Актуальность и значимость данной проблемы обусловлена основными направлениями детской онкологической службы РФ, и приоритетным является изучение эпидемиологических аспектов онкопатологии в детской популяции [8, 11, 15].
Дальнейшее совершенствование специализированной помощи детям и подросткам с онкологическими заболеваниями невозможно без проведения динамических эпидемиологических исследований. Формирование банка информационного материала по онкозаболеваемости детской популяции Ставропольского края является приоритетным и приобретает особую значимость в научных исследованиях [7, 12, 14].
Показатели онкологической заболеваемости детского населения Ставропольского края за последние десять лет варьируют от 10,4 до 12,2 на 100 тыс. детского населения. Проблема неходжкинских лимфом весьма актуальна и значима, так как занимает третье место по частоте встречаемости (7,8 %) среди онкологических заболеваний детской популяции Ставропольского края по данным предыдущих исследований [6, 9, 13].
НХЛ – группа системных злокачественных опухолей иммунной системы, происходящих из клеток внекостномозговой лимфоидной ткани, с высокой степенью злокачественности и высоким пролиферативным потенциалом [2, 8, 10].
По данным ВОЗ НХЛ занимают третье место среди опухолей детского возраста и составляют 5–8 % от числа всех онкологических заболеваний. Риск заболеть опухолью до 15 лет составляет 1 на 700–750 человек, группу риска формируют дети с иммунодефицитными состояниями, болезнями нестабильности мембран, хромосомными аберрациями, хроническим инфекционным процессом. Доказана вирусная природа некоторых форм НХЛ, в том числе связь между ДНК-содержащим вирусом Эпштейн – Барра (ЕВV) и лимфомой Беркитта [8, 9, 10]. Имеются предположения о возникновении под влиянием ЕВV неудержимой пролиферации В-клеток, при которой Т-клетки теряют свою супрессивную функцию. Частота злокачественных опухолей у детей с иммунодефицитными состояниями в 10 тыс. раз превышают таковую в общей популяции [15, 16, 17]. На основании линейной принадлежности иммунологических маркеров НХЛ делятся на В-клеточные опухоли и Т-клеточные. Характерной особенностью НХЛ в детском возрасте является высокая частота экстранодальных локализаций (средостение, тимус, брюшная полость, забрюшинное пространство, Вальдейерово кольцо, костная ткань, кожа), инициальное вовлечение в процесс костного мозга и ЦНС. Независимо от клинических проявлений при выявлении в костном мозге более 25 % опухолевых клеток (лимфобластов) заболевание трактуется как В-клеточная лимфома Беркитта (ОЛЛ вариант L3 по ФАБ – классификации).
Цель исследования: изучить данные по заболеваемости НХЛ в детской популяции Ставропольского края для включения в общероссийский и региональный регистры по онкологической заболеваемости РФ.
Материал и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ 41 истории болезни детей и подростков Ставропольского края в возрасте от 0 до 18 лет, за период 2009–2013 г., с впервые верифицированным диагнозом лимфомы, находившихся на стационарном лечении в отделении гематологии/онкологии ДККБ.
Для сбора информации разработана информационная карта на бумажном носителе, информация персонифицирована. Источником информации служила медицинская карта стационарного больного. Сведения о численности детского населения получены в территориальном органе Федеральной службы государственной статистики по Ставропольскому краю. После сбора фактического материала произвели расчет показателей заболеваемости неходжкинскими лимфомами детей Ставропольского края по общепринятой формуле.
Результаты и обсуждение. При изучении заболеваемости проанализировано 41 история болезни, из них у 21 пациента диагностирована болезнь Ходжкина (ЛГМ), у 20 – неходжкинская лимфома (НХЛ), и данная категория детей подверглась дальнейшему изучению. Мальчиков 13 и 7 девочек, соотношение 1,9:1. Городскими жителями являлись 13 пациентов, жителями сельских районов 7 детей (рис. 1).
Рис. 1. Распределение больных в зависимости от места проживания и половой принадлежности
Изучение онкологической заболеваемости НХЛ у детей Ставропольского края в территориальном аспекте, позволил выявить отрицательные тенденции в таких городах, как Ставрополь, Минеральные Воды, Лермонтов, Пятигорск, Невинномысск.
Показатели онкологической заболеваемости НХЛ колебались с 1,19 в 2009 г. до 1,09 в 2013 г. на 100 тыс. детского населения (рис. 2).
Рис. 2. Заболеваемость неходжкинскими лимфомами детей Ставропольского края
Согласно полученным данным, среднегодовой показатель заболеваемости детей Ставропольского края за 5 лет составил 0,74±0,43 на 100 тыс. детского населения, что соответствует средним показателям по РФ.
Анализ заболеваемости НХЛ у детей в возрастном аспекте позволил выявить два пика заболеваемости: в возрасте от 5 до 9 лет и старше 14 лет (рис. 3).
Рис. 3. Распределение детей с НХЛ по возрастным периодам
В гендерном аспекте во всех возрастных группах превалируют мальчики. Выявленная тенденция важна для педиатрической службы, в плане выявления групп риска, своевременной диагностики и формирования онкологической настороженности.
С учетом линейной принадлежности иммунологических маркеров, согласно полученным результатам, ведущее место принадлежит В-лимфомам (11 случаев), второе место – Т-лимфомам (7 детей). В структуре В-лимфом 5 случаев верифицированы как лимфома Беркитта. Неклассифицируемые варианты зарегистрированы у 2 пациентов.
При изучении анамнеза жизни обращено внимание, что группу риска формировали часто болеющие дети и дети с различными вариантами иммунодефицита (35 %), а также с отягощенным генеалогическим анамнезом в плане онкологической заболеваемости (10 %).
Анамнез заболевания у пациентов в среднем составил с момента дебюта от 2–3 недель до 2–3 месяцев. Клинические проявления обусловлены локализацией и массой опухоли. При анализе топики и частоты опухолевого процесса в наших исследованиях преобладают экстранодальные локализации, они зарегистрированы у 19 пациентов (95 %). На первом месте по частоте поражения с инициальной локализацией опухоли находится переднее средостение с вовлечением в процесс внутригрудных лимфатических узлов и тимуса (45 %, 9 пациентов). В клинике регистрировались различные проявления компрессионного синдрома (синдрома сдавления): затрудненное дыхание, кашель, одышка, расширение вен, синдром верхней полой вены, отек лица, шеи и верхней половины грудной клетки, плеврит, перикардит, гидроторакс. Учитывая стремительный рост опухоли, данные симптомы являлись жизнеугрожающими. По иммуномаркерам этот вариант поражения опухолевого процесса в основном относился к Т-клеточным лимфомам.
Второе место в структуре нозологических вариантов НХЛ по нашим исследованиям принадлежит лимфоме Беркитта (25 %, 5 больных). Клинические проявления опухолевого процесса касались сочетанного поражения как органов средостения, так и брюшной полости, структур костей черепа, позвоночника, почек. У этой группы детей обязательно вовлекался в процесс костный мозг с более чем 25 % опухолевых клеток (лимфобластов). По иммунологическим маркерам уточнен В-клеточный вариант опухоли.
Третье место (15 %, 3 детей) занимают НХЛ, локализованные в лимфоидных образованиях Вальдейерова кольца, шеи, с увеличением глоточной миндалины, прорастанием опухоли в полость носа, в основание черепа, орбиту, со сдавлением зрительных и черепномозговых нервов.
Четвертое место (10 %, 2 случая) принадлежит инициальной локализации опухоли в брюшной полости с вовлечением в процесс кишечника, внутрибрюшных лимфатических узлов и забрюшинного пространства, печени и селезенки. Характерным симптомокомлексом клинической ситуации являлась картина острого живота: боли, тошнота, рвота, симптомы кишечной непроходимости, ЖКТ кровотечения. Морфологическим субстратом при абдоминальной локализации чаще всего являлась В-лимфома.
Нодулярный вариант опухоли зарегистрирован у одного ребенка (5 %), носил локализованный характер с поражением лимфоузлов шейной группы. При физикальном осмотре лимфатические узлы плотные, безболезненные, образовывали конгломераты. Опухолевые клетки представлены Т- и В-лимфоцитами.
Вовлечение в процесс ЦНС встречалось в 45 % (9 случаев) независимо от локализации опухолевого субстрата и сопровождалось неврологической симптоматикой с поражением слуха и зрения. При поступлении в специализированное отделение ГБУЗ «КДКБ» г. Ставрополя констатированы в основном III и IV стадии заболевания, что свидетельствует об отсутствии должной онкологической настороженности.
Диагностический процесс НХЛ проводился в срочном режиме, кроме традиционных методов диагностики онкопатологии, использовались и специальные: хирургическая (эксцизионная) биопсия опухолевого субстрата, с последующей цитологической и гистологической оценкой; иммуногистохимический анализ и иммунофенотипирование опухолевых клеток; молекулярно-цитогенетическое исследования.
Иммунофенотипирование и молекулярно-генетическое исследование опухолевых клеток выполнено в 100 % случаев в лабораториях ведущих клиник город Москва; иммуногистохимический анализ – в патологоанатомическом бюро г. Ростова-на-Дону.
Основой успешной терапии НХЛ является высокоинтенсивная полихимиотерапия (ПХТ) по специальным унифицированным программам, соответствующим мировым стандартам для Т- и В-лимфом. Достижением последних лет является применение в отделении гематологии/детской онкологии современных, инновационных методов терапии с использованием препаратов таргетного, направленного действия. К ним относится препарат Ретуксимаб (Мабтера, Хоффман Ла Рош), химерный человеческий иммуноглобулин.
В настоящее время благодаря применению современных программ лечения онкологических заболеваний по унифицированным протоколам выживаемость детей Ставропольского края с онкопатологией составляет в среднем 65–70 %, результаты сопоставимы с данными по РФ.
Выводы. Представленные данные по заболеваемости НХЛ детской популяции Ставропольского края войдут в общероссийский и региональный регистры по онкологической заболеваемости РФ.
Рецензенты:Калмыкова А.С., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой пропедевтики детских болезней ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Ставрополь;
Федько Н.А., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Ставрополь.