Scientific journal
Modern problems of science and education
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,813

PREDICTORS OF CARDIOVASCULAR COMPLICATIONS ACCORDING TO THE DATA OF DAILY HEART RHYTHM VARIABILITY

Masyukov S.A. 1 Dedov D.V. 2, 1 Elgardt I.A. 2
1 State Educational Institution of Higher Professional Education "Tver State Medical University" of Ministry of Health of the Russian Federation
2 State Budget Institution of Health Care in Tver Region "Regional Clinical Cardiologic Dispensary"
Представлены результаты комплексного клинического и инструментального обследования больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией. Исследование включало холтеровское мониторирование электрокардиограммы и анализ суточной вариабельности сердечного ритма. Был проведен анализ комбинированной конечной точки. Она включала наличие/отсутствие различных кардиоваскулярных осложнений. Проведено сравнение показателей вариабельности сердечного ритма в 2-х группах сравнения: 1-я – больные имели комбинированную конечную точку; 2-я – больные не имели комбинированную конечную точку. Получено, что у 1-х по сравнению со 2-ми общая вариабельность сердечного ритма, спектр волн низкой частоты и индекс вагосимпатического взаимодействия снижены. Можно заключить, что это указывает на повышение риска сердечно-сосудистых осложнений, пароксизма фибрилляции предсердий и внезапной сердечной смерти у больных в 1-й группе. Таким образом, указанные показатели являются предикторами кардиоваскулярных осложнений.
The results of complex clinical and instrumental examination of patients with ischemic heart disease and hypertension are presented. Among other, the research included Holter monitoring of electrocardiogram and analysis of daily heart rhythm variability. The analysis of the composite endpoint was performed. It included the presence / absence of different cardiovascular complications. The comparison of heart rhythm variability was performed in 2 comparison groups: 1st– patients had a composite endpoint; 2nd– patients did not have a composite endpoint. It was found that 1st group, compared to 2nd, had common heart rhythm variability, low frequency waves spectrum and index of vagosympathetic interaction reduced. It is possible to conclude that this indicates increased risk ofcardiovascular complications: atrial fibrillation paroxysm and sudden cardiac death with patients in group 1. Thus, these indicators are predictors of cardiovascular complications.
heart rate variability.
cardiovascular complications
predictors

Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в нашей стране остается высокой [4]. Известно, что причиной 28% случаев обращаемости в медицинские учреждения среди всех ССЗ является ишемическая болезнь сердца (ИБС). В то же время, по данным российского Регистра острого коронарного синдрома (ОКС), почти у половины мужчин и женщин с коронарной недостаточностью первым проявлением ИБС является острый инфаркт миокарда (ОИМ). По-видимому, начало и развитие заболевания в указанных случаях остается нераспознанным, а реальное количество больных ИБС существенно выше статистических данных. Прогрессирование ишемии миокарда у большинства пациентов ассоциируется с различными нарушениями ритма сердца. При этомфибрилляция предсердий (ФП) является из них наиболее распространенной. Частота ФП в общей популяции составляет 1-2%. В Европе ФП страдают более 6 млн человек, а в ближайшие 50 лет их станет в 2 раза больше. ФП увеличивает риск инсульта в 5 раз, а затраты на лечение и риск смерти связанный с ФП возрастают в 1,5 и 2 раза соответственно.ФП является независимым фактором риска повышениягоспитальной летальности от ОИМ [9]. Частота развития инсультов также увеличивается при сочетании ОИМ с ФП. Смертность среди пациентов с ФП в 2 раза выше, чем у больных с синусовым ритмом, и связана со степенью тяжести основного ССЗ [1, 3, 5]. Примерно у 1/3 пациентов ФП является бессимптомной. Поэтому, на наш взгляд, вопросы изучения предикторов ее возникновения и связанных с нею кардиоваскулярных осложнений по данным холтеровского мониторирования (ХМ) электрокардиограммы (ЭКГ) с анализом суточной вариабельности сердечного ритма (ВСР) нуждаются в более детальном освещении. 

Цель исследования. Изучить предикторы кардиоваскулярных осложнений по данным ХМ ЭКГ и суточной ВСР у больных ИБС и артериальной гипертензией (АГ).

Материал и методы.Всего в исследование было включено 240 пациентов (cредний возраст 58,2±6,8 лет) с ранее верифицированными ИБС, проявляющейся приступами стабильной стенокардии (СС) II-III функционального класса (ФК) и АГII стадии. Они находились на обследовании и лечении в ГБУЗ Тверской области «Областной клинический кардиологический диспансер». Критериями исключения были: постоянная форма ФП, СС IV ФК, постинфарктный кардиосклероз, пороки сердца, синдромом слабости синусового узла, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, церебральные сосудистые нарушения.  Все пациенты, включенные в данную работу, согласно Хельсинской декларации дали информированное согласие на исследование. Длительность наблюдения за больными составила в среднем 2,4 ± 0,7 года. Дизайн исследования предусматривал проведение его в 2 этапа: 1-й -проведение комплексного клинико-анамнестического, лабораторного и инструментального обследования; 2-й этап - определение наступления у больных событий комбинированной конечной точки (ККТ). В нее входили: возникновение пароксизма ФП, гипертонического криза, нестабильной стенокардии, вызов «Скорой медицинской помощи», госпитализация. Для анализа ККТ применили исследование «случай-контроль». В зависимости от наличия/отсутствия событий ККТ из больных было сформировано 2 группы сравнения, сопоставимых по полу, возрасту, основной сердечно-сосудистой и сопутствующей патологии: 1-я группа - 30 мужчин и женщин,перенесших события ККТ; 2-я-30 пациентов со стабильным течением ИБС и АГ без событий ККТ. 

Клинико-анамнестическое обследование включало выявление  жалоб, уточнение характеристик ангинозного и «аритмического» синдромов,  отягощенной наследственности, особенностей течения заболевания. Отмечали: время приступов стенокардии и аритмии,  их частоту в течение суток. Изучали особенности профилактической терапии и  частоту возникновения кардиоваскулярных осложнений.

ХМЭКГ было выполнено на аппаратно - программном комплексе «Кардиотехника - 06» (фирма ИНКАРТ г. Санкт-Петербург).  Всем больным было рекомендовано вести дневник пациента, отмечать изменения в самочувствии, а именно: время бодрствования, сна, физической активности, ощущения слабости, головокружения, «нехватки» воздуха, «перебоев»в работе сердца, сердцебиений, «замирания» сердца, появления болей за грудиной. Больных инструктировали о необходимости регистрации  о начале и прекращении физической нагрузки,  периодов эмоционального напряжения. Регистрация ЭКГ осуществлялась в течение не менее 24 ч в 12 отведениях. При анализе ХМ ЭКГ рассчитывали максимальную, минимальную и среднюю частоту сердечных сокращений в течение суток. Был проведен анализ эпизодов ишемии миокарда, параметров интервала Q-T и суточной ВСР.Также были изучены характеристики суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолии.При регистрации эпизодов ФП оценивали время их появления в течение суток, количество и продолжительность за время мониторного наблюдения.

Из временных показателей ВСР рассчитывались: VAR (мс) - вариационный размах как разность между максимальным и минимальным значениями интервалов  RR,  AVNN (мс) - средняя длительность нормированного интервала RR (NN), SDNN (мс) - среднеквадратичное отклонение нормированных интервалов RR,  PNN50 (в %) - доля смежных нормированных RR - интервалов, межинтервальные различия между которыми превосходят 50 мс, RMSSD (мс) - среднеквадратичное отклонение межинтервальных различий, SDNNIDX (мс) - среднее из 5-минутных стандартных отклонений по всему массиву записи,  SDANN (мс)  - среднеквадратичное отклонение, вычисленное на базе нормированных интервалов RR, усредненных за каждые 5 минут записи.  Спектральный анализ ВСР осуществлялся с расчетом общей мощности спектра (TP-TotalPower, мс2) и относительного вклада по следующим частотным диапазонам: очень низких частот (VLF-VeryLowFrequency) - 0,0033  -  0,04Гц, низких частот (LF-LowFrequency) - 0,04 - 0,15Гц, высоких частот (HF-HighFrequency) - 0,15 - 0,4Гц. Кроме этого, был изучен индекс вагосимпатического взаимодействия -  отношение мощностей спектров LF/HFв усл. ед.

Анализ данных проведен с  помощью пакета прикладных программ «Statistica 6.1». Определялись следующие показатели описательной статистики: среднее (М), минимум, максимум, ошибка средней арифметической (м), среднее квадратичное отклонение (SD). Дляанализа различий полученных данных в группах больных были применены критерий Манна - Уитни, c2 - Пирсона и c2 - Макнемара. Сравнение прогностической значимости параметров ВСР было проведено по показателям: Se (sensitivity) - чувствительности; Sp (specificity) - специфичности; PPV (positivepredictivevalue) - прогностической ценности положительного результата теста; NPV (negativepredictivevalue)  -  прогностической ценности отрицательного результата теста, ОШ - отношения шансов [6]. Уровень значимости всех статистических тестов был принят за 0,05.

Результаты и обсуждение

Известно, что в пусковом механизме развития пароксизмов ФП и связанных с ними сердечно-сосудистых осложнений (ССО) немаловажную роль играют вегетативные влияния на деятельность сердца. Однако возможности дифференцированного подхода к диагностике и лечению больных ССЗ, осложненных ФП, на наш взгляд, используютсянедостаточно [2]. В целом, внедрение в клиническую практику метода ВСР позволяет оценить состояние симпатико-парасимпатического взаимодействия в регуляции сердечного ритма и выявить предикторы ССО.  В нашем исследовании всем больных ИБС и АГ были выполнены ХМ ЭКГ и анализ суточной ВСР. События  ККТ были отмечены у 30 пациентов. Сравнительная характеристика временных и спектральных показателей суточной ВСР представлена в таблице 1.

Таблица 1

Сравнение характеристик суточной ВСР  у обследованных пациентов  (M±SD)

Показатели ВСР

Группы пациентов

1-я (n=30)

2-я (n=30)

VAR (мс)

1050,1±101,3

932,9±121,6

AVNN (мс)

848,6±86,5*

799,5±78,2

SDNN (мс)

129,2±13,7*

137,8±21,5

PNN50 (%)

6,1±0,6*

4,4±0,6

RMSSD (мс)

27,8±3,9*

22,3±2,8

SDNNIDX (мс)

42,3±4,5

44,8±4,6

SDANN (мс)

113,8±12,6

128,8±15,2

TP (мс2)

1906,1±211,5*

2683,7±334,1

VLF (мс2)

1190,7±122,3*

1719,2±189,5

LF (мс2)

476,2±49,1*

752,1±81,4

HF (мс2)

239,3±25,7

212,4±23,8

LF/HF (в усл. ед.)

2,9±0,3**

4,3±0,5

Примечание: здесь: * и ** - достоверность различий между 1-й группой и 2-й группами на уровне p˂0,05 и p˂0,01 соответственно.

 

Как следует из данных,  представленных в таблице 1, у пациентов 1-й группы значения AVNN, PNN50 и RMSSD оказались выше, чем во 2-й группе (на 6,1%; 38,6% и 24,7%  соответственно; все p˂0,05). Напротив, SDNN в 1-й группе был меньше, чем во 2-й (на 6,2%; p˂0,01).  При этом и значения TP, VLF, LF и индекс LF/HF в  1-й группе снижались по сравнению со2-й (на 28,9%; 30,8%; 36,7% и 32,5% соответственно; все p˂0,01).

Можно заключить, что изучаемые показатели демонстрировали разнонаправленную динамику. Известно, что SDNN отражает общую ВСР в течение всего периода записи. В  то же время снижение SDNN в 1-й группе по сравнению со 2-й в нашем исследовании, по- видимому, можно рассматривать как неблагоприятный прогностический признак [2, 3].   При этом этот вывод не противоречитрезультататам исследования, проведенного в Германии [7]. В нем показано,что у умерших после ОИМ больных  SDNN был ниже, чем у оставшихся в живых. Таким образом, делается вывод, что низкий SDNNможет служить независимым предиктором смертности [7].

В то же время ученые из Нигерии [10] найдены корреляции между фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) и SDNN. Отмечено, что у пациентов с низкими ФВ ЛЖ и SDNNчаще, чем у других больных возникают желудочковые нарушения ритма сердца.

При этом, по данным литературы, увеличение значений RMSSDи PNN50 свидетельствует о преобладаниии тонуса парасимпатической нервной системы (ПСНС). В нашем исследовании указанные показатели у больных в 1-й группе были выше, чем во 2-й. По-видимому, возрастание тонуса ПСНС и значений RMSSD, PNN50 ассоциируется с возникновением кардиоваскулярных осложнений. В этомполученные нами результаты не противоречат ранее опубликованным данным [2].

В нашем иссследовании был проведен анализ спектральных характиристик ВСР. При этом  в 1-й группе в отличие от 2-й отмечено снижение общей мощности спектра, волн  VLF, LF и индекса LF/HF. Это не противоречит результатам проведенных исследований. Так, ученые из Финляндии [8] отметили, что при понижении общей ВСР риск ССО, в том числе и внезапной сердечной смерти (ВСС),  возрастает. Таким образом,  можно заключить, что при показателях суточной ВСР сравнении 1-й и 2-й были выявлены определенные особенности.

В дальнейшем был проведен анализ чувствительности, специфичности,  прогностической значимости, отношения шансов каждого показателя суточной ВСР. Результаты проведенного исследования представлены в таблице 2.

Таблица 2

Результаты анализа чувствительности, специфичности и прогностического значения показателей суточной ВСР

Показатели суточной ВСР

Se (в %)

Sp (в %)

PPV (в %)

NPV (в %)

ОШ (в усл.ед.)

VAR (мс)

61,5

38,5

32,7

28,5

1,2

AVNN (мс)

63,2

36,8

70,3

45,0

2,9

SDNN (мс)

65,9

34,1

59,1

42,9

1,9

PNN50 (%)

64,0

36,0

40,0

31,0

1,4

RMSSD (мс)

67,7

32,3

45,6

28,6

2,1

SDNNIDX (мс)

62,6

37,4

69,6

54,3

1,9

SDANN (мс)

65,9

34,1

58,7

40,0

2,1

TP (мс2)

68,6

31,4

77,8

45,7

4,1

VLF (мс2)

67,3

32,7

78,2

48,6

3,7

LF (мс2)

71,7

28,3

82,6

42,8

4,7

HF (мс2)

47,6

52,4

21,7

31,4

0,6

LF/HF (в усл. ед.)

73,5

26,5

78,3

37,1

5,1

 

Как следует из данных, представленных в таблице 2, наиболее значимыми в отношении наступления событий ККТ у больных 1-й группы оказались показатели спектрального анализа суточной ВСР: снижение TP, LF и индекса вагосимпатического взаимодействия -LF/HF. Напротив, значения  AVNN, PNN50 и RMSSD в 1-й группе были выше, чем во 2-й, и демонстрировали высокие ОШ. Наши исследования не противоречат результатам, приведенным учеными из ФРГ [7], Финляндии [8], Дании [9] и Нигерии [10]. Авторы подчеркивают, что снижение ВСР в значительной степени ассоциируется с высоким риском ССО, в том числе и ВСС. При этом уменьшение значение LF является предиктором повторного пароксизма ФП [9].

Таким образом,увеличение AVNN, PNN50, RMSSD более 848,6мс, 6,1%, 27,8мс  и, напротив, снижение  SDNN, TP, VLF, LF, индекса LF/HF менее 129,2мс, 1906,1мс2, 1190,7мс2, 476,2мс2, 2,9усл.ед. соответственно,можно считать предикторами кардиоваскулярных осложнений у больных ИБС, проявляющейся приступами СС II-III ФК  и АГ. В целом, анализ суточной ВСР позволяет более дифференцированно подходить к диагностике, прогнозу и своевременной профилактике ССО у больных ИБС и АГ.

 

Рецензенты:

Колбасников С.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой  общеврачебной практики (семейной медицины) факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «Тверской государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Тверь;

Иванов А.П., д.м.н., профессор кафедры  общеврачебной практики (семейной медицины) факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «Тверской государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации,г. Тверь.