В настоящие время все большая масса пациентов с дегенеративно-дистрофическими поражениями пояснично-крестцового отдела позвоночника обращаются с далеко зашедшими случаями патологического процесса. Данные пациенты нуждаются в хирургическом лечении, чаще всего в проведении декомпрессивно-стабилизирующих оперативных вмешательств. Задняя декомпрессия и стабилизация является основным стандартом в лечении данной группы пациентов. На сегодняшний день основным направлением в развитии хирургии, в том числе и нейровертебрологии является минимизация хирургической травмы.
Данное исследование проведено с целью сравнения клинической эффективности стандартных открытых декомпрессивно-стабилизирующих оперативных вмешательств, выполняемых из задне-срединного доступа, и минимально-инвазивного хирургического лечения дегенеративно-дистрофического поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника у схожих групп пациентов.
Материалы и методы
В рандоминизированное проспективное исследование включено 147 пациентов оперированных в клинике нейровертебрологии Новосибирского НИИТО в сроки с 2009 года по 2011 год. Критерием отбора пациентов для хирургического лечения служило наличие резистентных к консервативному лечению рефлекторных и корешковых болевых синдромов с наличием неврологического дефицита или без него. В соответствии с дизайном протокола исследования критериями включения в исследование мы считали:
- синдром моно-, полирадикулярной компрессии корешков спинного мозга и (или) синдром нейрогенной перемежающейся хромоты, с возможным сочетанием с рефлекторными болевыми синдромами;
- преимущественное поражение одного поясничного позвоночно-двигательного сегмента обуславливающего клиническую симптоматику;
- нестабильность, спондилолизный спондилолистез I cт., дегенеративный спондилолистез, предполагаемый большой объем резекции задних опорных структур позвоночника (нарушающий стабильность позвоночника), требующие стабилизации только на одном поясничном позвоночно-двигательном сегменте.
Критериями исключения являлись:
- двусторонний фораминальный стеноз;
- необходимая коррекция сагиттального баланса;
- рецидив болевого синдрома после предшествующих операций на позвоночнике;
- полисегментарный стеноз позвоночного канала;
- тяжелая сопутствующая соматическая патология;
- сахарный диабет, тяжелое течение;
- спондилолистез II и более степеней;
- возраст < 20 лет, > 75 лет;
- заболевания и состояния, оказывающие влияние на развитие дегенеративных изменений поясничного отдела позвоночника (врожденный стеноз позвоночного канала, травмы и опухоли позвоночника в анамнезе, воспалительные заболевания поясничного отдела позвоночника, заболевания крупных суставов нижних конечностей и т.д.).
Отбор пациентов в исследование проводился следующим образом: из всех пациентов, оперированных в клинике нейровертебрологии в сроки исследования, 4400 пациентов оперированы на поясничном отделе позвоночника. Из них 1065 пациентов оперированы по поводу стеноза позвоночного канала, 554 пациентам требовалось декомпрессивно-стабилизирующее вмешательство на одном уровне. Из 554 пациентов критериям включения соответствовало 147 пациентов. Методом случайной выборки при помощи компьютерной программы пациенты разделены на две группы. Из 76 пациентов, включенных в рандимизированное проспективное исследование, в группе минимально-инвазивных методов, через 3 месяца вернулся 71 пациент, через 6 месяцев - 67, через 2 года - 64. Из 71 пациента, включенного в рандомизированное проспективное исследование, в группе стандартных открытых методов через 3 месяца вернулось 69 пациентов, через 6 месяцев - 68, через 2 года - 68 пациентов.
В конечном итоге полное исследование прошло 64 пациента в группе минимально-инвазивных вмешательств и 68 - в группе традиционного открытого метода.
Планирование уровня хирургического вмешательства и его вида базировалось на принципе клинико-морфологического соответствия, согласно которому операция должна быть направлена на устранение патоморфологического субстрата развившейся клинической симптоматики.
Методом случайной выборки при помощи компьютерной программы пациенты разделены на две группы. В основной группе (группа I) прооперировано 64 пациента, из них 31 (48,4 %) пациентов мужского пола и 33 (51,6 %) - женского, в возрасте от 23 до 70 лет (М=50,04±11,63). В группе сравнения (группа II) прооперировано 68 пациентов из них женщин 35 (51,5 %) и мужчин 33 (48,5 %), в возрасте от 23 до 70 лет (М=50,05±11,69).
Обязательный диагностический комплекс предоперационного обследования включал анамнестическое, общеклиническое, неврологическое, рентгенологические обследования, МРТ, МСКТ (в ряде случаев с контрастированием дурального мешка).
В основной группе пациентов (группа I) выполнялись минимально-инвазивные хирургические методы лечения вертеброгенных болевых синдромов. Общим в данном случае являлось отсутствие необходимости скелетирования структур позвоночника для проведения декомпрессии и стабилизации. Доступ к позвоночнику осуществлялся путем тупого расслоения мышц в межмышечной борозде через разрезы кожи около 3-4 см при выполнении парасагиттального доступа по Wiltse с применением тубулярных ретракторов. Из этого доступа устанавливали педикулярные винты. Проводили декомпрессию путем тотальной фасетэктомии. Когда дуральный мешок и манжета корешка были достаточно декомпремированы, куполообразно подсекалось основание остистого отростка, удаляли желтую связку и медиальные части контрлатерального фасеточного сустава для достижения контралатеральной декомпрессии. Слегка поворачивая операционный стол и регулируя угол наклона микроскопа, визуализировали диагональный проход, идущий дорсально над дуральным мешком, и удаляли насколько возможно больше материала желтой связки и гипертрофированной кости с контралатеральной стороны. Таким образом, проводилась декомпрессия дурального мешка, двух смежных спинномозговых корешков с данной и противоположной стороны.
Декомпрессию противоположного корешка спинномозгового нерва считали адекватной при хорошей визуализации, убежденности в его мобильности и наличии резервных пространств.
Дискэктомию, резекцию остеофитов тел позвонков, трасфораминальный межтеловой спондилодез выполняли через треугольник Кambin.
С противоположной стороны винтовая фиксация проводилась транскутанной технологией по направляющим спицам, которые установлены в тела позвонков под ЭОП контролем пункционной иглой Туохи.
В группе сравнения (группа II) все декомпрессивно-стабилизирующие вмешательства выполнялись из традиционного заднее-срединного доступа со скелетированием задних отделов позвоночного столба. Этим пациентам выполнен аналогичный объем стабилизации, а также адекватная традиционная декомпрессия интраканальных сосудисто-нервных образований (декомпрессивная ламинэктомия).
Транспедикулярная фиксация осуществлялась с применением конструкций и инструментария «Legacy», «Expedium», «Viper», «Sextant», «Longitude».
Для межтелового спондилодеза использованы пористые имплантаты из Ni-Ti, «Interfix», «Capestoune», «Concorde», инструментарий «Aesculape», тубулярные ретракторы «Qudrant и Pipeline».
Контроль положения в позвонке пункционной иглы, спиц, канюлированных и обычных винтов, шаблонов и межтеловых имплантатов, осуществляли с помощью ЭОП (SXT-1000A производства Toshiba Medical Systems Corporation и Ziehm производства Ziehm Imaging GmbH).
В сроки 3 месяца от оперативного вмешательства всем пациентам проводилось рентгенографическое исследование в 2 проекциях на предмет нарушения целостности металлоконструкции и миграции межтеловых имплантатов. В срок 12-24 месяцев от операции проводилось МСКТ исследование позвоночника с целью выявления признаков нестабильности в оперированном сегменте (резорбция костной ткани вокруг педикулярных винтов и межтеловых имплантатов) и формирование блока.
Клинические результаты проведенного хирургического лечения изучены через 3 -6 мес., у 147 и через 12-24 - у 132 пациентов. Оценивали динамику неврологического статуса, болевого синдрома по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ), а также динамику функциональной активности по индексу Освестри (ODI - Oswestry Disability Index).
Статистический анализ проводили с использованием Пакета программ обработки статистических данных общественных наук SPSS версии 18,0 (SPSS Inc.). Для обеих групп рассчитывались средние значения и стандартные отклонения (непрерывные переменные) и процентные доли (качественные переменные). Различия между группами лечения анализировались с помощью непарного t-теста Стьюдента для непрерывных переменных, или теста хи-квадрат и теста Манна-Уитни для качественных и непараметрических данных.
Результаты и обсуждение
В ранние сроки послеоперационного наблюдения в обеих группах отмечено достоверное уменьшение интенсивности болевого синдрома по шкале ВАШ (в спине: c²=10.0, р=0.024; р<0.05 и в ноге: c²=24.4, р=0.001; р<0.05), которое сохраняется на протяжении наблюдаемого периода (табл. 1).
Таблица 1
Динамика интенсивности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) после хирургического лечения
Группа |
Интенсивность боли по ВАШ в баллах (M ± SD) |
|||
до операции |
через 8-10 дней |
через 3-6 мес. |
через 12-24 мес. |
|
В спине |
||||
Группа I |
6,5 ± 1,6 |
2,7 ± 1,4 |
2,3 ± 1,2* |
1,9 ± 0,98* |
В ноге |
||||
|
6,0±2,2 |
1,6±1,5 |
1,3±0,98 |
1,08±0,82 |
|
|
В спине |
|
|
Группа II0 |
6,5±1,64 |
2,7±1,4 |
2,5±1,3 |
1,9±0,95 |
|
|
В ноге |
|
|
|
6,0 ± 2,26 |
1,6 ± 1,5 |
1,4 ± 1,1* |
1,0 ± 0,8* |
Показатели функциональной активности (ODI) также достоверно оставались более низкими по сравнению, с дооперационным уровнем после оперативного лечения в обеих группах (c²=71.4, р=0.001; р<0.05), который также сохранялся в течение наблюдаемого периода (табл. 2).
Таблица 2
Динамика нарушений функциональной активности по индексу Оствестри (ODI) после хирургического лечения
Сроки наблюдения |
Показатели ODI, % (M ± SD) |
|
Группа I |
Группа II |
|
До операции |
60,0 ± 15,5 |
60,1 ± 15,5 |
3 - 6 мес. |
22,3 ± 11,6* |
21,8 ± 11,6* |
12 - 24 мес. |
18,8± 9,6* |
18,4 ± 9,8* |
* р < 0,05.
Рентгенологическое и МСКТ - исследование, после выполнения оперативных вмешательств в обеих группах в большинстве случаев не выявило нарушения целостности транспедикулярной конструкции, резорбции костной ткани вокруг педикулярных винтов. Ни в одном случае не наблюдалось миграции межтеловых имплантатов, а также резорбции костной ткани вокруг них. В двух случае в группе минимально-инвазивных вмешательств отмечено нарушение целостности педикулярного винта, что потребовало повторного оперативного вмешательства - перемонтажа транспедукулярной конструкции с одной стороны.
Применение одного межтелового имплантата в сочетании с транспедикулярной фиксацией позволяло сократить время операции и уменьшить величину кровопотери, обеспечивая вместе с тем надёжную фиксацию позвоночных сегментов. Комплексную оценку клинических результатов лечения проводили с учётом полученных результатов.
Критерии оценки были следующими:
- хороший результат - полное или почти полное возвращение к прежнему (до начала или последнего обострения болезни) уровню социальной и физической активности, возможно ограничение физических нагрузок; индекс Освестри - до 20 % (минимальные нарушения функциональной активности);
- удовлетворительный результат - бытовая и социальная активность восстановлены не полностью, возможны только небольшие физические нагрузки; индекс Освестри - 20-40 % (умеренные нарушения функциональной активности);
- неудовлетворительный результат - отсутствие эффекта от операции, ухудшение, рецидив болевого синдрома.
После выполнения оперативных вмешательств хорошие результаты в обеих группах находится на одном уроне (в группе I - у 75 % пациентов, в группе II - у 75,2 %), удовлетворительные результаты так же сопоставимы. Неудовлетворительные результаты в группе I - 3,1 % (2 пациента), в группе II - 2,6 % (2 пациента) (табл. 5).
Таблица 5
Результаты хирургического лечения
Группа пациентов |
Число пациентов |
Результаты лечения |
||
Хорошие |
Удовлетво- рительные |
Неудовлетворительные |
||
Группа I |
64 |
48 (75 %)* |
14 (21,9 %) |
2 (3,1 %)* |
Группа II |
68 |
51 (75,2 %)* |
15 (22,2 %) |
2(2,6 %)* |
* р < 0,05.
Хирургические осложнения были обычными для выполнявшихся видов оперативных вмешательств (таб. 3).
Таблица 3
Хирургические осложнения
Группа |
Число пациентов |
Осложнения |
N (%) |
Группа I |
64 |
повреждение твердой мозговой оболочки |
2 (3,1) |
нарастание пареза или гипестезии в зоне иннервации корешка |
1 (2) |
||
миелорадикулоишемия |
1 |
||
Нарушение целостности транспедикулярной конструкции |
2 |
||
Группа II |
68 |
повреждение твердой мозговой оболочки |
2 (2,6) |
миелорадикулоишемия |
2 (1,7) |
||
лигатурный свищ |
3 (1,7) |
||
нарастание пареза или гипестезии в зоне иннервации корешка |
2 (2,6) |
||
Частичное расхождение краев послеоперационной раны |
7 |
||
Глубокое нагноение области оперативного вмешательства |
2 |
У одной пациентки в группе I во время выполнения декомпрессивно-стабилизирующей операции с транспедикулярной фиксацией и трансфораминальным межтеловым спондилодезом на L4-L5, выполненными в связи с дегенеративным стенозом позвоночного канала, в результате дегенеративного ретролистеза L4 позвонка, развилась радикуломиелоишемия на уровне конуса-эпиконуса: нижняя вялая параплегия с нарушением функции тазовых органов. На фоне проводившегося в течение двух месяцев консервативного лечения сила в ногах увеличилась до 3 баллов, частично восстановилась функция тазовых органов.
В группе II также после выполнения декомпрессивно-стабилизирурющих операций у двух пациентов отмечено появление миелорадикулоишемии на уровне конуса, эпиконуса. Также в группе открытых оперативных вмешательств в семи случаях отмечено частичное расхождение краев послеоперационной раны, что потребовало проведение вторичной хирургической обработки области операционного вмешательства. В двух случаях по поводу глубокого нагноения проведена ревизия, санация, дренирование операционной раны.
В последнее время для проведения декомпрессино-стабилизирующих вмешательств, предложены методы, позволяющие, по мнению многих авторов, снизить операционную травму мягких тканей, величину кровопотери, вместе с тем обладающие высокой клинической эффективностью в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки наблюдения [4].
Так благодаря новым технологиям установка транспедикулярных винтов в настоящее время производится с применением минимально-инвазивной хирургической техники с помощью канюлированных транскутанных систем, проведение декомпрессивного этапа и выполнения спондилодеза осуществляется из доступов, при которых нет необходимости в обширном скелетировании заднего отдела позвоночника [1, 3, 2, 5].
В нашем исследовании полученные данные послеоперационной динамики болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде в обеих группах примерно одинаковы, что схоже с результатами многих авторов подобных исследований. Динамика индекса функциональной активности Освестри в обеих группах в сроки 3-6 месяцев и 12 месяцев сопоставимы, что также соответствует цифрам многих авторов [6].
Yung Park et al. провели сравнение двух групп пациентов [7]. Минимально-инвазивные методы декомпрессино-стабилизирующих вмешательств проведены 32 пациентам, 29 - классическим открытым доступом. Отличные и хорошие результаты после операции получены у 29 пациентов в первой группе, у 26 - во второй; количество удовлетворительных результатов в обеих группах оказалось одинаковым - по 2, неудовлетворительные результаты получены у 2 пациентов - оба пациента были оперированы повторно, после первой операции отмечалось развитие инфекционного процесса. В нашем исследовании хорошие результаты в первой группе наблюдались у 96 пациентов, в группе сравнения у 88. Удовлетворительные результаты в группе I - 28, группе II - 26. Неудовлетворительные результаты связаны с интраоперационными и послеоперационными осложнениями.
Структура осложнений по данным авторов подобных исследований схожа с осложнениями, наблюдаемыми у наших пациентов [8]. В случаях мальпозиции педикулярных винтов (2 пациента), не потребовалось повторного оперативного вмешательства, так как она не сопровождалась усугублением неврологической симптоматики. У двух пациентов в обеих группах при переломе педикулярного винта выполнен перемонтаж транспедикулярной конструкции.
На контрольном МСКТ-исследовании, выполненном большей массе пациентов в сроки 12 месяцев, не отмечено косвенных признаков несостоятельности спондилодеза (резорбция костной ткани вокруг педикулярных винтов и межтеловых имплантатов).
Заключение
Применение малоинвазивных оперативных вмешательств по сравнению с традиционными декомпрессивно-стабилизирующими вмешательствами позволяет минимизировать степень «хирургической травмы» мягких тканей на протяжении всего периода выполнения операции, уменьшая вероятность интраоперационного инфицирования области раны и уменьшая интенсивность послеоперационных болей, сокращая потребность пациентов в анальгетиках. Вместе с тем после выполнения малоинвазивных декомпрессивно-стабилизирующих хирургических вмешательств у пациентов не отмечено усугубления и/или появления новой корешковой неврологической симптоматики. У больных в послеоперационном периоде отмечено существенное уменьшение или исчезновение проявлений компрессионно-корешковых синдромов, что позволяет нам говорить об эффективности используемых нами малоинвазивных декомпрессивно-стабилизирующих операций, применяемых в зависимости от имеющегося патоморфологического дегенеративно-дистрофического субстрата.
Рецензенты:
Рабинович С..С., д.м.н., профессор, профессор кафедры нейрохирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Новосибирск;
Фомичев Н..Г., д.м.н., профессор, главный научный сотрудник ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я..Л..Цивьяна» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Новосибирск.