После холецистэктомии у 5 - 48,7% пациентов наблюдаются рецидивы болей и диспепсические расстройства, которые объединяют термином постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) [1, 2]. Большинство хирургов и терапевтов имеют отчетливое представление о данной категории больных, и многие клинические аспекты кажутся вполне отработанными[1, 2, 4]. Однако установить причину болезненных проявлений довольно трудно, особенно при первичном контакте с больным, который недоволен результатом операции. Набор диагностических методик, позволяющих быстро дифференцировать органическую и функциональную патологию, в арсенале врача ограничен. При неинформативных результатах ультразвукового исследования и лабораторных тестов хирурги часто вынуждены прибегать к ретроградной холангиопанкреатографии (РХПГ). Однако это исследование является инвазивным и представляет угрозу развития серьезных осложнений [6, 7]. Эндоскопическая сфинктероманометрия, по мнению некоторых авторов, считается наиболее информативным методом, и даже «золотым стандартом» исследования функционального состояния сфинктера Одди [3, 5]. Однако он требует специального оборудования, сложен в исполнении, и также сопровождается осложнениями. Даже при самых передовых подходах данное исследование удается успешно выполнить только в 55% случаев [3]. В то же время врачу, особенно на амбулаторном приеме, необходимо быстро установить предварительный диагноз и определить последовательность этапов обследования. Для этого может быть полезна бальная система оценки данных, имеющихся в распоряжении врача, помогающая выбрать правильное решение.
Цель исследования - обосновать дифференцированный подход к выбору способа лечения больных ПХЭС на основе интегральной оценки клинических, лабораторных и инструментальных исследований функционального состояния органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.
Материалы и методы исследования
Обследовано 169 пациентов в возрасте от 21 до 78 лет (59,1±12,5 лет). Мужчин было 24 (14,2%), женщин - 145 (85,8%). Все пациенты перенесли холецистэктомию спустя 14 - 120 месяцев, 19 из них в сочетании с дренирующими операциями: папиллотомией - 10, холедоходуоденоанастомозом - 5 и их сочетанием - 4. Критериями исключения из исследования были доброкачественные и злокачественные опухоли органов панкреато-дуоденальной зоны, а также последствия повреждений желчевыводящих протоков.
Учитывали жалобы, данные анамнеза и объективного обследования пациентов. Лабораторные исследования состояли из общего анализа крови, мочи, биохимического анализа крови. Всем пациентам выполнялось ультразвуковое исследование печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы на эхотомографе Phillips-«EnVisor С».
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) выполнялась фиброгастроскопом "Olympus" GIF Q40. Для объективизации характеристики эндоскопических изменений использовалась система оценки патологических изменений слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) полуколичественным методом.
Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта проведено у 124 пациентов. Оценивали проходимости пищевода, желудка, ДПК, характер их моторики, функциональное состояние кардиоэзофагеального и гастродуоденального переходов. Для характеристики выявленных при рентгеноскопии патологических изменений использовали систему оценки полуколичественным методом.
У 116 пациентов была проведена динамическая гепатобилисцинтиграфия (ГБСГ) на гамма-камере Segams 9100 после внутривенного введения радиофармпрепарата (РФП) 99m Тс-бромезида в дозе 1,1 МБк/кг веса в течение 90 мин, с применением желчегонного завтрака (100 мл - 8% йогурта) на 45-й мин исследования. Количественную обработку показателей функционального состояния печени, желчевыводящей системы и ДПК проводили по программе «Сцинтипро», путем выделения «зон интереса» и построения кривых в координатах «активность/время». Определяли функциональные показатели: 1) показатели поглотительной функции печени: время клиренса крови (Т клир., мин); время максимального накопления печени (Т max печ., мин); 2) показатель выделительной функции печени: время полувыведения (Т½ печ., мин); 3) показатели функции сфинктера Одди - время появления РФП в ДПК (Т киш., мин), время максимального накопления изотопа в холедохе (T max. хол., мин), период полувыведения холедоха (Т½ хол. мин).
Для уточнения диагноза у 27 больных проведены компьютерная томография (КТ) или магнитнорезонанасная томография (МРТ), а также магниторезонансная холангиопанкреатография (МРХПГ).
Полученную информацию анализировали при помощи компьютерных программ (Statistica for Windows 10). Для выявления достоверной разницы в группах применяли методы непараметрической статистики - критерии Wald-Wolfowitz Runs Test, Mann-Whitney U Test и Kolmogorov-Smirnov Test. Взаимосвязь признаков определяли многофакторным корреляционным анализом (Factorial ANOVA), вычисляли коэффициенты корреляции (r). Различия значений и корреляционные связи считали достоверными при p<0,05.
Результаты собственных исследований и их обсуждение
При ретроспективном и проспективном исследовании 169 пациентов с ПХЭС для определения значимых признаков органических причин нарушений желчеоттока проведен многофакторный анализ у 60 оперированных больных. Выявлены достоверно значимые клинические, лабораторные и инструментальные признаки, на основе которых разработана бальная оценка, которая осуществлялась исходя из значений статистической ошибки p: при p < 0,05 - 1 балл, при p < 0,01 - 2 балла, при p < 0,001 - 3 балла. Бальная шкала болевого синдрома включала: типичную печеночная колика - 3 балла; купированный приступ колики - 2 балла; неопределенные боли в эпигастрии и правом подреберье - 1 балл. Клинические признаки механической желтухи при поступлении - 2 балла, желтуха в анамнезе - 1 балл. Балльная оценка лабораторных показателей включала: повышение трансаминаз в 2-4 раза - 1 балл; повышение трансаминаз более чем в 4 раза - 2 балла; общего билирубина: до 40 мкмоль/л - 1 балл; 40-100 - 2 балла; более 100 - 3 балла; повышение α-амилазы сыворотки крови в 1,5-2 раза - 1 балл; щелочной фосфатазы в 2 раза- 1 балл; общего количества лейкоцитов крови: 9-12 тыс. в мкл - 1 балл; более 12 тыс. в мкл - 2 балла. Балльная оценка УЗИ включала: диаметр холедоха 7-12 мм - 1 балл; более 12 мм - 2 балла (рационализаторское предложение № 2633 от 05.12.2013г.).
На основании бальной оценки пациенты с ПХЭС были распределены на 2 группы: 1 - с органическими причинами нарушения оттока желчи; 2 - с функциональными расстройствами.
В 1-ю группу вошли 60 (35,5%) пациентов со стенозом папиллы, либо его сочетанием с холедохолитиазом. Наряду с типичными проявлениями ПХЭС у больных 1 группы большую долю (32, 53,3%) составляли симптомы, неспецифичные для холестаза в виде диспепсических расстройств. При поступлении у 21 (35%) пациента имелись клинические признаки механической желтухи. Сумма баллов клинических проявлений ПХЭС у 40 больных 1 группы составила 3 балла, у 20 - 1 балл, составив в среднем 2,30±0,94 баллов.
Признаки системной воспалительной реакции с лейкоцитозом до 15,2±4,1 тыс., выявлены у 12 пациентов. В биохимических анализах крови повышение общего билирубина от 20,5 до 293 мкмоль/л (77,1±62,2) наблюдалось у 31 (51,6%) пациента. Повышение АЛТ от 44 до 589 Ед/л (163,17±133,14) было у 29 (93,5%) пациентов, АСТ - от 48 до 815 Ед/л (176,86±135,52) - у 27 (45%). Уровень сывороточной α-амилазы варьировал от 247,0 до 853,0 Ед/л (491,2±246,3) У 12 (20%) больных отмечено одновременное увеличение α-амилазы и билирубина сыворотки крови. Сумма баллов показателей лабораторных исследований больных 1 группы колебалось от 1 до 8 (3,92±2,13) баллов.
При УЗИ у 34 (56,7%) пациентов диаметр общего желчного протока был более 12 мм (15,39±3,63), от 7 до 12 мм (9,89±2,95) - у 14 (23,3%) больных. У 25 (43%) больных установлен холедохолитиаз, а у 2 -предположение об его наличии. Ультразвуковые признаки панкреатита установлены у 32 (53%) пациентов. По данным УЗИ сумма баллов колебалась от 0 до 2 (1,28±0,80). Таким образом, по шкале оценочных признаков общая сумма баллов оценочных признаков нарушения желчеоттока у всех пациентов 1 группы колебалась от 4 до 14 (8,7±3,87).
При ЭГДС среди 27 больных признаки эзофагита выявлены у 3 (11,1%), хронического гастродуоденита - у 20 (74%) пациентов. Характерные для патологии поджелудочной железы изменения слизистой оболочки ДПК обнаружены у 8 (29,6%) пациентов, у 7 из них выявлено «зияние» привратника и дуоденогастральный рефлюкс (ДГР).
Рентгеноскопия желудка проведена у 15 (25%) больных. У 9 (60%) из них установлена антиперистальтика ДПК с забросом содержимого в желудок, при этом у 3 (20%) из них были диагностированы скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и гастро-эзофагиальный рефлюкс.
Компьютерная и магнитно-резонансная томографии органов брюшной полости выполнены 24 пациентам. Наличие конкрементов в общем желчном протоке диагностировано в 8 (33%) случаях, признаки папиллостеноза установлены у 12 (50%) пациентов. Вирсунгэктазия в пределах 4,55±0,75мм установлена у 4 пациентов, при этом у всех пациентов отмечалась дилатация холедоха, а у 3 - были обнаружены конкременты в общем желчном протоке и признаки папиллостеноза.
ГБСГ проведена только у 7 (11,6%) пациентов. Тmax печени варьировало от 17 до 27 мин (19,8±8,1) и превышал норму в 6 (88%) случаях. Удлинение Т ½ печени от 31 до73 мин (43,8±14,1) установлено у всех больных. Задержка опорожнения РФП из холедоха установлена также у всех пациентов, Т ½ холедоха превышал 52 мин (122,1±40,8 мин). Тmax холедоха у всех пациентов превышало момент желчегонного завтрака (45 мин) и варьировало от 53 до 90 мин (66,83±17,46). Таким образом, затруднение желчеоттока, даже при слабо выраженном холестазе, сопровождается угнетением функции печени.
РХПГ проведена у 30 (50%) пациентов. Диаметр холедоха в среднем составил 12,9±0,9 мм. Во всех случаях эвакуации контрастного вещества была замедлена более 45 мин. У 12 больных помимо стеноза БДС выявлены конкременты в холедохе. Рефлюкс контраста в главный панкреатический проток установлен у 7 (23,3%) больных и у 4 из них его диаметр превышал 3 мм.
Все больные 1-й группы оперированы. Эндоскопические вмешательства выполнены у 30 пациентов, из них у 10 - на фоне механической желтухи. Осложнения возникли у 7 (23%) пациентов: в 4 случаях развился острый отечный панкреатит, у 1 - очаговый панкреанекроз, у 1 - перфорация задней стенки ДПК, с панкреанекрозом и забрюшинной флегмоной, у 1 - желудочно-кишечное кровотечение. Умер 1 (3,3%) больной от тяжелого сепсиса после перфорации ДПК.
Оперативные вмешательства на общем желчном протоке из лапаротомного доступа предприняты у остальных 30 пациентов, из них у 16 (53,3%) на фоне механической желтухи. Всем больным выполнялась трансдуоденальная папиллосфинктеротомия, у 14 - с холедохолитоэкстракцией, из них у 7 - конкременты были множественные.
Послеоперационные осложнения возникли у 10 (33,2%) больных: у 5 - легочно-сердечные, у 2 пациентов - нагноение послеоперационной раны. У 1 пациента развился панкреонекроз, у 1 - желудочно-кишечное кровотечение из папиллотомной раны, у 1 - негерметичность шва холедоха. Умер 1 (3,3%) пациент от сепсиса и полиорганной недостаточности при панкреонекрозе. Все случаи осложнений операций и летальный исход возникли у пациентов на фоне механической желтухи либо острого панкреатита.
Во 2 группу вошли 109 пациентов, которые по оценочной шкале набрали менее 4 баллов. Для этих пациентов было характерно наличие умеренных, слабовыраженных болей в животе, связанных с функциональными расстройствами желчевыводящих путей и органов гепатодуоденнальной зоны. Наряду с жалобами на болевые ощущения, у 87 (79,8%) больных имелись симптомы диспепсии. У всех пациентов отсутствовали клинические признаки механической желтухи, но у 3 из них были ее эпизоды в анамнезе. Сумма баллов клинических признаков составила 1,98±1,04 баллов в отличие от 1 группы (2,30±0,94 р<0,001). Суммарное значение бальной оценки, главным образом зависело от уровня сывороточных трансфераз, а также щелочной фосфатазы и α-амилазы в биохимическом анализе крови. При УЗИ дилатация холедоха выявлена у 43 (45,8%) больных, у 37 (39,4%) из них его ширина варьировала от 7 до 12 мм, а у 6 (6,4%) - от 12 до 16 мм. В среднем диаметр холедоха составил 8,01±2,55 мм, в отличие от пациентов 1 группы (12,19±2,73 мм; р<0,001). У 6 (5,5%) пациентов при УЗИ возникло подозрение на наличие мелких конкрементов, причем у 3 из них общий желчный проток не был дилатирован. Сумма оценочных признаков во 2 группе колебалась от 2 до 3 баллов (2,43±0,34 балла), против этого значения в 1 группе (8,7±3,87; р<0,05), при этом у большинства пациентов (87,1%) - была равна 3 баллам.
Статистическая обработка результатов рентгенологического исследования и ЭГДС не показала отличий и зависимости функциональных и структурных изменений от принадлежности к той или иной группе. У 23 (21,1%) наблюдались признаки недостаточности замыкательной функции кардии, у 98 (89,9%) больных в желудке натощак отмечалось присутствие желчи. Гиперемия и отек слизистой желудка зафиксированы у 78 (71,5%) пациентов, у 8 (7,3%) пациентов выявлены эрозии, наиболее выраженные в антральном отделе желудка, эрозии в ДПК выявлены у 8 (7,3%) пациентов. У 35 (32,1%) пациентов имелась недостаточность его замыкательной функции привратника. Таким образом, эндоскопическое исследование продемонстрировало взаимосвязь между функциональными нарушениями желчеоттока и моторно-эвакуаторными расстройствами ДПК.
При рентгенологическом исследовании нарушения моторно-эвакуаторной функции ДПК обнаружены у 62 (56,8%) пациентов: у 10 (16%) больных было установлено снижение тонуса, гипомоторные нарушения кишки и замедление эвакуации. Чаще (52; 83,8%) изменения моторики ДПК проявлялись спастическими, либо антиперистальтическими сокращениями, которые у 46 больных сопровождались ДГР.
Всем 109 пациентам была проведена ГБСГ. Сопоставление Т max холедоха с временем желчегонного завтрака позволило выделить три типа желчеоттока: нормальный, холестатический и преждевременный
Своевременное начало эвакуации РФП из холедоха наблюдали у 21 (19,2%) больного, когда оно начиналось сразу или в течение 7 мин после желчегонного теста, что свидетельствовало о нормальной сократительной способности сфинктера Одди. Вместе с тем, у 11 (52%) из них установлены нарушения поглотительной, а у 2 (9,5%) - как поглотительной, так и выделительной функции печени.
Холестатический тип желчеоттока характеризовался динамикой РФП, при которой Тmax холедоха у 8 (7,3%) пациентов наступало позднее 52-й минуты от начала исследования.
Преждевременный тип желчеоттока (Т max холедоха ранее 45 мин) был установлен у большинства больных (80/109; 72%). Для этих пациентов было характерно ускоренное поступление РФП из общего желчного протока, которое начиналось до желчегонного теста, что расценивалось нами в качестве недостаточности замыкательной функции сфинктера Одди (Патент РФ на изобретение № 2525210 от 16. 06. 2014 г.).
МРТ, МРХПГ, КТ во 2 группе проведены у 27 (25,7%), что позволило подтвердить папиллостеноз у 2 (3%) пациентов, его сочетание с холедохолитиазом - у 4 (4,5%). Показания к РХПГ установлены у 7 (7,5%) пациентов: в 5 (17%) случаях эвакуация контрастного вещества из холедоха была замедлена более 45 минут в вследствие папиллостеноза, у 3 больных на фоне стеноза выявлены одиночные конкременты в общем желчном протоке диаметром от 4 до 6 мм. Этим больным проведена эндоскопическая папиллотомия с литоэкстракцией. Еще 3 больных были оперированы лапаротомным доступом, им сделана трансдуоденальная папиллотомия.
У большинства пациентов (99; 90,9%) 2 группы применялась медикаментозная терапия. При дисфункции печени назначали гепатопротекторы, при недостаточности сфинктера Одди и рефлюксных нарушениях назначали регуляторы моторики кишечника.
Заключение. Таким образом, методика бальной оценки у больных с ПХЭС позволяет быстро разделить всех пациентов на 2 группы. Пациенты со структурными изменениями сфинктера Одди, составившие 1-ю группу, набрали более 4 баллов. Их лечение в итоге сводилось к папиллотомии. Во 2 ой группе пациентов, набравших менее 4 баллов, преобладали функциональные причины ПХЭС. Однако у них необходимо определить характер желчеоттока. Для этого в качестве безальтернативного исследования служит ГБСГ. По ее результатам у 7,3% больных, несмотря на отсутствие клинических проявлений, установлен холестатический тип желчеоттока. Это потребовало дополнительных исследований, в том числе МРХПГ и РХПГ, на основе которых у 10 (9,17%) больных, установлены латентные органические изменения, послужившие показанием к оперативному лечению.
Рецензенты:Палатова Л.Ф., д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Пермский Государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России, г.Пермь;
Новиков В.Н., д.м.н., зам. главного врача по науке Пермского клинического центра Федерального медико-биологического агентства РФ, г.Пермь.