее анализе видно, что по сравнению с контрольной группой изменения фиксируются при начальных стадиях коксартроза, и по мере прогрессирования заболевания выраженность недостаточности соматосенсорной чувствительности увеличивается. Выявлена отрицательная корреляционная зависимость между длительностью заболевания у пациентов с третьей стадией заболевания и степенью недостаточности проприорецепции тазобедренного сустава (r = - 0,66). Нами определялась зависимость между сохраненным объемом движения в пораженном суставе и проприоцептивной активностью. Выявлена обратная корреляционная зависимость между выраженностью контрактуры и степенью соматосенсорной недостаточности (r = - 0,56).
Таблица 3
Степень недостаточности проприорецепции тазобедренного сустава у больных с различными стадиями коксартроза (p<0,05)
|
Стадии заболевания (по Н.С. Косинской) |
Исследуемые плоскости |
||
|
Сагиттальная (M±m) |
Фронтальная (M±m) |
Горизонтальная (M±m) |
|
|
первая |
5,2 ± 4,11 |
5,9± 3, 51 |
1,6± 2,91 |
|
вторая |
6± 3,13 |
11,1± 2,23 |
5,3± 2,11 |
|
третья |
21,3± 2,12 |
26,8± 1,4 |
22,1± 1,28 |
|
Контрольная группа |
2,1± 1,4 |
2,2± 1,25 |
0,5± 0,25 |
Полученные данные свидетельствуют о нарушении исследуемой чувствительности еще при начальных признаках заболевания, независимо от причины вызвавшей его. По мере прогрессирования и развития патологических изменений вместе с мягкими тканями сустава, хрящом, подхрящевым слоем кости, вовлекается и обширное рецепторное соматосенсорное поле, что изменяет условия функционирования проприорецепторов. В процессе развития дегенеративно-дистрофического заболевания нервная система адаптируется и изменяет работу оставшихся рецепторов, менее вовлеченных в патологический процесс, усиливая на них рецепторную нагрузку. При быстром прогрессировании коксартроза данный адаптационный механизм не успевает сформироваться, что было отражено при анализе полученных результатов.
Выводы:
- При коксартрозе, независимо от этиологии, выявлено нарушение проприоцептивной регуляции, по сравнению с контрольной группой в сагиттальной плоскости в 5 раз, во фронтальной в 7 раз, горизонтальной - в 4 раза;
- По мере прогрессирования дегенеративно-дистрофического заболевания возрастает степень недостаточности проприоцептивной регуляции тазобедренного сустава;
- Обнаружена статистически значимая отрицательная корреляционная зависимость между длительностью заболевания у пациентов с третьей стадией заболевания и степенью недостаточности проприорецепции тазобедренного сустава (r = - 0,66);
- Обнаружена статистически значимая отрицательная корреляционная зависимость между выраженностью контрактуры и степенью соматосенсорной недостаточности (r = - 0,56).
Рецензенты:
Королева С. В., д.м.н., профессор кафедры гражданской защиты и управления в ЧС Ф ГБОУ ВПО «Ивановский институт Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий», г. Иваново;
Гусев А.В., д.м.н., заведующий кафедрой хирургических болезней ИПО ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Иваново.