Прогноз течения АГ определяется множеством факторов: наличием или отсутствием ассоциированных клинических состояний, сопутствующих факторов риска, субклинических поражений органов-мишеней. Доминирующую роль играет уровень артериального давления (АД) бодрствования, причем сохранение повышенных показателей сердечно-сосудистой летальности и заболеваемости ассоциировано с недостаточной степенью его снижения в процессе лечения [7].
Среди лиц, содержащихся в пенитенциарных учреждениях высока распространенность АГ, и неотложных кардиоваскулярных состояний в структуре обращений за медицинской помощью [5]. Так уровень общей заболеваемости АГ в пенитенциарных учреждениях Удмуртской Республики (УР) в 2014 г. составлял 48,0 на 1000 содержащихся лиц, или 3,8% в структуре заболеваемости [8].
Организация лекарственного обеспечения населения должна осуществляться в соответствии с фактически используемыми и закупаемыми лекарственными средствами (ЛС). Важную роль при планировании закупок в медицинских организациях (МО) играет обоснованная потребность в лекарственных препаратах. Нормативы потребления ЛС должны основываться на научно-обоснованных подходах к расчету их потребности [4].
Государственные закупки осуществляются для нужд собственного потребления и в целях обеспечения потребления населением за счет средств государственного бюджета. Закупка ЛС имеет свои особенности, т.к. от качества поставляемого товара (срок годности, выбор конкретного препарата из группы, его дозировка и др. характеристики), а так же быстроты проведения процедуры закупки зависит уровень качества оказания медицинской помощи. В связи с этим к поставщикам ЛС предъявляются особо жесткие требования, а за процедурами закупок медикаментов ведется тщательный контроль [1].
Любое медицинское учреждение в процессе своей деятельности сталкивается с необходимостью формирования и содержания запасов изделий медицинского назначения, в т.ч. ЛС, что в современных условиях неизбежно приводит к необходимости организации эффективного управления ими. Это требуется для обеспечения непрерывности и надежности снабжения подразделений МО в случае возникновения колебаний в уровне спроса и перебоев в материально-техническом обеспечении (закупках, поставках). В рамках существующего законодательства государственные МО лишены возможности оперативного реагирования на экстренно возникшие потребности. Это создает необходимость поддержания высокого уровня запасов лекарственных средств, что в свою очередь требует грамотной работы отдела снабжения (государственных закупок) медицинской организации, особенно в части прогнозирования потребности в ЛС для эффективности использования бюджетных средств [6]. Это наиболее актуально для пенитенциарных медицинских организаций, так как лица, содержащиеся в учреждениях исполнения наказания (УИН), обеспечиваются лекарственными препаратами бесплатно в строгом соответствии с назначениями врача.
Цель исследования. Провести анализ потребности ЛС для лиц, содержащихся в пенитенциарных учреждениях Удмуртской Республики (УР), страдающих артериальной гипертензией.
Материал и методы. На первом этапе проведен анализ врачебных назначений методом выкопировки из карт стационарного больного обвиняемых, подозреваемых и осужденных (ОПО), у которых АГ носила изолированное течение. Исследование проводилось с 2013 – 2015 гг. в стационаре МСЧ ФСИН России по УР.
Для верификации диагноза всем больным было проведено обследование в соответствии со стандартом оказания помощи больным с АГ (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.11.2012 № 708). Инструментальные методы исследования включали мониторирование АД, ЭКГ по Холтеру, эхокардиографию. Лабораторные методы включали определение общего анализа крови, полного анализа мочи, концентраций холестерина, триглицеридов, глюкозы, АЛТ, АСТ и других биохимических показателей. За анализируемый период на стационарном лечении с изолированной АГ находилось 135 ОПО, из них с АГ первой степени – 24 (17,8%), второй – 62 (45,9%), третьей – 49 (36,3%). Средний возраст больных АГ составил 47,2±10,1 года. Первая стадия АГ была диагностирована у 25,9% больных, вторая – у 58,5, третья – 15,6%. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) осложняла течение АГ у 48,9% больных, из них: первая степень ХСН установлена – в 97,0% случах, а II А и II Б степени – по 1,5%. Если при первой стадии АГ диагностировалась только ХСН I (в 25,0% случаях), то при второй – в 38,1%, при третьей – в 59,4%. ХСН II и ХСН III степени выявлялись при второй и третьей стадии АГ в 1,6 и 2,0%, соответственно.
На втором этапе рассчитывали средние дозировки назначенных лекарственных препаратов (согласно международным непатентованным названиям) на одного пациента. Это позволило разработать методику подсчета потребности данной медицинской организации в лекарственных препаратах для коррекции артериальной гипертензии у ОПО на год. Для расчета потребности (X) в каком-либо препарате требуется знать среднее количество человек (Мi), прикрепленных к медицинской организации, страдающих артериальной гипертензией; среднюю назначенную дозу препарата (А) и плановый период (число дней – Ni), на который предполагается обеспечение (1 год, 6 месяцев и т.д.). Расчет проводился по формуле:
X = А * Мi * Ni
После сбора, проверки группировки и сводки материала была проведена его статистическая обработка. Математический аппарат включал традиционные методики: вычисление относительных (Р) и средних величин (М) с определением их ошибок (±m). Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием компьютерной программы STATISTICA 6.0. В работе использованы методы: логического анализа, анализа наблюдений, выкопировки данных, статистического анализа.
Результаты и обсуждение
В терапии АГ на амбулаторном этапе назначали следующие группы препаратов: ингибиторы АПФ (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), блокаторы кальциевых каналов (БКК), бета-адреноблокаторы (БАБ), мочегонные препараты, нитраты, препараты калия и магния, антитромботические препараты (ацетилсалициловая кислота). Из ИАПФ препаратом выбора являлся эналаприл, который врачи медсанчасти назначали в 88,9% случаях, каптоприл и рамиприл – в 3,7 и 0,7%, соответственно. БРА представлены лозартаном в 3,7% назначений. Группа БКК включала в себя нифедипин, назначаемый 3,0%, нифедипин пролонигрованного действия – 7,4, индапамид – 43,0 и верапамил – 17,0% пациентов (рис. 1.)
Назначения БАБ представлены пропранололом, атенололом и метопролом в 3,7, 7,4 и 25,2% случаев, соответственно. Из диуретиков назначался фуросемид, гипотиазид, торасемид и верошпирон в – 1,5, 9,6, 1,5 и 3,7% случаях, соответственно. Нитраты (нитросорбид) назначали 4,1% больным с третьей степенью АГ, антитромботические препараты (ацетилсалициловая кислота) – 68,2% (62,5; 61,3 и 79,6% больных, соответственно, от степени АГ) и препараты калия и магния курсами в течение года – 66,7% пациентов ( 50,0; 66,1 и 75,5%, соответственно, от степени АГ).
Рис. 1. Частота назначений групп препаратов в зависимости от степени артериальной гипертензии, %
Анализ режима дозирования назначенных врачами препаратов для терапии АГ позволил определить их средние дозировки на одного пациента, которому назначался данный препарат. Результаты анализа представлены в таблице 1.
Таблица 1
Средние дозировки лекарственных препаратов, используемых для терапии артериальной гипертензии
|
Наименование препарата |
Назначенная доза препаратов (в среднем, мг/сут) |
|
ИАПФ |
|
|
Каптоприл |
92,5 ± 41,1 |
|
Эналаприл |
29,2 ± 12,1 |
|
Рамиприл |
5,0 ± 0,01 |
|
БРА |
|
|
Лозартан |
80,0 ± 27,4 |
|
БКК |
|
|
Нифедипин |
20,0 ± 8,2 |
|
Нифедипин-ретард |
19,0 ± 3,2 |
|
Верапамил |
193,0 ± 59,9 |
|
БАБ |
|
|
Пропранолол |
36,0 ± 8,9 |
|
Атенолол |
70,0 ± 25,8 |
|
Метопролол |
61,0 ± 27,0 |
|
Диуретики |
|
|
Фуросемид |
30,0 ± 14,1 |
|
Гипотиазид |
18,5 ± 7,7 |
|
Торасемид |
7,5 ± 3,5 |
|
Верошпирон |
110,0 ± 51,6 |
|
Прочие препараты |
|
|
Нитросообид |
15,0 ± 7,1 |
Дозировка индапамида и ацетилсалициловой кислоты была стандартной – 5 и 125 мг, соответственно. Препараты калия и магния назначались курсами, суммарная длительность которых в год составляла 54,3±10,0 дней. Средние дозировки препаратов в зависимости от степени АГ представлены в таблице 2.
Таблица 2
Средние дозировки лекарственных препаратов в зависимости от степени артериальной гипертензии
|
Наименование препарата |
Средняя рекомендованная доза, мг/сут |
||
|
1 степени |
2 степени |
3 степени |
|
|
ИАПФ |
|||
|
Каптоприл |
75,0 ± 0,0 |
68,8 ± 44,2 |
125,0 ± 35,4 |
|
Эналаприл |
15,3 ± 9,7 |
28,7 ± 11,2 |
36,0 ± 8,1 |
|
Рамиприл |
- |
5,0 ± 0,0 |
- |
|
БРА |
|||
|
Лозартан |
- |
75,0 ± 35,4 |
83,3 ± 28,9 |
|
БКК |
|||
|
Нифедипин |
- |
20,0 ± 14,1 |
20,0 ± 0,0 |
|
Нифедипин-ретард |
- |
18,0 ± 4,5 |
20,0 ± 0,0 |
|
Верапамил |
180,0 ± 69,3 |
196,4 ± 60,5 |
195,0 ± 62,1 |
|
БАБ |
|||
|
Пропранолол |
40,0 ± 0,0 |
33,3 ± 11,6 |
40,0 ± 0,0 |
|
Атенолол |
- |
66,7 ± 28,9 |
71,4 ± 26,7 |
|
Метопролол |
45,8 ± 29,2 |
45,8 ± 9,7 |
78,1 ± 25,6 |
|
Диуретики |
|||
|
Фуросемид |
- |
30,0 ± 14,1 |
- |
|
Гипотиазид |
- |
9,4 ± 5,4 |
21,3 ± 6,0 |
|
Торасемид |
- |
10,0 ± 0,0 |
5,0 ± 0,0 |
|
Верошпирон |
- |
87,5 ± 88,4 |
125,0 ± 43,3 |
|
Прочие препараты |
|||
|
Нитросообид |
- |
- |
15,0 ± 7,1 |
Помимо средних дозировок препаратов нами проанализированы комбинации препаратов, назначаемых для терапии АГ. В трети случаях для коррекции АД первой степени АГ использовалась монотерапия эналаприлом, каждому четвертому – комбинация эналаприл+метопролола, шестому – эналаприл+верапамила, каждому восьмому – эналаприл+индапамида (рис. 2). Для терапии АГ 2 степени в четверти назначений использовали комбинацию эналаприла+индапамида. Среди других комбинаций препаратов в единичных случаях (в 1,6%) назначались: лозартан+пропранолол, каптоприл+индапамид, лозартан+индапамид, каптоприл+метопролол+гипотиазид, рамиприл + индапамид +фуросемид, эналаприл+верапамил+торасемид, эналаприл+ индапамид+метопролол, эналаприл+атенолол и нифедипин-ретард. Для коррекции АГ 3 степени каждому шестому (18,4%) пациенту назначались комбинации эналаприл+индапамид, а так же эналаприл+индапамид+ метопролол. Реже использовались сочетания эналаприл+атенолол и эналаприл+гипотиазид. Реже (по 2,0%) назначались сочетания: эналаприл+метопролол+ гипотиазид, каптоприл+метопролол+гипотиазид, эналаприл+нифедипин+метопролол, эналаприл+нифедипин+пропранолол, эналаприл+ индапамид+гипотиазид.
а)
б)
в)
Рис. 2. Частота комбинаций лекарственных препаратов рекомендованных для терапии артериальной гипертензии: а) первой, б) второй, в) третьей степени, %
Прогнозирование потребности в препаратах на определенный период требует наличия таких показателей, как: период, на который рассчитывается потребность, число лиц с определенной степенью АГ и средние дозировки препаратов, рекомендованных врачами МСЧ ФСИН России для коррекции артериальной гипертензии. Период определяется финансовыми возможностями медицинской организации и наличием у нее соответствующей вместимости аптеки, а так же организацией ее службы, по закупке и хранению запаса медикаментов. Число лиц определяется исходя из прикрепленного к медицинской организации населения, страдающих АГ. Средние дозировки рекомендованных препаратов в зависимости от степени АГ рассчитываются на общее число лиц, страдающих данной степенью гипертензии, как сумма всех назначений определенного препарата, деленная на общее число лиц с данной степенью гипертензии. Расчет количества медикаментов в зависимости от степени АГ хотя и является более точным, однако, для практического здравоохранения является менее удобным, и не всегда необходим с практической точки зрения в виду своей трудоемкости. Поэтому нами проведен расчет дозы лекрственных средств на одного пациента, страдающего АГ (рис. 3).
Рис. 3. Средние дозировки препаратов, рекомендованных для терапии АГ в пересчете на одного пациента, мг/сут.
Таким образом, для расчета потребности (к примеру, эналаприла) для пациентов с АГ, находящихся в учреждениях уголовно-исполнительной системы (за последние три года в среднем содержалось – 281,3±5,5 человек) и прикрепленных к данной медицинской организации, на плановый период (1 год) потребуется 2 676 947 мг эналаприла или 267 695 таблеток по 10 мг или 13 385 упаковок по 20 таблеток.
Расчет, согласно предложенной формуле X = А * Мi * Ni выглядит следующим образом: X = 26,1 мг/чел/день*281 чел*365 дней = 2 676 947 мг.
Заключение. В большинстве случаев, среди обвиняемых, подозреваемых и осужденных, чаще диагностируется вторая степень артериальной гипертензии без ХСН. Наиболее часто для коррекции артериального давления в амбулаторных условиях врачами пенитенциарных учреждений назначался эналаприл вне зависимости от степени АГ. При повышении степени АГ многокомпонентная терапия усиливалась индапамидом, гипотиазидом, верошпироном, атенололом и метопрололом с ростом дозировок данных препаратов и использованием комбинаций с эналаприлом и индапамидом.
Для определения потребности МСЧ при обосновании объема закупок медикаментов для пациентов с АГ, содержащихся в учреждениях исполнения наказания, рекомендуется использовать предложенную методику, основанную на расчете средних дозировок медикаментов назначаемых врачами ФСИН России с учетом стандартов оказания медицинской помощи. Данная методика является универсальной и может быть использована в медицинских организациях любого профиля независимо от их ведомственной подчиненности.
Рецензенты:Кудрина Е.А., д.м.н., доцент, профессор кафедры общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ФПК и ПП ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», г. Ижевск;
Подлужная М.Я., д.м.н., профессор, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранением ДПО ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет», г. Пермь.