Грудное вскармливание является одним из важных аспектов в повышении выживаемости и выхаживании новорожденных детей [1, 2]. Грудное молоко является уникальным продуктом детского питания, который содержит оптимальный состав нутриентов, а также антибактериальные и антивирусные факторы, защищающие грудного ребенка от инфекций. Поскольку основными причинами смертности новорожденных во всем мире считаются инфекционные заболевания вирусной и бактериальной природы наряду с асфиксией в родах и недоношенностью, мы решили провести изучение состава грудного молока у женщин с факторами риска реализации внутриутробных инфекций.
Снижение заболеваемости ВУИ является не только медицинской, но и социальной проблемой, так как инфекции вызывают глубокие поражения органов и систем ребенка и являются причиной детской инвалидности у 20 % недоношенных детей, перенесших ВУИ [1]. Поэтому профилактика, прогнозирование реализации ВУИ, разработка новых методов диагностики и комплексного сопровождения ребенка с угрозой реализации ВУИ или перенесшего ВУИ, становится первостепенной задачей.
Реализация ВУИ зависит от многих факторов, в том числе от состояния противоинфекционной защиты новорожденного ребенка, которая передается с материнским молоком. Хроническая инфекция, протекающая у женщин во время беременности, может приводить к инфицированию грудного молока, способствует изменению качественного состава и количества молока [6]. В литературе фактически отсутствуют сведения о качественном составе грудного молока у женщин с урогенитальной инфекцией, нарушения которого могут привести к развитию метаболического дисбаланса у детей, а также рекомендации по коррекции этих нарушений. Поэтому необходимо изучение особенностей гомеостаза в биологической системе «мать - грудное молоко - новорожденный».
Цель исследования: изучить влияние грудного вскармливания на реализацию и исходы ВУИ в периоде новорожденности.
Материалы и методы исследования
Исследование проводилось на базе многопрофильной детской больницы государственного бюджетного учреждения здравоохранения Самарской области «Самарская городская детская клиническая больница № 1 имени Н.Н. Ивановой». Под наблюдением находились 92 новорожденных ребенка с факторами риска внутриутробных инфекций, из них у 32 детей в неонатальный период не произошла реализация инфекций, дети выписаны из стационара с выздоровлением, они составили первую группу (группу сравнения).
У 60 новорожденных детей произошла реализация внутриутробных инфекций в виде внутриутробной пневмонии, неспецифического энтероколита и раннего неонатального сепсиса. Клинические проявления в виде гнойного конъюнктивита и омфалита встречались всего в 2-х случаях.
Дети, у которых произошла реализация инфекции, были разделены на 2 группы (2-я и 3-я группы наблюдений) по исходу заболеваний. Во второй группе (n=30) заболевание имело благоприятный исход. Все дети выписаны из стационара, из них с выздоровлением - 26, с улучшением - 4.
Третью группу наблюдения составили 30 детей с клиническими проявлениями ВУИ с неблагоприятным (летальным) исходом заболевания.
Из 92-х детей 54 родились недоношенными, из них в 1 группе наблюдения 8, из них с очень низкой массой тела (ОНМТ) - 2; во 2-ой группе наблюдения - 20, из них с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) - 3; ОНМТ - 8; в 3-ей - 25, из них с ЭНМТ - 17, ОНМТ - 4. .60 детей нуждались в лечении в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных детей, от их родителей было получено письменное «информированное согласие» на обследование и лечение с применением неинвазивных и инвазивных методик согласно стандартам и протоколам Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (РАСПМ).
Нами изучены материнские факторы риска внутриутробной инфекции плода, которые отражены в таблице 1.
Таблица 1
Материнские факторы риска внутриутробной инфекции плода
Факторы риска ВУИ |
Частота встречаемости |
|||
Группа 1 n = 32 |
Группа 2 n = 30 |
Группа 3 n = 30 |
Всего n = 92 |
|
Урогенитальные инфекции сочетанные |
0,18 |
0,17 |
0,17 |
0,17 |
уреаплазмоз |
0,13 |
0,2 |
0,13 |
0,15 |
гарднереллез |
- |
0,03 |
- |
0.01 |
хламидиоз |
0,06 |
0,03 |
0,03 |
0,04 |
обострение HSV |
0,03 |
0,06 |
0,13 |
0,08 |
сифилис |
- |
- |
0,03 |
0,03 |
дрожжевой кольпит |
0,09 |
0,03 |
0,06 |
0,08 |
Обострение хронической экстрагенитальной инфекции |
0,28 |
0,2 |
0,23 |
0,24 |
Анемия беременной |
0,09 |
0,40 |
0,27 |
0,25 |
Гестоз |
0,56 |
0,30 |
0,47 |
0,45 |
Истмико-цервикальная недостаточность |
0,13 |
0,10 |
0,06 |
0,10 |
Хроническая фето-плацентарная недостаточность |
0,56 |
0,83 |
0,83 |
0,74 |
При постановке диагноза «Внутриутробная инфекция» использовались следующие критерии. Диагноз выставлялся новорожденному в качестве основного в случаях, когда на основании анамнестических данных и результатов обследования матери ребенок относился к группе высокого риска, а при физикальном обследовании пациента определялись типичные проявления внутриутробной инфекции. Если данные симптомы не выявлялись, диагноз не выставлялся до завершения комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования ребенка. Отношение новорожденного к группе высокого риска указывалось в истории болезни в графе «Сопутствующие заболевания». Диагноз верифицировался на основании клинических симптомов, результатов микробиологического, молекулярно-биологического (ПЦР) и других необходимых лабораторных (клинический и биохимический анализы крови) и инструментальных (рентгенологические, ультразвуковые) исследований. Также ранняя диагностика инфекционно-воспалительных процессов проводилась посредством изучения патоморфологии плаценты, плодных оболочек и пуповины.
С целью определения степени влияния отдельных эндогенных и экзогенных факторов на реализацию ВУИ проанализированы данные анамнеза:
- со стороны матери: возраст, наличие профессиональных вредностей, семейное положение, наличие вредных привычек, экстрагенитальные заболевания, гинекологические заболевания, истории предыдущих беременностей, течение настоящей беременности и родов;
- со стороны новорожденного:
1) состояние при рождении, в первые сутки жизни и во время пребывания в родильном доме до перевода на второй этап;
2) по данным медицинской карты: состояние ребенка до 28 дней жизни или до выписки из стационара.
По анамнестическим данным матери учитывались экстрагенитальные заболевания - наличие или отсутствие сердечно-сосудистых заболеваний, артериальной гипер-/гипотензии, заболеваний дыхательной системы, анемии, болезней почек и мочевого пузыря, очагов хронической инфекции, ожирения; гинекологические заболевания - очаги хронического воспаления и эрозии шейки матки, хронические урогенитальные инфекции, аборты, выкидыши и мертворождения, венерические заболевания, внематочная беременность, рецидивирующая угроза прерывания беременности; течение настоящей беременности - угрозы прерывания, гестозы первой и второй половины, анемия, ХФПН, гестационный пиелонефрит, острые заболевания с повышением температуры тела, наличие УЗИ признаков инфекции (многоводие, маловодие, утолщение плаценты, несоответствие сроку гестации). Анализировался период родов - срок гестации, механизм родов, характеристика околоплодных вод, длительность безводного периода, осложнения в родах, данные гистологического исследования плаценты (наличие воспалительных изменений и ХФПН различной степени, соответствие сроку гестации).
До настоящего времени не уточнены многие вопросы, касающиеся качественного состава грудного молока в зависимости от состояния здоровья матери, внутриутробного развития плода, времени его появления на свет и наличия патологии у новорожденного. Выявлено, что качественный состав молока значительно ухудшается у родильниц после оперативного родоразрешения на фоне гестоза вследствие срыва адаптационных механизмов [6].
Зрелое грудное молоко появляется не ранее, чем через 3 недели после родов, а снижение содержания основных компонентов происходит после 4-6 месяцев лактации.
В последнее время защитные факторы грудного молока и влияние его состава на иммунитет ребенка вызывают всё возрастающий интерес у отечественных и зарубежных исследователей. Появляется все больше исследований, раскрывающих механизмы работы и доказывающих уникальные защитные функции компонентов молока - таких, как лактоферрин, лизоцим, иммуноглобулины различных типов. Молоко есть продукт синтеза крови, но при этом гемато-молочный барьер остается непроницаемым для сахарозы и инсулина, избирательно проницаемым для клеток иммунной системы матери - лейкоцитов, лимфоцитов, белков, sIgA.
Доказано, что лейкоциты грудного молока способны закрепляться на эпителии кишечника ребенка, находиться там до 60 ч и проникать в кровеносное русло, поддерживая иммунную систему и помогая ее правильному формированию. Желудочно-кишечный тракт ребенка первых лет жизни обладает пониженным рН и рядом других свойств, позволяющих определять клетки иммунной системы и не расщеплять их, сохраняя для длительной работы в кишечнике. Более того, лактоферрин - белок грудного молока, обладающий максимальным набором защитных качеств - не расщепляется и у взрослого человека и способен помочь в борьбе с большим числом распространенных заболеваний. Продукты распада других белков также могут противодействовать микробной флоре, сохраняя свою активность в ЖКТ на протяжении длительного срока и стимулируя правильное развитие иммунной системы .
Секреторный иммуноглобулин А (sIgA) -основной класс иммуноглобулинов женского молока; защищает слизистые ребенка - главные ворота инфекции для детей раннего возраста. Секреторные IgA играют ведущую роль в защите ребенка от возбудителей инфекций кишечного, респираторного и урогенитального тракта, отита, а также предупреждают развитие атопических заболеваний [4,8]. Содержание в грудном молоке sIgA может быть значимым для развития патологии у ребенка. Установлено, что дефицит sIgA в грудном молоке повышает риск развития у ребенка аллергии к белку коровьего молока [9]. Секреторный иммуноглобулин А устойчив к высокому уровню кислотности и расщепляющим ферментам.
Сборка молекулы sIgA происходит непосредственно в грудной железе [7]. По данным различных исследователей, наиболее высокое содержание sIgA выявляется в молозиве (до 12 г/л) с последующим существенным снижением его количества в «зрелом» грудном молоке - до 0,2-1 г/л [9,10]. Различия в содержании sIgA в грудном молоке, выявленные в работах разных авторов, ученые связывают с тем, что обследовались женщины, проживающие в странах с различным уровнем жизни, характеристиками микробной экспозиции. Молозиво женщин, вскармливающих недоношенных детей, имеет достоверно более высокое содержание sIgA, чем молозиво матерей доношенных новорожденных [4]. Ребенок получает достаточно этих антител (приблизительно 0,5г sIgA в сутки - в пятьдесят раз больше суточной дозы, которую получают пациенты с гипоглобулинемией) за счет того, что со временем поглощает больший объем молока. На содержание sIgA в грудном молоке могут оказывать влияние различные факторы: возраст матери, срок родов, срок лактации, послеродовая инфекция, стресс, общее состояние иммунитета, курение и доход матери. У женщин старшего возраста, с хроническими очагами инфекции, перенесенным маститом, заболеваниями органов пищеварения и аллергической патологией отмечается более низкое содержание sIgA в молоке. В настоящее время влияние на содержание в молоке sIgA различных форм патологии и микроэкологического статуса матери изучено недостаточно.
Низкая концентрация sIgA в грудном молоке может быть связана с наличием у женщины дефицита общего IgA [7].
Таким образом, грудное молоко остается лучшей поддержкой в становлении собственного иммунитета ребенка первых лет жизни, что особенно важно в непростых условиях жизни с ухудшающейся экологией и качеством продуктов питания. Десятки составляющих грудного молока требуют дальнейшего изучения.
На наш взгляд, из всех перечисленных компонентов именно IgA и sIgA можно количественно определять в грудном молоке в рутинной практике, поэтому представляется интересным изучение именно содержания IgA и sIgA в грудном молоке матерей новорожденных детей, реализовавших инфекции в сравнении с детьми без такой патологии для выхода на программу профилактики
Мы определяли содержание основных ингредиентов (белок, триглицериды, иммуноглобулин А общий и секреторный) в молоке матерей, имевших в период беременности и/или в родах факторы риска внутриутробной инфекции плода, из групп без реализации инфекционного процесса у новорожденных и с клиническими проявлениями ВУИ у младенцев. Для этого использовался разработанный нами метод, на который получено удостоверение на рационализаторское предложение № 190 от 31.01.2012 «Способ диагностики дефицитных состояний у детей с помощью исследования грудного молока матери».
Для анализа осуществлялся забор порции зрелого грудного молока в утренние часы в пластиковую пробирку, в равных частях до кормления ребенка и после (средний состав женского молока).
Исследование биохимического состава молока проводили на биохимическом анализаторе «Automatic Analyzez Нitachi 902» (Япония) с использованием закрытых диагностических наборов Roche / Нitachi.
В основе принципа определения триглицеридов лежал энзиматический колориметрический тест с использованием липопротеинлипазы и гидролизом триглицеридов до глицерина с последующим окислением до фосфатдигидроацетона и окрашиванием конечного продукта реакции в красный цвет. Учитывая диапазон изменений триглицеридов диагностического набора и нормы триглицеридов грудного молока, исследуемый образец разводился физиологическим раствором в соотношении 1:3. Полученный результат умножали на коэффициент разведения.
Для определения уровня белка использовался колориметрический тест с использованием реакции с ионами меди в щелочной среде с образованием окрашенного комплекса. Исследуемый образец молока подготавливался к исследованию путем центрифугирования в течение 15 минут при скорости вращения ротора 150 оборотов в минуту. Для анализа отбирался образец из нижней части центрифугата. Интенсивность окраски конечных продуктов реакции прямо пропорциональна концентрации аналита.
Определение концентрации секреторного иммуноглобулина класса А в грудном молоке выполнялось иммуноферментным методом с использованием коммерческого набора Ig А секреторный ИФА-БЕСТ ЗАО Вектор-Бест (г. Новосибирск). При определении использовался твердофазный метод иммуноанализа, основанный на принципе «сэндвича». Исследуемый образец молока подготавливался к исследованию путем разведения раствором для разведения (РРС) до конечного разведения 1:2000. Анализ проводился в две стадии. Во время первой инкубации в лунках планшета при добавлении анализируемых образцов происходит связывание секреторного иммуноглобулина А с иммобилизированными моноклональными антителами к секреторному компоненту иммуноглобулина. Во время второй инкубации коньюгат моноклональных антител к а-цепи IgА с пероксидазой хрена связывается с иммуноглобулином, иммобилизированным в ходе первой инкубации. Образовавшиеся иммунные комплексы выявляются цветной реакцией с использованием субстрата пероксидазы - перекиси водорода и хромогена - тетраметилбензидина. Интенсивность окрашивания пропорциональна концентрации секреторного иммуноглобулина А в анализируемом образце, умножая результат на коэффициент разведения К=20. После изменения величины оптической плотности раствора в лунках на основании калибровочного графика определяли концентрацию иммуноглобулина в анализируемых образцах. Измерения проводились с помощью микропланшетного фотометра для иммуноферментного анализа Stat Fax 2100. Количественное содержание иммуноглобулина в грудном молоке выражали в г/л.
Результаты исследования и их обсуждение. Нами проведено исследование содержания общего белка, триглицеридов и секреторного иммуноглобулина А в грудном молоке 62 матерей; из них у 32, дети которых не реализовали ВУИ и у 30, дети которых имели клинические проявлениями инфекционного процесса. Средние значения содержания общего белка, триглицеридов и секреторного иммуноглобулина А в женском молоке представлены в таблице 2.
Таблица 2
Содержание общего белка, триглицеридов и секреторного иммуноглобулина А в грудном молоке матерей новорожденных детей, не реализовавших и реализовавших инфекционный процесс
Показатели состава грудного молока |
Норма |
Группа без реализации ВУИ n=32 |
Группа с реализацией ВУИ n=30 |
Уровень значимости различий р |
Общий белок, г/л |
9 - 12 |
17,9 ± 2,0 |
23,4 ± 11,1 |
< 0,0001 |
Триглицериды, г/л |
33 - 50 |
40,0 ± 2,5 |
33,5 ± 2,7 |
0,105 |
Секреторный Ig А, г/л |
1,0 - 1,5 |
7,6 ± 1,0 |
18,3 ± 1,7 |
< 0,0001 |
Содержание общего белка, триглицеридов и секреторного иммуноглобулина А сравнивали с установленными нормами [3]. В обеих группах выявлено значимое повышение уровней общего белка и секреторного иммуноглобулина А, более выраженное у матерей младенцев с клиническими проявлениями ВУИ; при этом уровень триглицеридов оставался в пределах нормы.
Нами проведен анализ корреляций между исследуемыми показателями. Выявлено отсутствие значимых взаимосвязей между уровнями триглицеридов молока и других изучаемых компонентов (общий белок, Ig A общий и секреторный). Высокая корреляция (r = 0,75) определена для значений общего белка с секреторным Ig A молока, корреляция средней степени (r = 0,52) - с общим Ig A.
Также выявлены значимые корреляции для показателя реализации инфекционного процесса - с анемией у матери (r = 0,56), сроком гестации (r = 0,56), уровнями общего белка (r = 0,55) и секреторного Ig A молока (r = 0,43).
Активация латентно персистирующей инфекции возможна при любом нарушении гомеостаза у беременной (в том числе при анемии). Наличие внутриутробной инфекции может стать причиной преждевременных родов. В свою очередь, крайняя незрелость органов и систем у новорожденных с ЭНМТ способствует неблагоприятному исходу при реализации инфекционного процесса [5].
Заключение. Таким образом, повышение содержания общего белка и секреторного Ig A в грудном молоке женщин c факторами риска развития инфекционного процесса у их младенцев следует рассматривать как активацию защитных механизмов грудного молока.
Данные факты научно обосновывают наличие тесных взаимосвязей в биологической системе «мать - грудное молоко - новорожденный ребенок».
Выявленные значимые корреляции для показателя реализации инфекционного процесса с анемией у матери (r = 0,56), сроком гестации (r = 0,56), содержанием общего белка (r = 0,55) и секреторного Ig A в грудном молоке (r = 0,43) свидетельствуют о необходимости внедрения эффективных методов профилактики преждевременных родов, анемии среди беременных и поддержки грудного вскармливания, особенно у детей, родившихся недоношенными.
Рецензенты:
Санталова Г.В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой факультетской педиатрии, ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Самара;
Мазур Л.И., д.м.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной педиатрии, ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Самара.