Хронический апикальный периодонтит – это воспалительный процесс тканей периодонта, который развивается вследствие некроза пульпы и поступления инфицированного и токсического содержимого корневых каналов зубов через верхушечное отверстие. Наибольшую опасность для человека представляют деструктивные формы хронического апикального периодонтита, являющиеся потенциальными очагами одонтогенной инфекции и снижающие тем самым иммунологическую защиту организма [3; 8].
В структуре стоматологической заболеваемости периодонтит занимает третье место после кариеса зубов и пульпита; в возрастной группе 25-47 лет доля этой формы осложненного кариеса достигает 50% [3; 4]. Воспалительный процесс в периодонте развивается вследствие некроза пульпы и поступления инфицированного и токсического содержимого корневых каналов зубов через верхушечное отверстие, проникая в ткани периодонта, приводит к запуску реакций на клеточном, иммунном, микроциркуляторном уровнях, результатом является деструкция тканей периодонта. Причиной развития воспалительного процесса в тканях периодонта являются бактерии. Микробный симбиоз в составе содержимого кариозных полостей является источником первичной инфекции для развития пульпита и периодонтита [2; 5; 6; 9]. В настоящее время с помощью различных методов культивирования выделено более 400 видов микроорганизмов в эндодонтических образцах зубов с различными формами патологии. В первичной инфекции периапикальных очагов преобладают факультативные анаэробные бактерии, организованные в смешанные сообщества [2; 3; 7].
Актуальность нашего исследования была обусловлена необходимостью повышения диагностики хронического апикального периодонтита путем анализа микробиологического состава содержимого корневых каналов зубов, что необходимо учитывать для проведения качественного эндодонтического лечения.
Цель исследования: определение качественного и количественного состава микрофлоры корневых каналов при хроническом апикальном периодонтите.
Материалы и методы
Исследование проводилось на кафедре терапевтической стоматологии с курсом ИДПО ГБОУ ВПО «БГМУ» Минздрава РФ, г. Уфа. В группу обследуемых пациентов входило 50 человек с хроническим апикальным периодонтитом зубов, в возрасте от 25 до 35 лет, без выраженной соматической патологии. Было проведено клиническое, рентгенологическое, бактериологическое исследование по рекомендации ВОЗ, которое включало в себя основные и дополнительные методы исследования. Основные методы состояли из сбора жалоб, анамнеза жизни и заболевания, осмотра, зондирования, перкуссии и пальпации, дополнительные методы исследования: из рентгенологического, электроодонтодиагностики (ЭОД) и микробиологического методов.
Бактериологическое исследование содержимого корневого канала проводили до лечения в первые сутки. Исследуемый материал корневых каналов зубов с хроническим апикальным периодонтитом высеивали на питательную среду (специальные среды для аэробов и анаэробов, для Peptostreptococcus spp. создавали анаэробные условия). Полученные результаты выражали через десятичный логарифм (lg) числа колониеобразующих единиц (КОЕ), частота встречаемости - в %.
Методика забора материала для бактериологического исследования из корневого канала зуба была предложена Алетдиновой С.М., Герасимовой Л.П., Сорокиным А.П. и состояла из следующих мероприятий: длину корневого канала замеряли при помощи апекс-локатора до апикального отверстия, фиксируя ручным инструментом K-file размером 15 с силиконовым фиксатором. Забор содержимого из корневых каналов проводили бумажным стерильным штифтом 20 на транспортную стерильную среду в первой пробирке (фирма Himedia, Hiculture Transport Swabs). Далее расширяли корневой канал до верхушечного отверстия до размера 25. Затем идет раскрытие апикального отверстия ручным инструментом K-File до размера 25, длина инструмента должна быть больше фиксированной длины ручного инструмента K-file размером 15 на 1.5-2 мм (то есть больше длины корневого канала на 1.5-2 мм). После чего осуществляли забор материала из периапикальной области бумажным штифтом 20, длина которого больше длины корневого канала на 1.5-2 мм [1].
Статистическая обработка цифровых данных проводилась методами описательной, параметрической и непараметрической статистики на персональном компьютере с помощью программы Statistica 6, StatSoft, USA. Определяли среднюю арифметическую (М), стандартную ошибку средней арифметической (m). Оценку значимости различий средних арифметических проводили с использованием критериев Стьюдента (t) и уровня значимости (р). Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждения
При клиническом обследовании в анамнезе в области причинных зубов у всех пациентов наблюдалось чувство неловкости в зубе, чувствительность при надавливании на десну в проекции верхушки корня. При визуальном осмотре изменений кожного покрова не выявлено. Регионарные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Кровоточивость десен определена у 20 (66,0±0,6%) пациентов. Дисколорит эмали коронкой части зуба присутствовал у всех обследованных пациентов. При зондировании кариозной полости отмечено наличие размягченного, некротизированного, рыхлого дентина. У всех пациентов кариозная полость сообщалась с полостью зуба. Зондирование коронковой части и корневых каналов, перкуторное обследование в области причинного зуба проходили безболезненно, показатель ЭОД был свыше 100 мкА у всех пациентов, что свидетельствует о некрозе коронковой и корневой пульпы зуба.
При рентгенологическом обследовании (рис. 1) у всех пациентов выявлены изменения в периапикальных тканях: у 28 пациентов (56,0±0,8%) рентгенологически определяется очаг деструкции костной ткани в области апекса с нечеткими контурами, контуры очага напоминают языки пламени, что соответствовало диагностическим критериям хронического гранулирующего периодонтита. У 24 пациентов (44,0±0,2%) рентгенологически определяется очаг деструкции костной ткани в области апекса с ровными четкими контурами диаметром до 0,5 см, что подтверждало диагноз «хронический гранулематозный периодонтит».
Рис. 1. Рентгенологические данные пациентов с хроническим апикальным периодонтитом
При исследовании содержимого корневых каналов зубов у пациентов были высеяны колонии патогенной микрофлоры, представляющие собой монокультуры и ассоциации нескольких видов грамположительных и грамотрицательных кокков. Результаты бактериологического исследования содержимого из корневого канала при посеве на питательные среды представлены в таблице 1.
Таблица 1
Результаты бактериологического обследования содержимого корневых каналов зубов с хроническим апикальным периодонтитом
|
Микрофлора |
Частота встречаемости, % |
|
Streptococcus: |
48,3±1,75 |
|
– sanguis |
29,1±0,54 |
|
– mutans |
9,7±0,62 |
|
– intermedius |
6,5±0,22 |
|
– mitis |
3,2±0,15 |
|
Staphylococcus: |
9,7±0,54 |
|
Staphylococcus haemolyticus |
3,2±0,32 |
|
Staphylococcus epidermalis |
6,5±0,22 |
|
Enterococcus spp. |
45,1±1,35 |
|
Candida spp. |
5,9±0,62 |
|
Peptostreptococcus spp. |
7,5±0,55 |
|
Fusobacterium spp |
9,7±0,75 |
Из данных, представленных в таблице 1, видно, что в корневых каналах при хроническом апикальном периодонтите содержатся представители различных видов микроорганизмов. Микробные ассоциации представлены облигатно и факультативно-облигатными бактериями. Чаще других из изучаемого материала выделялись S. sanguis (29,1±0,54%), в ассоциациях преобладали Enterococcus spp. – 45,1 ±0,75%.
Обсемененность содержимого корневых каналов зубов грамположительными кокками составила 18,5 × 107 КОЕ/ мл, грамотрицательными кокками - 9,3 × 108 КОЕ/ мл.
Таким образом, проведенные микробиологические исследования показали, что в содержимом корневых каналов при хроническом апикальном периодонтите обнаруживаются представители факультативных анаэробов и аэробные микроорганизмы, наиболее часто высеваются устойчивые представители факультативных анаэробов. При проведении эндодонтического лечения необходимо учитывать микробный состав содержимого корневого канала.
Рецензенты:
Блашкова С.Л., д.м.н., доцент, зав. кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПРО «КГМУ» Минздрава России, г. Казань;
Маннанова Ф.Ф., д.м.н., профессор, зав. кафедрой ортопедической стоматологии ГБОУ ВПРО «БГМУ» Минздрава России, г. Уфа.