За последнее время отмечается рост заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗН) во всех развитых странах мира [1,2,3], не является исключением и Российская Федерация. В нашей стране рактолстой кишки (РТК) занимает 2-3-е места средизлокачественныхопухолей желудочно-кишечного тракта и составляет от 3,9 до 5,7% в общей структуреонкологическойзаболеваемости [4,5,7]. Рак толстой кишки является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей. В структуре онкологической заболеваемости в мире колоректальный рак в настоящее время занимает четвертое место. Несмотря на достаточное количество публикаций, посвященных раку толстой кишки, остаются в доступной литературе мало освященывопросы, касающиеся рака правой половины толстой кишки.
Цель исследования: выявить основные факторы, влияющие на течение ближайшего послеоперационного периода у пациентов с раком правой половины толстой кишки.
Материалы и методы. Работа основана на анализе 145 больных, находящихся на лечении по поводу заболеваний провой половины толстой кишки. Возраст больных колебался от 50 до 75 лет. Критериями включения были: наличие пальпируемого образования в правой половине брюшной полости, наличие анемии неясной этиологии. Критериями исключения: осложнения рака толстой кишки (перфорация, кровотечение).Все пациенты были распределены на три группы в зависимости от стадии заболевания. В первую группу вошли 45 больных со стадией заболевания T1N0M0. Следует отметить, что в этой группе пациентов, не предъявляли ни каких жалоб 12 (34,2%) во всех случаях опухоль была диагностирована случайно. Наиболее частыми жалобами, выявленными в этой группе пациентов, была анемия неясной этиологии, которую отмечали 19 (54,2%) больных. При этом пациенты находились на длительном лечении у терапевта по месту жительства. Другим, наиболее частым симптомом у пациентов этой группы, были головокружения и слабость, которые были выявлены у 12 (34,2%) больных. Других, специфических симптомов у пациентов с раком правой половины толстой кишки у пациентов этой группы отмечено не было. Вторую группу составили 38 пациента со стадией заболевания T2N0M0. Анализ основных симптомов у пациентов этой группы показал, что признаки анемии выявлены у 21 (1,3%) больных. Кроме того, головокружение, слабость отмечали 18 (78,2%) больных. Помимо этих симптомов, периодически возникающие задержки стула и газов отмечали 12 (52,1%) больных. Причем, 8 из них находились на стационарном лечении и были выписаны с другими диагнозами. Болевой синдром у пациентов с этой стадией заболевания был выявлен у 16 (76,1%) пациентов. Все больные предъявляли жалобы на схваткообразные боли не связанные с прием пищи, при этом болевой синдром не носил выраженного характера, не был постоянным. Третью группу составили 62 больных со стадией заболевания T3N1M0. Следует отметить, что признаки анемии у пациентов этой группы были выявлены во всех наблюдениях. Кроме анемии признаки общей интоксикации, проявляющиеся слабостью, головокружением, повышенной утомляемость выявлены у 54 (87%) больных. Помимо этого, стойкий болевой синдром имели 45 (72,5%) обследованных. Болевой синдром не носил выраженный характер, характер болей был схваткообразный, без иррадиации, располагался в правой половине живота, не снимался приемом спазмолитиков. Нарушения отхождения стула и газов отмечено в 43 (69,3%).
С целью выявления метаболических нарушений и их коррекции использовали шкалы объективной оценки состояния пациентов (APACHE II, SAPS). Шкалы APACHE II и SAPS были использованы нами для объективной оценки тяжести состояния больных с раком прямой и ободочной кишки. Вышеуказанные шкалы позволяют своевременно выявить и оценить степень нарушения обменных нарушений, водно-электролитного и белкового баланса. По результатам лабораторных анализов проводилась оценка состояние по шкалам объективизации- APACHE II, SAPS, в предоперационном и раннем послеоперационном периодах.
Полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики медико-биологического профиля. Обработка включала расчет медиан и верхних и нижних квартилей, а также определение достоверности различий (p) с использованием критерия Манна-Уитни для независимых групп и критерия Уилкоксона для зависимых. Для этой цели применяли персональный компьютер с пакетом прикладных программ "Statistica 6.0" и Excel (Microsoft, 2003).
Результаты и их обсуждение. Характер операций, выполненных у пациентов в зависимости от группы, представлен в табл.
Характер операций выполненных при раке правой половины толстой кишки
|
Характер оперативных вмешательств |
Клинические группы |
||
|
I группа (n=45) |
II группа (n=38) |
III группа (n=62) |
|
|
Гемиколэктомия справа |
42 (93,3%) |
25 (65,7%) |
25 (40,3%) |
|
Резекция поперечно-ободочной кишки |
3 (6,6%) |
2 (5,2%) |
7 (11,2%) |
|
Резекция слепой кишки |
- |
4 (10,5%) |
4 (6,4%) |
|
Обходной анастомоз |
- |
1 (2,6) |
14 (22,5%) |
|
Цекостомия |
- |
2 (5,2%) |
7 (11%) |
|
Пробная лапаротомия |
- |
4 (10,5%) |
5 (8%) |
Из данных представленных в табл. видно, что в большинстве наблюдений во всех трех группах - 92 была выполнена гемиколэктомия справа. В 9 случаях (4 во второй, 5 в третий) случай был признан неоперабельным, была выполнена пробная лапаротомия. Цекостомия была выполнена в 14 наблюдениях у пациентов третий клинической группы и у одного пациента второй клинической группы. В 15 наблюдениях (1 случай во второй и 14 в третьей клинической группе) операция закончилась наложением обходного анастомоза.
Из общего числа оперированных пациентов осложнения в ближайшем послеоперационном периоде развились у 43 (26,5%). Наибольшее количество осложнений зарегистрировано у пациентов третий клинической группы - 25 (40,3% от количества пациентов в данной группе). При этом тромбоэмолия легочной артерии (ТЭЛА) развилась у 4 (6,4%) пациентов. Во всех наблюдениях ТЭЛА развилась на 5 послеоперационные сутки и привела к летальному исходу. Развитие полиорганной недостаточности (ПОН) отмечено у 6 (9,6%) больных, в 3 из них ПОН привела к летальному исходу. Нагноение послеоперационной раны выявлено у 2 (3,2%) больных, на 4-5 послеоперационные сутки. Несостоятельность анастомоза и перитонит у пациентов данной клинической группы выявлено в 3 (4,8%) наблюдениях на 8-9 послеоперационные сутки, что потребовало проведения релапаротомии, у 2 пациентов данное осложнение привело к летальному исходу.
Желудочно-кишечное кровотечение развилось у 1 (1,6%) пациента, кровотечение удалось остановить консервативно. Пневмония развилась у 3 (4,8%) на 2-3 послеоперационные сутки, при этом каких либо особенностей в клиническом течении данного осложнения отмечено не было, данное осложнение разрешилось на фоне применения антибактериальной терапии. Острый инфаркт миокарда зарегистрирован у 6 (9,6%) пациентов на 5 послеоперационные сутки, в двух наблюдениях данное осложнение привело к летальному исходу. Во второй клинической группе развитие осложнений в ближайшем послеоперационном периоде зарегистрировано в 13 (34,2% от количества пациентов в данной группе). Развитие ТЭЛА в этой группе отмечено в2 (5,2%), осложнение развилось на пятые послеоперационные сутки и привело к летальному исходу. ПОН зарегистрировано в 3 (7,8%) наблюдениях, в одном привело к летальному исходу. Нагноение послеоперационной раны в 4 (10,5%) наблюдениях. Несостоятельность анастомоза и перитонит развился в 1 (2,6%) наблюдении на 7 послеоперационные сутки привело к летальному исходу. Желудочно-кишечное кровотечение зарегистрировано в 1 (2,6%) наблюдении из острой язвы, кровотечение удалось остановить консервативно. Пневмония развилась на 7 послеоперационные сутки у 1 (2,6%) пациента, разрешилась применением антибактериальной терапией. Острый инфаркт миокарда развился на 8 послеоперационные сутки у 1 (2,6%) пациента и привел к летальному исходу. В первой клинической группе зарегистрировано наименьшее количество осложнений - 5 (11,1%). ПОН развилось у 1 (2,2%). Нагноение послеоперационной раны развилось у 3 (6,6%) пациентов. Пневмония у 1 (2,2%) пациента, в клиническом течении данного осложнения так же особенностей не было отмечено.
Из общего количества оперированных пациентов умерло 34 (23,4%) пациента. В первой клинической группе отмечено наименьшая летальность - умер 1 (2,2%) пациент, причиной смерти стала острая сердечная недостаточность.Во второй клинической группе умерло 12 (31,5%) пациентов. При этом основной причиной смерти послужила острая сердечно-легочная недостаточность - 7 (18,4%). ТЭЛА привела к смерти 2 (5,2%) пациентов. Перитонит в результате несостоятельности анастомоза стал причиной смерти 1 (2,6%) пациента. ПОН привела к летальному исходу у 1 (2,6%) пациента. Острый инфаркт миокарда также привел к летальному исходу у 1 (2,6%) больного. В третьей клинической группе зарегистрирована наибольшая летальность - 21 (33,8%). В данной группе основной причиной летальных исходов стала острая сердечно-легочная недостаточность - 10 (16,1%). ТЭЛА привела к летальному исходу у 4 (6,4%) пациентов. ПОН - 3 (4,8%) больных. По 2 (3,2%) приходится на несостоятельность анастомоза и перитонит и острый инфаркт миокарда.
Полиорганная недостаточность (ПОН) является основной причиной смерти больных с раком толстой кишки, у которых развиваются осложнения. Именно поэтому основной задачей при лечении больных с раком, является своевременная диагностика и профилактика развития ПОН.
Нами изучена возможность применения ее для разработки лечебно - диагностического алгоритма у больных с раком правой половины толстой кишки. Всех пациентов с раком правой половины толстой кишки мы разделили на 3 подгруппы по степени тяжести состояния: по шкале APACHE II: 1) легкая - от 0 до 10 баллов; 2) средняя - 11-20 баллов; 3) тяжелая - 21 и более баллов; по шкале SAPS: 1) легкая - от 0 до 6 баллов; 2) средняя - 7-11 баллов; 3) тяжелая - 12 и более баллов.
Тяжесть состояния по шкалам, у больных с раком правой половины толстой кишки, оценивали при поступлении в стационар для хирургического лечения и в раннем послеоперационном периоде. Формирование банка данных осуществляли с помощью компьютерной информационной системы. Результаты исследований по оценке тяжести состояния осуществляли перед операцией - на 1 сутки.
В результате проведенного исследования получены следующие результаты. Показатели по шкале APACHE II при поступлении пациентов в первой клинической группе средний балл составил 5,7 ± 0,2 у 67% пациентов, 10,3 ± 0,8 - у 21% и 14,2 ± 0,6 у 12%.
Во второй группе: 5,7 ± 0,2 у 30% пациентов, 10,3 ± 0,8 - у 57% и 14,2 ± 0,6 у 13%.
В третьей клинической группе: 5,7 ± 0,2 у 10% пациентов, 10,3 ± 0,8 - у 32% и 14,2 ± 0,6 у 58%. В третьей клинической группе статистически достоверно (p< 0,05) по сравнению с данными первой и второй групп преобладали пациенты с тяжелым течением, во второй, по сравнению с первой и третьей - средней тяжести и в первой - легкого течения.
Сумма баллов по SAPS в первой клинической группе средний балл составил 4,3 ± 0,8 у 67% пациентов, 9,1 ± 0,7 - у 21% и 13,3 ± 0,3 у 12%. Во второй группе: 5,7 ± 0,2 у 30% пациентов, 11,3 ± 0,8 - у 57% и 13,2 ± 0,6 у 13%. В третьей клинической группе: 4,7 ± 0,1 у 10% пациентов, 12,3 ± 0,8 - у 32% и 16,2 ± 0,6 у 58%, т.е. по сумме баллов по SAPS тяжесть в группах существенно не отличалась от APACHE II. Несомненно, тяжесть состояния приводило к наиболее тяжелому течению ближайшего послеоперационного периода, развитию осложнений и летальному исходу.
Таким образом, в результате проведенного исследования установлено, что у пациентов с раком правой половины толстой кишки течение ближайшего послеоперационного периода завесит от тяжести состояния при поступлении, что подтверждается ранее проведенными исследованиями [6]. При этом послеоперационные осложнения развиваются в 43 (26,5%) наблюдениях, а летальность на уровне 34 (23,4%).
Рецензенты:Чалык Ю.В., д.м.н., профессор,профессор кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского»,г. Саратов;
Громов М.С., д.м.н., профессор,генеральный директор ООО «Частная клиника №1», г. Саратов.