В настоящее время прослеживается неуклонный рост частоты пиелонефрита [6]. Актуальность проблемы с позиции акушерства и перинатологии обусловлена обострением заболевания на фоне хронического и латентного течения во время беременности, ведущему к осложненному течению беременности, родов, послеродового периоде и высокой заболеваемости новорожденных [1].
Наличие инфекционного очага в почках нередко приводит к развитию внутриутробного инфицирования и, как следствие, к преждевременному прерыванию беременности в различные сроки (15-20%), преэклампсии (до 40%), плацентарной недостаточности (25-30%), хронической внутриутробной гипоксии плода (30-40%), задержке развития плода (12-15%), анемиям (35-70%) [1, 2, 3].
Дети, рожденные матерями, перенесших как острую, так и хроническую форму пиелонефрита, чаще подвержены гнойно-септическим заболеваниям в постнатальном периоде, имеют широкий спектр заболеваний, в основе которых лежит дизэмбриогенез мочевой системы [4, 5].
В Удмуртской республике отмечается рост болезней мочеполовой системы у беременных с 49,1% (2012) до 55,2% (2013) в сравнении с Приволжским федеральным округом - 20,0% (2012) и Российской Федерацией - 17,9% (2012). В качестве осложнений родов и послеродового периода данная патология находится на втором месте после заболеваний системы кровообращения: 23,7% (2012), 34,5% (2013) по Приволжскому федеральному округу - 64,8 (2012), Российской Федерацией -64,5 (2012).
Целью исследования явилось изучение особенностей течения беременности и родов у женщин с хроническим пиелонефритом.
Материалы и методы исследования. проведена оценка течения беременности, родов и послеродового периода у 520 женщин, больных хроническим пиелонефритом (группа наблюдения) и 50 практически здоровых женщин (группа сравнения) в возрасте от 16 до 41 года за 2012-2013 годы. Средний возраст пациенток группы наблюдения составил 28,3±0,2 лет, группы сравнения - 27,2±0,8 лет (р>0.05). Обследование и лечение проведено в соответствии с порядком оказания помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации №572н от 01.11.2012 года.
Юные пациентки составили в группе наблюдения 13 (2,5%), в группе сравнения 2 (4,0%). Преобладали женщины активного репродуктивного возраста: в группе наблюдения - 440 (84,6%), в группе сравнения - 41 (82,0%). Пациенток старше 36 лет в группе наблюдения было - 67 (12,9%), в группе сравнения - 7 (14,0%).
По социальному положению группы были уравновешены. Подавляющее большинство женщин в обеих группах были работающими: 395 (76,0%) в группе наблюдения и 37 (74,0%) в группе сравнения. Превалировали в обеих группах служащие, состоявшие в группе наблюдения 240 (46,2%), в группе сравнения - 27 (54,0%). Рабочих было 155 (29,8%) в группе наблюдения и 10 (20,0%) в группе сравнения.
Учащиеся средних профессиональных и высших учебных заведений составили в группе наблюдения 14 (2,7%), в группе сравнения - 3 (6,0%). Высока частота неработающих женщин (безработных, домохозяек) в группе наблюдения - 111 (21,3%), в группе сравнения - 10 (20,0%).
Преимущественно наблюдались пациентки с хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии - 353 (67,9%), хронический пиелонефрит в стадии обострения имел место у 167 (32,1%) женщин. Пиелонефрит протекал на фоне мочекаменной болезни у 43 (8,3%), инфекций мочевыводящих путей (бактериурия, цистит) - у 76 (14,6%), аномалий развития почек - у 21 (4,0%), острой респираторно-вирусной инфекции - у 105 (20,0%) пациенток.
На течение клинической картины заболевания, беременности, родов, послеродового периода, состояние плода и новорожденного существенное влияние оказывает существующие экстрагенитальные заболевания. До наступления беременности на каждую пациентку группы наблюдения приходилось 3,1 соматических заболевания и 1,5 - на женщин группы сравнения.
Первое ранговое место занимали заболевания мочевыделительной системы: 520 (100%) в группе наблюдения и 2 (4,0%) в группе сравнения, второе, соответственно, острая респираторно-вирусная инфекция: 479 (92,1%) и 23 (46,0%), третье - анемия: 328 (63,1%0 и 10 (20,0%), четвертое место - заболевания дыхательной системы: 221 (42,5%) и 15 (30,0%), пятое - заболевания сердечно-сосудистой системы: 217 (41,7%) и 3 (6,0%), шестое место - заболевания желудочно-кишечного тракта: 114 (21,9%) и 15 (30,0%), седьмое - хирургическая патология: 91 (17,5%) и 1 (2,0%), восьмое место поделили заболевания эндокринной системы: 41 (7,9%) и нервной системы: 41 (7,9%) в группе наблюдения.
Из анамнеза на каждую пациентку группы наблюдения приходилось 1,7 гинекологических заболеваний, в том числе воспалительные заболеваний гениталий - 1,1. В группе сравнения - 0,9 и 0,6, соответственно.
В структуре гинекологической заболеваемости первое ранговое место занимает бактериальный вагиноз - 342 (65,8%) в группе наблюдения и 12 (24,0%) в группе сравнения, второе место, соответственно, - фоновые заболевания шейки матки - 115 (22,1%) и 10 (20,0%), третье место - вагинит - 114 (21,9%) и 8 (16,0%), четвертое место - воспалительные заболевания органов малого таза - 110 (21,2%) и 8 (16,0%), пятое место - нарушения менструального цикла 94 (18,1%) и 3 (6,0%), шестое место миома матки 42 (8,1%) и 2 (4,0%), седьмое место - кисты яичников 26 (5,0%) и 1 (2,0%).
Высок процент бесплодия в анамнезе 31 (6,0%) в группе наблюдения и 3 (6,0%) в группе сравнения. Аномалии развития матки составили 11 (2,1%) в группе наблюдения. Лидируют воспалительные процессы гениталий - 566 (108,8%) в группе наблюдения и 28 (56,0%) в группе сравнения, которые нередко обусловлены инфекциями, передаваемыми половым путем. У 415 (79,8%) была микст-инфекция. Ведущими являлись уреаплазменная - 118 (36,2%) в группе наблюдения и 18 (36,0%) в группе сравнения и микоплазменная инфекция - 162 (31.2%) в группе наблюдения и 14 (28,0%) в группе сравнения. Каждая вторая пациентка группы наблюдения указала в анамнезе на вирусную инфекцию - 245 (47,1%), в том числе цитомегаловирусная инфекция - 151 (29,0%) и вирус простого герпеса - 94 (18,1%). Хламидийную инфекцию перенесли 42 (8,1%) пациентки группы наблюдения.
Оценивая репродуктивный анамнез необходимо указать, что средний возраст менархе у пациенток группы наблюдения составил 13,2±1,6 лет, в группе сравнения 13,3±1,6 лет (р>0,05). Менструальный цикл был регулярным с менархе в группе наблюдения у 452 (86,9%) женщин и у 46 (92,0%) пациенток группы сравнения (р>0,05). Нарушения менструального цикла в группах были соответственно альгодисменорея у 120 (23,1%) и у 10 (20,0%), гиперполименорея у 47 (9,0%) и у 4 (8,0%).
Начало половой жизни с колебаниями от 13 до 27 лет в среднем составило у женщин группы наблюдения 18,2±2,1 лет и группы сравнения 19,0±1,8 лет. Раннее начало половой жизни (до 18 лет), соответственно, в 16,2% и в 16,0%. В браке в группе наблюдения состояли 35,7%, без брака - 64,3%, в группе сравнения, соответственно, в 34,0% и в 76,0%.
В среднем на одну женщину приходилось 2,8 беременностей и 1,6 родов. Из 520 женщин группы наблюдения в анамнезе беременность закончилась абортами (от 1 до 6) - у 152 (29,2%), самопроизвольным абортом (от 1 до 5) - у 41 (7,9%), неразвивающейся беременностью (от 1 до 3) - у 31 (6,0%). Внематочная (трубная) беременность имела место у 12 (2,3%) и прерывание беременности по медицинским показаниям в связи с врожденным пороком развития плода - у 6 (1,2%).
Как показало наше исследование, частота анемии при настоящей беременности в I триместре была выше у женщин группы наблюдения - 38,8±2,3 по отношению к группе сравнения - 12,0±1,4 на 100 обследованных. Каждая вторая беременная группы наблюдения перенесла ОРЗ (41,9±2,2) и каждая третья - группы сравнения (32,0±1,1).
Велика доля заболеваний дыхательной системы: в группе наблюдения (19,4±3,0) по отношению к группе сравнения (12,0±1,4). В I триместре гестации пациентки имели сердечно-сосудистую патологию - 22,7±2,9 на 100 обследованных в группе наблюдения, в группе сравнения - 6,0±1,5. Среди ведущей патологии были заболевания желудочно-кишечного тракта: в группе наблюдения - 18,8±3,0 и в группе сравнения - 22,0±1,2.
Основными вариантами осложнений беременности в I триместре были угроза прерывания беременности и ранний токсикоз. Угроза прерывания беременности встречалась чаще в группе наблюдения - 40,6±2,2 по отношению к группе сравнения - 14,0±1,4. Ранний токсикоз также имел место чаще в группе наблюдения (10,6±3,3) группы сравнения (8,0±1,4).
Среди экстрагенительной патологии во II триместре гестации чаще выявлена анемия: в группе наблюдения составившая 41,0±2,2 на 100 обследованных, в том числе I степени - 55,4%, II степени - 6,1%, III степени - 1,4%. В группе сравнения - 20,0±1,3. Количество больных с анемией увеличилось по сравнению с I триместром беременности.
Тромбоцитопения в группе наблюдения составила 9,4±3,4, в группе сравнения 4,0±1,5. Реже по сравнению с I триместром у беременных встречались острые респираторные заболевания: в группе наблюдения 6,7±3,5, в группе сравнения - 6,0±1,5. Заболевания дыхательной системы оставались практически на уровне I триместра и составили 17,7±3,1 в группе наблюдения и 16,0±1,3 в группе сравнения.
Во II триместре гестации угроза прерывания беременности достоверно чаще встречалась в группе наблюдения 36,9±2,4, в группе сравнения - 20,0±1,3. У пациенток группы наблюдения уже со II триместра появились нарушения маточно-плодово-плацентарного кровотока и задержка развития плода, как признаки сформировавшейся плацентарной недостаточности. В развитии последней основными и нередко первоначальными причинами являются гемодинамические миркоциркуляторные нарушения. Плацентарная недостаточность в группе наблюдения имела место в 6,0±3,5 (группа сравнения 2,0±1,5), в том числе нарушения маточно-плодово-плацентарного кровотока по допплеру 2,1±1,4 и 2,0±1,5, соответственно, задержка развития плода 1,2±1,1 в группе наблюдения.
Преэклампсия умеренной степени была у 5,0±3,5 группы наблюдения. Изосенсибилизация по АВО-системе и Rh-фактору выявлена в группе наблюдения 6,5±3,5, в группе сравнения 4,0±1,5.
В III триместре среди соматической патологии также как в I и II триместрах ведущей была анемия: в группе наблюдения составила 34,8±2,4, в группе сравнения - 8,0±1,4; тромбоцитопения 7,5±3,5 и 2,0±1,5, соответственно. Острые респираторные заболевания встречались реже I и II триместров. В группе наблюдения составили 4,8±3,6 и 4,0±1,5 в группе сравнения. Уменьшились, но, тем не менее, оставались высокими, заболевания дыхательной системы 14,0±3,2 (группы наблюдения) и 8,0±1,5 (группа сравнения).
Из осложнений беременности в III триместре преобладала угроза преждевременных родов - 30,2±2,6 на 100 обследованных группы наблюдения (группа сравнения - 6,0±1,5) и преэклампсия умеренной степени - 31,7±2,0. Внутриутробная гипоксия была в 19,4±3,0 (группа сравнения - 2,0±1,5), внутриутробное инфицирование плода в 5,8±3,5, плацентарная недостаточность в 6,9±3,5, задержка развития плода - в 2,9±1,4, многоводие - в 4,6±2,5, маловодие в 4,4±2,5, низкая плацентация - в 6,2±3,5, предлежание плаценты - в 2,9±1,4, изосенсибилизация по АВО-системе и Rh-фактору - в 7,3±3,5 (группа наблюдения).
В группе наблюдения преобладали повторнородящие женщины - 58,5%, первородящие составили 41,5%. Роды у 283 (54,4%) женщин завершились самостоятельно, в том числе в 52,7% в срок при доношенной беременности и в 1,7% - преждевременно.
Операция кесарево сечение проведена 237 (45,6%) пациенткам, в том числе при доношенной беременности в 40,2%, преждевременно - в 5,4%. Показаниями к оперативному родоразрешению явились: рубец на матке - 122 (51,5%), внутриутробная гипоксия плода и плацентарная недостаточность - 39 (16,5%), клинически узкий таз - 31 (13,1%), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, предлежание плаценты - 17 (7,2%), преэклампсия - 15 (6,3%), дистоция шейки матки - 13 (5,5%).
Роды осложнились аномалиями родовой деятельности у 69 пациенток (13,3%), несвоевременным излитием околоплодных вод у 62 (12,1%), травматизмом в родах у 127 (24,4%), гипотонией матки у 13 (2,5%).
В послеродовом периоде субинволюция матки, гематометра имели место у 30 (5,7%) родильниц. В 27,7% наблюдений выполнено ручное обследование полости матки по поводу сомнительного последа, в 8,3% проводилось выскабливание полости матки (задержка частей последа).
При макроморфологическом исследовании 50 плацент аномалии плаценты выявлены в 28,0% (placenta marginata - 18,0%, placenta bilobata - 4,0%, placenta circumvallatta - 6,0%). При микроморфологическом исследовании выявлены хроническая плацентарная недостаточность в 96,0% (низкой степени выраженности - 58,0%, средней - 34,0%, высокой - 4,0%), острая плацентарная недостаточность в 86,0% (низкой степени - 58,0%, средней - 26,0%, высокой - 2,0%), нарушение созревания ворсин - 68,0% (низкой степени - 58,0%, средней - 10,0%), антенатальное инфицирование с восходящим путем в 76,0% (низкой степени - 64,0%, средней - 12,0%) и гематогенным путем в 18,0% (средней степени - 6,0%, высокой - 12,0%). Компенсаторно-приспособительные изменения расценивались как низкие в 78,0%, средние - 14,0%.
Риск развития послеродового эндометрита составил 86,0%.
Риск для ребенка: по антенатальному инфицированию составил 94,0% (минимальный - 64,0%, средний - 18,0%, высокий - 12,0%), по гипоксическому поражению центральной нервной системы - 98,0% (минимальный - 28,0%, средний - 12,0%, высокий - 580%), по риску нарушения созревания внутренних органов - 68,0% (минимальный - 58,0%, средний - 10,0%), по риску врожденных пороков развития - 48,0% (минимальный - 16,0%, средний - 28,0%, высокий - 4,0%).
В ходе нашего исследования выявлено, что пиелонефрит существенно осложняет течение беременности, родов и послеродового периода, а также негативно влияет на внутриутробное состояние плода. По оценке макро- и микроморфологического исследования плацент высок риск послеродового эндометрита и риск для ребенка в плане гнойно-септических осложнений, что требует динамического наблюдения и лечения хронического пиелонефрита в течение беременности и прегравидарном периоде.
Рецензенты:Кузнецова Е.П., д.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ПП ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России, г.Ижевск;
Дворянский С.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» Минздрава России, г.Ижевск.