Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

В настоящие время все большая масса пациентов с дегенеративно-дистрофическими поражениями пояснично-крестцового отдела позвоночника обращаются с далеко зашедшими случаями патологического процесса. Данные пациенты нуждаются в хирургическом лечении, чаще всего в проведении декомпрессивно-стабилизирующих оперативных вмешательств. Задняя декомпрессия и стабилизация является основным стандартом в лечении данной группы пациентов. На сегодняшний день основным направлением в развитии хирургии, в том числе и нейровертебрологии является минимизация хирургической травмы.

Данное исследование проведено с целью сравнения клинической эффективности стандартных открытых декомпрессивно-стабилизирующих оперативных вмешательств, выполняемых из задне-срединного доступа, и минимально-инвазивного хирургического лечения дегенеративно-дистрофического поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника у схожих групп пациентов.

Материалы и методы

В рандоминизированное проспективное исследование включено 147 пациентов оперированных в клинике нейровертебрологии Новосибирского НИИТО в сроки с 2009 года по 2011 год. Критерием отбора пациентов для хирургического лечения служило наличие резистентных к консервативному лечению рефлекторных и корешковых болевых синдромов с наличием неврологического дефицита или без него. В соответствии с дизайном протокола исследования критериями включения в исследование мы считали:

• синдром моно-, полирадикулярной компрессии корешков спинного мозга и (или) синдром нейрогенной перемежающейся хромоты, с возможным сочетанием с рефлекторными болевыми синдромами;
• преимущественное поражение одного поясничного позвоночно-двигательного сегмента обуславливающего клиническую симптоматику;
• нестабильность, спондилолизный спондилолистез I cт., дегенеративный спондилолистез, предполагаемый большой объем резекции задних опорных структур позвоночника (нарушающий стабильность позвоночника), требующие стабилизации только на одном поясничном позвоночно-двигательном сегменте.

Критериями исключения являлись:

• двусторонний фораминальный стеноз;
• необходимая коррекция сагиттального баланса;
• рецидив болевого синдрома после предшествующих операций на позвоночнике;
• полисегментарный стеноз позвоночного канала;
• тяжелая сопутствующая соматическая патология;
• сахарный диабет, тяжелое течение;
• спондилолистез II и более степеней;
• возраст < 20 лет, > 75 лет;
• заболевания и состояния, оказывающие влияние на развитие дегенеративных изменений поясничного отдела позвоночника (врожденный стеноз позвоночного канала, травмы и опухоли позвоночника в анамнезе, воспалительные заболевания поясничного отдела позвоночника, заболевания крупных суставов нижних конечностей и т.д.).

Отбор пациентов в исследование проводился следующим образом: из всех пациентов, оперированных в клинике нейровертебрологии в сроки исследования, 4400 пациентов оперированы на поясничном отделе позвоночника. Из них 1065 пациентов оперированы по поводу стеноза позвоночного канала, 554 пациентам требовалось декомпрессивно-стабилизирующее вмешательство на одном уровне. Из 554 пациентов критериям включения соответствовало 147 пациентов. Методом случайной выборки при помощи компьютерной программы пациенты разделены на две группы. Из 76 пациентов, включенных в рандимизированное проспективное исследование, в группе минимально-инвазивных методов, через 3 месяца вернулся 71 пациент, через 6 месяцев - 67, через 2 года - 64. Из 71 пациента, включенного в рандомизированное проспективное исследование, в группе стандартных открытых методов через 3 месяца вернулось 69 пациентов, через 6 месяцев - 68, через 2 года - 68 пациентов.

В конечном итоге полное исследование прошло 64 пациента в группе минимально-инвазивных вмешательств и 68 - в группе традиционного открытого метода.

Планирование уровня хирургического вмешательства и его вида базировалось на принципе клинико-морфологического соответствия, согласно которому операция должна быть направлена на устранение патоморфологического субстрата развившейся клинической симптоматики.

Методом случайной выборки при помощи компьютерной программы пациенты разделены на две группы. В основной группе (группа I) прооперировано 64 пациента, из них 31 (48,4 %) пациентов мужского пола и 33 (51,6 %) - женского, в возрасте от 23 до 70 лет (М=50,04±11,63). В группе сравнения (группа II) прооперировано 68 пациентов из них женщин 35 (51,5 %) и мужчин 33 (48,5 %), в возрасте от 23 до 70 лет (М=50,05±11,69).

Обязательный диагностический комплекс предоперационного обследования включал анамнестическое, общеклиническое, неврологическое, рентгенологические обследования, МРТ, МСКТ (в ряде случаев с контрастированием дурального мешка).

В основной группе пациентов (группа I) выполнялись минимально-инвазивные хирургические методы лечения вертеброгенных болевых синдромов. Общим в данном случае являлось отсутствие необходимости скелетирования структур позвоночника для проведения декомпрессии и стабилизации. Доступ к позвоночнику осуществлялся путем тупого расслоения мышц в межмышечной борозде через разрезы кожи около 3-4 см при выполнении парасагиттального доступа по Wiltse с применением тубулярных ретракторов. Из этого доступа устанавливали педикулярные винты. Проводили декомпрессию путем тотальной фасетэктомии. Когда дуральный мешок и манжета корешка были достаточно декомпремированы, куполообразно подсекалось основание остистого отростка, удаляли желтую связку и медиальные части контрлатерального фасеточного сустава для достижения контралатеральной декомпрессии. Слегка поворачивая операционный стол и регулируя угол наклона микроскопа, визуализировали диагональный проход, идущий дорсально над дуральным мешком, и удаляли насколько возможно больше материала желтой связки и гипертрофированной кости с контралатеральной стороны. Таким образом, проводилась декомпрессия дурального мешка, двух смежных спинномозговых корешков с данной и противоположной стороны.

Декомпрессию противоположного корешка спинномозгового нерва считали адекватной при хорошей визуализации, убежденности в его мобильности и наличии резервных пространств.

Дискэктомию, резекцию остеофитов тел позвонков, трасфораминальный межтеловой спондилодез выполняли через треугольник Кambin.

С противоположной стороны винтовая фиксация проводилась транскутанной технологией по направляющим спицам, которые установлены в тела позвонков под ЭОП контролем пункционной иглой Туохи.

В группе сравнения (группа II) все декомпрессивно-стабилизирующие вмешательства выполнялись из традиционного заднее-срединного доступа со скелетированием задних отделов позвоночного столба. Этим пациентам выполнен аналогичный объем стабилизации, а также адекватная традиционная декомпрессия интраканальных сосудисто-нервных образований (декомпрессивная ламинэктомия).

Транспедикулярная фиксация осуществлялась с применением конструкций и инструментария «Legacy», «Expedium», «Viper», «Sextant», «Longitude».

Для межтелового спондилодеза использованы пористые имплантаты из Ni-Ti, «Interfix», «Capestoune», «Concorde», инструментарий «Aesculape», тубулярные ретракторы «Qudrant и Pipeline».

Контроль положения в позвонке пункционной иглы, спиц, канюлированных и обычных винтов, шаблонов и межтеловых имплантатов, осуществляли с помощью ЭОП (SXT-1000A производства Toshiba Medical Systems Corporation и Ziehm производства Ziehm Imaging GmbH).

В сроки 3 месяца от оперативного вмешательства всем пациентам проводилось рентгенографическое исследование в 2 проекциях на предмет нарушения целостности металлоконструкции и миграции межтеловых имплантатов. В срок 12-24 месяцев от операции проводилось МСКТ исследование позвоночника с целью выявления признаков нестабильности в оперированном сегменте (резорбция костной ткани вокруг педикулярных винтов и межтеловых имплантатов) и формирование блока.

Клинические результаты проведенного хирургического лечения изучены через 3 -6 мес., у 147 и через 12-24 - у 132 пациентов. Оценивали динамику неврологического статуса, болевого синдрома по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ), а также динамику функциональной активности по индексу Освестри (ODI - Oswestry Disability Index).

Статистический анализ проводили с использованием Пакета программ обработки статистических данных общественных наук SPSS версии 18,0 (SPSS Inc.). Для обеих групп рассчитывались средние значения и стандартные отклонения (непрерывные переменные) и процентные доли (качественные переменные). Различия между группами лечения анализировались с помощью непарного t-теста Стьюдента для непрерывных переменных, или теста хи-квадрат и теста Манна-Уитни для качественных и непараметрических данных.

Результаты и обсуждение

В ранние сроки послеоперационного наблюдения в обеих группах отмечено достоверное уменьшение интенсивности болевого синдрома по шкале ВАШ (в спине: c²=10.0, р=0.024; р<0.05 и в ноге: c²=24.4, р=0.001; р<0.05), которое сохраняется на протяжении наблюдаемого периода (табл. 1).

Таблица 1

Динамика интенсивности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) после хирургического лечения

Показатели функциональной активности (ODI) также достоверно оставались более низкими по сравнению, с дооперационным уровнем после оперативного лечения в обеих группах (c²=71.4, р=0.001; р<0.05), который также сохранялся в течение наблюдаемого периода (табл. 2).

Таблица 2

Динамика нарушений функциональной активности по индексу Оствестри (ODI) после хирургического лечения

* р < 0,05.

Рентгенологическое и МСКТ - исследование, после выполнения оперативных вмешательств в обеих группах в большинстве случаев не выявило нарушения целостности транспедикулярной конструкции, резорбции костной ткани вокруг педикулярных винтов. Ни в одном случае не наблюдалось миграции межтеловых имплантатов, а также резорбции костной ткани вокруг них. В двух случае в группе минимально-инвазивных вмешательств отмечено нарушение целостности педикулярного винта, что потребовало повторного оперативного вмешательства - перемонтажа транспедукулярной конструкции с одной стороны.

Применение одного межтелового имплантата в сочетании с транспедикулярной фиксацией позволяло сократить время операции и уменьшить величину кровопотери, обеспечивая вместе с тем надёжную фиксацию позвоночных сегментов. Комплексную оценку клинических результатов лечения проводили с учётом полученных результатов.

Критерии оценки были следующими:

• хороший результат - полное или почти полное возвращение к прежнему (до начала или последнего обострения болезни) уровню социальной и физической активности, возможно ограничение физических нагрузок; индекс Освестри - до 20 % (минимальные нарушения функциональной активности);
• удовлетворительный результат - бытовая и социальная активность восстановлены не полностью, возможны только небольшие физические нагрузки; индекс Освестри - 20-40 % (умеренные нарушения функциональной активности);
• неудовлетворительный результат - отсутствие эффекта от операции, ухудшение, рецидив болевого синдрома.

После выполнения оперативных вмешательств хорошие результаты в обеих группах находится на одном уроне (в группе I - у 75 % пациентов, в группе II - у 75,2 %), удовлетворительные результаты так же сопоставимы. Неудовлетворительные результаты в группе I - 3,1 % (2 пациента), в группе II - 2,6 % (2 пациента) (табл. 5).

Таблица 5

Результаты хирургического лечения

* р < 0,05.

Хирургические осложнения были обычными для выполнявшихся видов оперативных вмешательств (таб. 3).

Таблица 3

Хирургические осложнения

У одной пациентки в группе I во время выполнения декомпрессивно-стабилизирующей операции с транспедикулярной фиксацией и трансфораминальным межтеловым спондилодезом на L4-L5, выполненными в связи с дегенеративным стенозом позвоночного канала, в результате дегенеративного ретролистеза L4 позвонка, развилась радикуломиелоишемия на уровне конуса-эпиконуса: нижняя вялая параплегия с нарушением функции тазовых органов. На фоне проводившегося в течение двух месяцев консервативного лечения сила в ногах увеличилась до 3 баллов, частично восстановилась функция тазовых органов.

В группе II также после выполнения декомпрессивно-стабилизирурющих операций у двух пациентов отмечено появление миелорадикулоишемии на уровне конуса, эпиконуса. Также в группе открытых оперативных вмешательств в семи случаях отмечено частичное расхождение краев послеоперационной раны, что потребовало проведение вторичной хирургической обработки области операционного вмешательства. В двух случаях по поводу глубокого нагноения проведена ревизия, санация, дренирование операционной раны.

В последнее время для проведения декомпрессино-стабилизирующих вмешательств, предложены методы, позволяющие, по мнению многих авторов, снизить операционную травму мягких тканей, величину кровопотери, вместе с тем обладающие высокой клинической эффективностью в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки наблюдения [4].

Так благодаря новым технологиям установка транспедикулярных винтов в настоящее время производится с применением минимально-инвазивной хирургической техники с помощью канюлированных транскутанных систем, проведение декомпрессивного этапа и выполнения спондилодеза осуществляется из доступов, при которых нет необходимости в обширном скелетировании заднего отдела позвоночника [1, 3, 2, 5].

В нашем исследовании полученные данные послеоперационной динамики болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде в обеих группах примерно одинаковы, что схоже с результатами многих авторов подобных исследований. Динамика индекса функциональной активности Освестри в обеих группах в сроки 3-6 месяцев и 12 месяцев сопоставимы, что также соответствует цифрам многих авторов [6].

Yung Park et al. провели сравнение двух групп пациентов [7]. Минимально-инвазивные методы декомпрессино-стабилизирующих вмешательств проведены 32 пациентам, 29 - классическим открытым доступом. Отличные и хорошие результаты после операции получены у 29 пациентов в первой группе, у 26 - во второй; количество удовлетворительных результатов в обеих группах оказалось одинаковым - по 2, неудовлетворительные результаты получены у 2 пациентов - оба пациента были оперированы повторно, после первой операции отмечалось развитие инфекционного процесса. В нашем исследовании хорошие результаты в первой группе наблюдались у 96 пациентов, в группе сравнения у 88. Удовлетворительные результаты в группе I - 28, группе II - 26. Неудовлетворительные результаты связаны с интраоперационными и послеоперационными осложнениями.

Структура осложнений по данным авторов подобных исследований схожа с осложнениями, наблюдаемыми у наших пациентов [8]. В случаях мальпозиции педикулярных винтов (2 пациента), не потребовалось повторного оперативного вмешательства, так как она не сопровождалась усугублением неврологической симптоматики. У двух пациентов в обеих группах при переломе педикулярного винта выполнен перемонтаж транспедикулярной конструкции.

На контрольном МСКТ-исследовании, выполненном большей массе пациентов в сроки 12 месяцев, не отмечено косвенных признаков несостоятельности спондилодеза (резорбция костной ткани вокруг педикулярных винтов и межтеловых имплантатов).

Заключение

Применение малоинвазивных оперативных вмешательств по сравнению с традиционными декомпрессивно-стабилизирующими вмешательствами позволяет минимизировать степень «хирургической травмы» мягких тканей на протяжении всего периода выполнения операции, уменьшая вероятность интраоперационного инфицирования области раны и уменьшая интенсивность послеоперационных болей, сокращая потребность пациентов в анальгетиках. Вместе с тем после выполнения малоинвазивных декомпрессивно-стабилизирующих хирургических вмешательств у пациентов не отмечено усугубления и/или появления новой корешковой неврологической симптоматики. У больных в послеоперационном периоде отмечено существенное уменьшение или исчезновение проявлений компрессионно-корешковых синдромов, что позволяет нам говорить об эффективности используемых нами малоинвазивных декомпрессивно-стабилизирующих операций, применяемых в зависимости от имеющегося патоморфологического дегенеративно-дистрофического субстрата.

Рецензенты:

Рабинович С..С., д.м.н., профессор, профессор кафедры нейрохирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Новосибирск;

Фомичев Н..Г., д.м.н., профессор, главный научный сотрудник ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я..Л..Цивьяна» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Новосибирск.