Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в нашей стране остается высокой [4]. Известно, что причиной 28% случаев обращаемости в медицинские учреждения среди всех ССЗ является ишемическая болезнь сердца (ИБС). В то же время, по данным российского Регистра острого коронарного синдрома (ОКС), почти у половины мужчин и женщин с коронарной недостаточностью первым проявлением ИБС является острый инфаркт миокарда (ОИМ). По-видимому, начало и развитие заболевания в указанных случаях остается нераспознанным, а реальное количество больных ИБС существенно выше статистических данных. Прогрессирование ишемии миокарда у большинства пациентов ассоциируется с различными нарушениями ритма сердца. При этомфибрилляция предсердий (ФП) является из них наиболее распространенной. Частота ФП в общей популяции составляет 1-2%. В Европе ФП страдают более 6 млн человек, а в ближайшие 50 лет их станет в 2 раза больше. ФП увеличивает риск инсульта в 5 раз, а затраты на лечение и риск смерти связанный с ФП возрастают в 1,5 и 2 раза соответственно.ФП является независимым фактором риска повышениягоспитальной летальности от ОИМ [9]. Частота развития инсультов также увеличивается при сочетании ОИМ с ФП. Смертность среди пациентов с ФП в 2 раза выше, чем у больных с синусовым ритмом, и связана со степенью тяжести основного ССЗ [1, 3, 5]. Примерно у 1/3 пациентов ФП является бессимптомной. Поэтому, на наш взгляд, вопросы изучения предикторов ее возникновения и связанных с нею кардиоваскулярных осложнений по данным холтеровского мониторирования (ХМ) электрокардиограммы (ЭКГ) с анализом суточной вариабельности сердечного ритма (ВСР) нуждаются в более детальном освещении.
Цель исследования. Изучить предикторы кардиоваскулярных осложнений по данным ХМ ЭКГ и суточной ВСР у больных ИБС и артериальной гипертензией (АГ).
Материал и методы.Всего в исследование было включено 240 пациентов (cредний возраст 58,2±6,8 лет) с ранее верифицированными ИБС, проявляющейся приступами стабильной стенокардии (СС) II-III функционального класса (ФК) и АГII стадии. Они находились на обследовании и лечении в ГБУЗ Тверской области «Областной клинический кардиологический диспансер». Критериями исключения были: постоянная форма ФП, СС IV ФК, постинфарктный кардиосклероз, пороки сердца, синдромом слабости синусового узла, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, церебральные сосудистые нарушения. Все пациенты, включенные в данную работу, согласно Хельсинской декларации дали информированное согласие на исследование. Длительность наблюдения за больными составила в среднем 2,4 ± 0,7 года. Дизайн исследования предусматривал проведение его в 2 этапа: 1-й -проведение комплексного клинико-анамнестического, лабораторного и инструментального обследования; 2-й этап - определение наступления у больных событий комбинированной конечной точки (ККТ). В нее входили: возникновение пароксизма ФП, гипертонического криза, нестабильной стенокардии, вызов «Скорой медицинской помощи», госпитализация. Для анализа ККТ применили исследование «случай-контроль». В зависимости от наличия/отсутствия событий ККТ из больных было сформировано 2 группы сравнения, сопоставимых по полу, возрасту, основной сердечно-сосудистой и сопутствующей патологии: 1-я группа - 30 мужчин и женщин,перенесших события ККТ; 2-я-30 пациентов со стабильным течением ИБС и АГ без событий ККТ.
Клинико-анамнестическое обследование включало выявление жалоб, уточнение характеристик ангинозного и «аритмического» синдромов, отягощенной наследственности, особенностей течения заболевания. Отмечали: время приступов стенокардии и аритмии, их частоту в течение суток. Изучали особенности профилактической терапии и частоту возникновения кардиоваскулярных осложнений.
ХМЭКГ было выполнено на аппаратно - программном комплексе «Кардиотехника - 06» (фирма ИНКАРТ г. Санкт-Петербург). Всем больным было рекомендовано вести дневник пациента, отмечать изменения в самочувствии, а именно: время бодрствования, сна, физической активности, ощущения слабости, головокружения, «нехватки» воздуха, «перебоев»в работе сердца, сердцебиений, «замирания» сердца, появления болей за грудиной. Больных инструктировали о необходимости регистрации о начале и прекращении физической нагрузки, периодов эмоционального напряжения. Регистрация ЭКГ осуществлялась в течение не менее 24 ч в 12 отведениях. При анализе ХМ ЭКГ рассчитывали максимальную, минимальную и среднюю частоту сердечных сокращений в течение суток. Был проведен анализ эпизодов ишемии миокарда, параметров интервала Q-T и суточной ВСР.Также были изучены характеристики суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолии.При регистрации эпизодов ФП оценивали время их появления в течение суток, количество и продолжительность за время мониторного наблюдения.
Из временных показателей ВСР рассчитывались: VAR (мс) - вариационный размах как разность между максимальным и минимальным значениями интервалов RR, AVNN (мс) - средняя длительность нормированного интервала RR (NN), SDNN (мс) - среднеквадратичное отклонение нормированных интервалов RR, PNN50 (в %) - доля смежных нормированных RR - интервалов, межинтервальные различия между которыми превосходят 50 мс, RMSSD (мс) - среднеквадратичное отклонение межинтервальных различий, SDNNIDX (мс) - среднее из 5-минутных стандартных отклонений по всему массиву записи, SDANN (мс) - среднеквадратичное отклонение, вычисленное на базе нормированных интервалов RR, усредненных за каждые 5 минут записи. Спектральный анализ ВСР осуществлялся с расчетом общей мощности спектра (TP-TotalPower, мс2) и относительного вклада по следующим частотным диапазонам: очень низких частот (VLF-VeryLowFrequency) - 0,0033 - 0,04Гц, низких частот (LF-LowFrequency) - 0,04 - 0,15Гц, высоких частот (HF-HighFrequency) - 0,15 - 0,4Гц. Кроме этого, был изучен индекс вагосимпатического взаимодействия - отношение мощностей спектров LF/HFв усл. ед.
Анализ данных проведен с помощью пакета прикладных программ «Statistica 6.1». Определялись следующие показатели описательной статистики: среднее (М), минимум, максимум, ошибка средней арифметической (м), среднее квадратичное отклонение (SD). Дляанализа различий полученных данных в группах больных были применены критерий Манна - Уитни, c2 - Пирсона и c2 - Макнемара. Сравнение прогностической значимости параметров ВСР было проведено по показателям: Se (sensitivity) - чувствительности; Sp (specificity) - специфичности; PPV (positivepredictivevalue) - прогностической ценности положительного результата теста; NPV (negativepredictivevalue) - прогностической ценности отрицательного результата теста, ОШ - отношения шансов [6]. Уровень значимости всех статистических тестов был принят за 0,05.
Результаты и обсуждение
Известно, что в пусковом механизме развития пароксизмов ФП и связанных с ними сердечно-сосудистых осложнений (ССО) немаловажную роль играют вегетативные влияния на деятельность сердца. Однако возможности дифференцированного подхода к диагностике и лечению больных ССЗ, осложненных ФП, на наш взгляд, используютсянедостаточно [2]. В целом, внедрение в клиническую практику метода ВСР позволяет оценить состояние симпатико-парасимпатического взаимодействия в регуляции сердечного ритма и выявить предикторы ССО. В нашем исследовании всем больных ИБС и АГ были выполнены ХМ ЭКГ и анализ суточной ВСР. События ККТ были отмечены у 30 пациентов. Сравнительная характеристика временных и спектральных показателей суточной ВСР представлена в таблице 1.
Таблица 1
Сравнение характеристик суточной ВСР у обследованных пациентов (M±SD)
Показатели ВСР |
Группы пациентов |
|
1-я (n=30) |
2-я (n=30) |
|
VAR (мс) |
1050,1±101,3 |
932,9±121,6 |
AVNN (мс) |
848,6±86,5* |
799,5±78,2 |
SDNN (мс) |
129,2±13,7* |
137,8±21,5 |
PNN50 (%) |
6,1±0,6* |
4,4±0,6 |
RMSSD (мс) |
27,8±3,9* |
22,3±2,8 |
SDNNIDX (мс) |
42,3±4,5 |
44,8±4,6 |
SDANN (мс) |
113,8±12,6 |
128,8±15,2 |
TP (мс2) |
1906,1±211,5* |
2683,7±334,1 |
VLF (мс2) |
1190,7±122,3* |
1719,2±189,5 |
LF (мс2) |
476,2±49,1* |
752,1±81,4 |
HF (мс2) |
239,3±25,7 |
212,4±23,8 |
LF/HF (в усл. ед.) |
2,9±0,3** |
4,3±0,5 |
Примечание: здесь: * и ** - достоверность различий между 1-й группой и 2-й группами на уровне p˂0,05 и p˂0,01 соответственно.
Как следует из данных, представленных в таблице 1, у пациентов 1-й группы значения AVNN, PNN50 и RMSSD оказались выше, чем во 2-й группе (на 6,1%; 38,6% и 24,7% соответственно; все p˂0,05). Напротив, SDNN в 1-й группе был меньше, чем во 2-й (на 6,2%; p˂0,01). При этом и значения TP, VLF, LF и индекс LF/HF в 1-й группе снижались по сравнению со2-й (на 28,9%; 30,8%; 36,7% и 32,5% соответственно; все p˂0,01).
Можно заключить, что изучаемые показатели демонстрировали разнонаправленную динамику. Известно, что SDNN отражает общую ВСР в течение всего периода записи. В то же время снижение SDNN в 1-й группе по сравнению со 2-й в нашем исследовании, по- видимому, можно рассматривать как неблагоприятный прогностический признак [2, 3]. При этом этот вывод не противоречитрезультататам исследования, проведенного в Германии [7]. В нем показано,что у умерших после ОИМ больных SDNN был ниже, чем у оставшихся в живых. Таким образом, делается вывод, что низкий SDNNможет служить независимым предиктором смертности [7].
В то же время ученые из Нигерии [10] найдены корреляции между фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) и SDNN. Отмечено, что у пациентов с низкими ФВ ЛЖ и SDNNчаще, чем у других больных возникают желудочковые нарушения ритма сердца.
При этом, по данным литературы, увеличение значений RMSSDи PNN50 свидетельствует о преобладаниии тонуса парасимпатической нервной системы (ПСНС). В нашем исследовании указанные показатели у больных в 1-й группе были выше, чем во 2-й. По-видимому, возрастание тонуса ПСНС и значений RMSSD, PNN50 ассоциируется с возникновением кардиоваскулярных осложнений. В этомполученные нами результаты не противоречат ранее опубликованным данным [2].
В нашем иссследовании был проведен анализ спектральных характиристик ВСР. При этом в 1-й группе в отличие от 2-й отмечено снижение общей мощности спектра, волн VLF, LF и индекса LF/HF. Это не противоречит результатам проведенных исследований. Так, ученые из Финляндии [8] отметили, что при понижении общей ВСР риск ССО, в том числе и внезапной сердечной смерти (ВСС), возрастает. Таким образом, можно заключить, что при показателях суточной ВСР сравнении 1-й и 2-й были выявлены определенные особенности.
В дальнейшем был проведен анализ чувствительности, специфичности, прогностической значимости, отношения шансов каждого показателя суточной ВСР. Результаты проведенного исследования представлены в таблице 2.
Таблица 2
Результаты анализа чувствительности, специфичности и прогностического значения показателей суточной ВСР
Показатели суточной ВСР |
Se (в %) |
Sp (в %) |
PPV (в %) |
NPV (в %) |
ОШ (в усл.ед.) |
VAR (мс) |
61,5 |
38,5 |
32,7 |
28,5 |
1,2 |
AVNN (мс) |
63,2 |
36,8 |
70,3 |
45,0 |
2,9 |
SDNN (мс) |
65,9 |
34,1 |
59,1 |
42,9 |
1,9 |
PNN50 (%) |
64,0 |
36,0 |
40,0 |
31,0 |
1,4 |
RMSSD (мс) |
67,7 |
32,3 |
45,6 |
28,6 |
2,1 |
SDNNIDX (мс) |
62,6 |
37,4 |
69,6 |
54,3 |
1,9 |
SDANN (мс) |
65,9 |
34,1 |
58,7 |
40,0 |
2,1 |
TP (мс2) |
68,6 |
31,4 |
77,8 |
45,7 |
4,1 |
VLF (мс2) |
67,3 |
32,7 |
78,2 |
48,6 |
3,7 |
LF (мс2) |
71,7 |
28,3 |
82,6 |
42,8 |
4,7 |
HF (мс2) |
47,6 |
52,4 |
21,7 |
31,4 |
0,6 |
LF/HF (в усл. ед.) |
73,5 |
26,5 |
78,3 |
37,1 |
5,1 |
Как следует из данных, представленных в таблице 2, наиболее значимыми в отношении наступления событий ККТ у больных 1-й группы оказались показатели спектрального анализа суточной ВСР: снижение TP, LF и индекса вагосимпатического взаимодействия -LF/HF. Напротив, значения AVNN, PNN50 и RMSSD в 1-й группе были выше, чем во 2-й, и демонстрировали высокие ОШ. Наши исследования не противоречат результатам, приведенным учеными из ФРГ [7], Финляндии [8], Дании [9] и Нигерии [10]. Авторы подчеркивают, что снижение ВСР в значительной степени ассоциируется с высоким риском ССО, в том числе и ВСС. При этом уменьшение значение LF является предиктором повторного пароксизма ФП [9].
Таким образом,увеличение AVNN, PNN50, RMSSD более 848,6мс, 6,1%, 27,8мс и, напротив, снижение SDNN, TP, VLF, LF, индекса LF/HF менее 129,2мс, 1906,1мс2, 1190,7мс2, 476,2мс2, 2,9усл.ед. соответственно,можно считать предикторами кардиоваскулярных осложнений у больных ИБС, проявляющейся приступами СС II-III ФК и АГ. В целом, анализ суточной ВСР позволяет более дифференцированно подходить к диагностике, прогнозу и своевременной профилактике ССО у больных ИБС и АГ.
Рецензенты:
Колбасников С.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общеврачебной практики (семейной медицины) факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «Тверской государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Тверь;
Иванов А.П., д.м.н., профессор кафедры общеврачебной практики (семейной медицины) факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «Тверской государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации,г. Тверь.