Актуальность. Демографическое постарение становится государственной проблемой в каждой стране. Ведущие специалисты в области общественного здоровья и демографической политики во всех развитых странах отмечают постепенное возрастание доли пожилых людей в возрастной структуре населения. В большинстве развитых стран мира группа пожилых и престарелых людей является самой быстрорастущей частью пожилого населения. Каждый день около 200 тысяч человек на планете преодолевают 60-летний рубеж, и к 2025 году лица в возрасте 65 лет и старше в промышленно развитых странах будут составлять более 20 % населения. В России также увеличивается индекс демографического старения. Из общей численности населения доля лиц 60 лет и старше составляет 17,7 %. В связи с этим общество заинтересовано в продолжении полноценной жизни, прежде всего, в удлинении периода активности человека в пожилом и старческом возрасте [1, 2]. Постоянное улучшение здоровья населения зависит от улучшения состояния здоровья у пожилых людей, и основа этого прогресса частично связана с улучшением условий жизни и образа жизни в раннем возрасте. Прогресс в деле улучшения здоровья, скорее всего, зависит от усилий в области общественного здравоохранения, например, борьбы с курением, ожирением, низким уровнем физических нагрузок, плохим питанием и избыточным алкоголем. А также с улучшением условий жизни и ухода для пожилых людей, своевременного и эффективного лечения ряда заболеваний.
Хроническая болезнь почек (ХБП) является важной проблемой общественного здравоохранения, поскольку с ней связаны негативные последствия для здоровья и чрезвычайно высокие затраты на оказание медицинской помощи. ХБП представляет собой значимый фактор, многократно увеличивающий риск неблагоприятных исходов у пожилых пациентов с сахарным диабетом, гипертонией, болезнями сердца и инсультом, каждый из которых, в свою очередь, является основной причиной смерти и инвалидизации. В большинстве развитых стран существует постоянная тенденция к неуклонному росту числа людей со стойким снижением функции почек. В настоящее время ХПН, в том числе ее терминальная стадия, требующая крайне дорогостоящих методов лечения, – постоянного амбулаторного перитонеального диализа, программного гемодиализа и/или трансплантации почки, – общепопуляционная проблема [11, 12]. Опасность для пациентов с почечной недостаточностью представляет постоянно сохраняющийся риск ее прогрессирования, иногда драматически быстро возрастающий при нерациональном применении лекарственных препаратов, инвазивных методов обследования и лечения или при обострении сопутствующих заболеваний.
Выраженность нарушения функции почек тесно связана с развитием сердечно-сосудистых заболеваний. При этом даже умеренное снижение СКФ или появление сравнительно небольшой протеинурии/альбуминурии связано с нарастанием риска развития кардиоваскулярных заболеваний и сопровождается повышением уровня общей смертности [2-5,7, 8].
По данным крупных популяционных регистров, распространённость хронической болезни почек (ХБП) составляет не менее 10 %, а у отдельных категорий лиц (пожилые, сахарный диабет 2 типа) – до 20 % и более. Для сравнения: хроническая сердечная недостаточность встречается у 1 % населения, бронхиальная астма – у 5 % взрослого населения, сахарный диабет – у 4–10 %, артериальная гипертензия – у 20–25 % [7, 8].
В то же время развитие медицинской науки и фармакологии на рубеже ХХ и ХXI веков заложило основы для разработки новых доступных и высокоэффективных методов профилактики, позволяющих существенно замедлить прогрессирование хронических почечных заболеваний, снизить риск развития осложнений и затрат на лечение, которое отчасти будет зависеть от раннего выявления и адекватного лечения пожилых пациентов с ХБП [2, 4]. В настоящее время много внимания уделяется проблеме ранней диагностики хронической болезни почек. Этот интерес также связан и с тем, что нарушенная функция почек и повышенная альбуминурия ассоциирована с прогрессированием сердечно-сосудистых заболеваний.
Цель исследования. Изучить частоту развития и своевременность выявления ХБП у пожилых пациентов с кардиологической патологией.
Методы и материал исследования. Исследование проводилось на базе кафедры поликлинической терапии СтГМУ. В исследование были включены пациенты старше 50 лет, проходившие обследование и лечение у терапевта и врача-кардиолога городской клинической консультативно-диагностической поликлиники (ГККДП) и городской поликлиники № 1 и городской поликлиник Ки № 2 города Ставрополя. Исследование проводилось в период с сентября 2014 г. по сентябрь 2015 г.
В ходе исследования проведен анализ данных медицинской документации, анамнеза, выполнены скрининговые методы инструментальной и лабораторной диагностики. Определение степени нарушения функции почек проводилось с использованием формул Cockroft-Gault и MDRD, разработанные нефрологическими ассоциациями и предложенные в «Рекомендациях ЕОАГ/ЕОК 2007» и «National Kidney Foundation K/DOQI, 2002».
Результаты исследования
Проведенные исследования показали, что за указанный период под наблюдением терапевтов и кардиологов указанных амбулаторных лечебно-профилактических учреждений находилось 899 больных с кардиальной патологией. Наибольшее количество пациентов находились в возрастных группах 60–69 лет и 70–79 лет (табл. 1).
Таблица 1
Распределение пациентов с сердечно-сосудистой патологией по возрасту
|
возраст |
м |
ж |
всего |
|
50-59 (1955-1964) |
44 |
57 |
101 (11,2 %) |
|
60-69 (1945-1954) |
153 |
167 |
320 (35,5 %) |
|
70-79 (1935-1944) |
84 |
188 |
272 (30,2 %) |
|
80 и старше (до 1934) |
46 |
160 |
206 (22,9 %) |
|
всего |
327 (36,4 %) |
572 (63,6 %) |
100 % |
Группу инвалидности по основному заболеванию имели 270 человек, из них ВОВ – 38 человек (табл. 2).
Таблица 2
Распределение пациентов с кардиологической патологией по группам инвалидности
|
Группа инвалидности |
количество |
|
Нет группы |
622 (69,74 %) |
|
1 группа |
68 (7,56 %) |
|
2 группа |
152 (16,91 %) |
|
3 группа |
50 (5,56 %) |
|
ВОВ |
38 (4,22 %) |
По социальному положению больные распределились следующим образом (рис. 1).
Рис. 1. Распределение больных по социальному положению
Основными заболеваниями, по поводу которых пациенты пожилого и старческого возраста обращались в поликлинику, в 91 % случаев (828 чел.) была гипертоническая болезнь (ГБ). Второй по частоте наблюдалась ИБС у 59 % пациентов, которая нередко сочеталась с ГБ и другими заболеваниями.
У 8,7 % пациентов кардиологическая патология сочеталась с сахарным диабетом (СД) (табл. 3).
Таблица 3
Частота кардиологической патологии у наблюдаемых больных
|
ГБ |
828 (92,1 %) |
|
ИБС: стенокардия напряжения |
324 (36 %) |
|
ИБС: к/з атеросклеротический |
207 (23 %) |
|
Нарушения ритма |
129 (14,3 %) |
|
СД |
78(8,7 %) |
|
ИБС: к/з постинфарктный |
68 (7,6 %) |
|
Кардиомиопатии / миокардиодистрофии |
23 (2,5 %) |
Всем пациентам, имеющим сердечнососудистую патологию, были проведены скрининговые лабораторные исследования, включающие: общий анализ мочи (с акцентом на наличие альбуминурии), общий анализ крови, креатинин и мочевина крови, общий белок крови, ЭКГ, холестерин крови и расчет СКФ по формуле Кокрафта-Голта и MDRD. Всем больным с изменениями в анализе мочи и/или СКФ, с выявлением анемии проводилось УЗ-исследование почек.
Анализ полученных данных показал, что из общего количества больных старшей возрастной группы, имеющих кардиологическую патологию (899 больных), 99 человек (11,1 %) имели признаки хронической болезни почек с почечной недостаточностью (табл. 4).
Таблица 4
Показатели уровня креатинина у пациентов с кардиологической патологией
|
|
м |
ж |
всего |
|
Норма (м до 115, ж до 97) |
298 (37,25 %) |
502 (62,75 %) |
800 (88,9 %) |
|
До 130 |
8 (0,88 %) |
56 (6,22 %) |
64 (7,12 %) |
|
Выше 130 |
20 (2,22 %) |
15 (1,66 %) |
35(3,89 %) |
Вместе с тем, определение СКФ показало, что у всех этих больных она была ниже нормы (табл. 5).
Таблица 5
Показатели СКФ у пациентов с кардиологической патологией
|
Уровень СКФ |
Степень ХБП |
C-G |
MDRD |
|
≥90 |
1 |
289 (51 %) |
246 (32,2 %) |
|
80-60 |
2 |
316 (28,3%) |
323 (42,3 %) |
|
59-30 |
3 |
102 (12 %) |
140 (18,3 %) |
|
29-10 |
4 |
4 (0,5 %) |
5 (0,6 %) |
|
≤ 9 |
5 |
1 (0,1 %) |
3 (0,4 %) |
Сравнительный анализ уровня креатинина и скорости клубочковой фильтрации у обследованных больных показал, что у 88,9 % из них показатели креатинина крови были в пределах нормы, в то время как СКФ у этих же пациентов имела отклонения в сторону её снижения.
Данный факт свидетельствует и ещё раз подтверждает, что хроническая болезнь почек досточно часто протекает без выраженных клинических проявлений и с нормальными показателями азотовыделительной функции почек. Поэтому в постановке клинического диагноза ХБП у больных с любой соматической патологией, а в частности кардиологической, определение СКФ является обязательным.
Среди пациентов с повышенными показатели уровня креатинина (99 чел.) только у 9,09 % (9 чел.) пациентов был клинически значимым и находился в пределах 200–380 мкмол/л. При дополнительном обследовании данных больных было уточнено, что в течение длительного времени пациенты отмечали слабость, снижение работоспособности, периодически немотивированную жажду. Однако, врачу данные жалобы не предъявляли, расценивая их как возрастные проявления.
Снижение показателей красной крови – гемоглобина и количества эритроцитов было выявлено у 4,7 % пациентов с повышенными показателями креатинина и у 0,5 % с нормальными показателями.
У 43,7 % обследованных пациентов из этой группы имелась микроальбуминурия. И только у 0,8 % (49 чел.) она выставлена в основной диагноз с обоснованием в ХБП. Кроме того, мы обратили внимание на снижение уровня общего белка крови в большей степени у пациентов с нормальным уровнем креатинина (табл. 6.), что возможно, в сочетании с другими критериями может быть маркером диагностики ХПБ, протекающей без ХПН.
Таблица 6
Соотношение уровня общего белка у пациентов с высокими и нормальными показателями креатинина
|
Уровень общего белка |
В сочетании с повышенным уровнем Cr |
Без повышения Cr в крови |
|
≥88 |
1 (0,12 %) |
2 (0,25 %) |
|
64-88 |
72 (8 %) |
773 (86 %) |
|
≤64 |
11 (1,25 %) |
38 (4,38 %) |
Таким образом, на основании полученных данных у 99 человек (11,1 %) с сердечнососудистой патологией (899 чел.) впервые установлен диагноз хронической болезни почек. У 88,9 % из них показатели креатинина крови были в пределах нормы, в то время как СКФ у этих же пациентов была достоверно снижена, что еще раз подтверждает, что хроническая болезнь почек досточно часто протекает без выраженных клинических проявлений и с нормальными показателями азотовыделительной функции почек. Поэтому в постановке клинического диагноза ХБП у больных с кардиальной патологией, определение СКФ мы считаем, является обязательным.
К сожалению, участковые терапевты и кардиологи не всегда обращают на это должное внимание. Об этом свидетельствует факт, полученный в ходе нашего исследования, что только у 0,8 % (49 чел.) найденные минимальные клинические и биохимические изменения функции почек были расценены как хроническая болезнь почек. А у 9 обследованных пациентов впервые была установлена ХПН.
Выводы:
1. У всех больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы есть высокий риск развития хронической болезни почек.
2. Уровень креатинина крови у больных с основной внепочечной патологией не всегда является отражением раннего развития ХБП.
3. Необходимо проводить скрининг больных с сердечно-сосудистой патологией с целью раннего выявления ХБП, своевременного начала нефропротекции, отдаления сроков развития ХПН и сдерживания прироста больных, нуждающихся в ЗПТ.
4. При скрининговом обследовании пациентов с сердечно-сосудистой патологией необходимо проводить исследование мочи на альбуминурию и крови для выявления анемии.
5. Определение СКФ должно входит в обязательный стандарт обследования больных с кардиологической патологией врачей первичного звена здравоохранения.
Рецензенты:
Байда А. П., д.м.н., заведующий кафедрой общей врачебной практики (семейной медицины) Ставропольского государственного медицинского университета, г. Ставрополь;
Батюшин М. М., д.м.н., профессор кафедры внутренних болезней № 2 Ростовского государственного медицинского университета, г. Ростов-на-Дону.