Родовые повреждения головы сопровождают человечество на протяжении всей его истории, но по-прежнему относятся к одной из главных причин детской смертности и инвалидности. Наиболее частым маркером повреждения головы ребенка в родах является кефалогематома. Несмотря на значительные успехи в современном акушерстве, развитии передовых технологий, ведущих к снижению показателей оперативного родоразрешения в виде применения акушерских щипцов и вакуум-эктракции плода, частота кефалогематом не снижается и остается в пределах 0,2-2,5 % [1].
В настоящее время достаточно полно изучены вопросы патогенеза и клиники кефалогематом, определена роль анте-, интранатальных и плодовых факторов риска в формировании кефалогематом у новорожденных, выявлена степень их значимости в формировании этого заболевания. Проведены исследования, установившие характер изменения кровотока в среднемозговых артериях у новорожденных с кефалогематомами от первых и от повторных родов, изучен характер изменения кровотока в бассейне среднемозговой артерии у новорожденных с различными факторами риска формирования кефалогематом. Подтверждено, что кефалогематома является косвенным признаком родовой травмы центральной нервной системы. Ее наличие сопряжено с нарушением гемодинамики не только в покровах черепа, но и в головном мозге новорожденного, что не может не отразиться на его состоянии [5].
Анализ опубликованных данных свидетельствует о том, что, не смотря на давность проблемы и большую распространенность кефалогематом, нет четких сроков для проведения хирургического лечения [4].
Цель исследования. Улучшение результатов лечения детей с кефалогематомами, путем совершенствования схемы диагностики и хирургической тактики лечения.
Материалы и методы исследования. Клинический материал основан на результатах обследования и лечения 284 пациентов, находившихся на стационарном лечении в нейрохирургическом отделении БУЗОО ГДКБ № 3 и в отделении патологии новорожденных БУЗОО «Областная детская клиническая больница» в период с 2009 по июль 2015 года. Из всех пациентов - 262 пациента - это дети с кефалогематомами, нуждавшиеся в хирургическом лечении.
Исследование гендерного состава показало, что мальчиков было 156 (59,5 %), девочек - 106 (40,5 %). Возраст пациентов составил 21(18;23) дня, выраженных отличий по возрасту у мальчиков и девочек нет, U=5502,0 р=0,103.
По локализации поднадкостничного кровоизлияния пациенты распределялись следующим образом: кефалогематома левой теменной области диагностирована у 124 детей, правой теменной области - у 96 пацентов, обеих теменных областей - в 39 случаях. Наиболее редкие варианты - сочетание кефалогематом обеих теменных и затылочной областей встречалось у 2 пацентов и у 1 ребенка выявлено поднадкостничное кровоизлияние в левой теменной и затылочной областях.
При оценке антропометрических показателей получены следующие результаты: вес пациентов составил 3600 (3400;3700), крупных новорожденных с массой тела более 3700 граммов было 69 (26,3 %), в то время как детей с массой менее 3000 грамм - 24 (9,1 %). Вес мальчиков составил 3600 (3420;3700), что статистически не отличается от веса девочек 3600
(3400;3762,5),U=6032,0 р=0,567. Длина тела при рождении составила 52 (50;52) см. Измерение окружности головы выявило следующие показатели 37,5 (37;38) см, статистически значимых различий в зависимости от пола не получено, U=5072,0 р=0,432. Все полученные антропометрические показатели не выходят за границы возрастных норм.
Всем пациентам проводилось стандартное общеклиническое обследование, включавшее сбор жалоб, анамнеза жизни и заболевания, общий осмотр с измерением длины и массы тела, общий анализ крови с определением содержания гемоглобина, показателя гематокрита, количества тромбоцитов, эритроцитов и лейкоцитов, общий анализ мочи с микроскопией осадка. Проводилась оценка соматического (обращали внимание чистоту кожных покровов и слизистых, сухость пупочной ранки) и неврологического статуса. Особое внимание уделялось локальному статусу.
Всем пациентам проводили ультразвуковое сканирование головного мозга по общепринятой методике с оценкой состояния структур головного мозга, желудочковой системы, мягких тканей головы ребенка, костных структур, измерением ориентировочного объема кефалогематомы.
Пациентам проводили рентгенологические исследования - краниографию в двух стандартных проекциях (прямой и боковой) или мультиспиральную компьютерную томографию. Оценивали целостность костных структур, наличие очагов гиперостоза, краевой оссификации, истончение, разряжение, узурацию кости, подлежащей кефалогематоме.
Проводилось измерение тканевого давления внутри кефалогематомы с помощью тонометра низких давлений «Тритон» (Россия) при проведении пункционного лечения.
Кроме того, в данной работе изучалось влияние поднадкостничного кровоизлияния на состояние подлежащих ему костей черепа при помощи лабораторных методов. С этой целью определялся металлсодержащий энзим TRAP (фракция 5b) - секретируемый остеокластами и попадающий в повышенном количестве в кровоток при увеличении количества и возрастании активности остеокластов, то есть при резорбции костной ткани. Иммуногистохимически подтверждено, что TRAP-5b локализована в остеокластах, а в периоды активной резорбции секретируется ими в повыщенных количествах во внеклеточный матрикс, что, отражает их активность в реальном времени и, как следствие, скорость разрушения костной ткани [2, 3].
Для решения поставленных задач из генеральной совокупности пациентов (284 человек) были сформированы клинические группы.
Генеральная совокупность пациентов состоит из основной клинической группы, группы клинического сравнения и контрольных групп I и II. Из группы клинического сравнения выделены пациенты, составившие подгруппы клинического сравнения I, II, III.
В основную клиническую группу (ОКГ) вошли 44 пациента с соматической патологией с сопутствующим диагнозом кефалогематома, находившиеся на стационарном лечении в отделении патологии новорожденных БУЗОО ОДКБ.
В группу клинического сравнения (ГКС) вошли 218 пациентов с диагнозом кефалогематома, находившиеся на стационарном лечении в отделении нейрохирургии БУЗОО ГДКБ № 3, поступившие для хирургического лечения.
В подгруппу клинического сравнения I (ПКС I) вошли 22 пациента с кефалогематомами, пациентам этой группы проводили МСКТ для визуализиации костей черепа.
В подгруппу клинического сравнения II (ПКС II) вошли 44 пациента с кефалогематомами, в этой группе проводили исследование маркера остеолизиса TRAP 5b.
В подгруппу клинического сравнения III (ПКС III) вошли 37 детей с кефалогематомами. Пациентам этой группы при проведении пункционного лечения проводили измерение тканевого давления внутри кефалогематомы.
В контрольную группу I (КГ I) вошли 12 новорожденных, поступивших в нейрохирургическое отделение ГДКБ № 3 с подозрением на черепно-мозговую травму. Травматические метки на голове представлены подапоневротической гематомой более 8 см в диаметре.
В контрольную группу II (КГ II) вошли 10 новорожденных детей, находившихся на стационарном лечении в отделении патологии новорожденных, не имеющих заболеваний, связанных с костной системой.
Результаты исследования и их обсуждение. В результате исследования установлено, что уровень тромбоцитов периферической крови у новорожденных с кефалогематомами в сравнении с новорожденными пациентами, госпитализированными в НХО с подозрением на ЧМТ (КГ I) и в ОПН с соматической патологией (КГ II), то есть с пациентами, не имеющими кефалогематом достоверных различий, не отмечено, U=2597,5 p=0,977. Уровень тромбоцитов у пациентов с кефалогематомами составил 210 (200;250) х109/л. Вместе с тем, уровень гемоглобина периферической крови составил 148 (132;165) г/л, что ниже аналогичного показателя у пациентов без кефалогематом 161,5 (150;175,75) U=1581,0, p=0,002.
После проведения тестов лабораторной диагностики всем пациентам проводилась нейросонография. При оценке внутричерепных структур обращает на себя внимание отек перивентрикулярных тканей, зарегистрированный у 68 (25,9 %), расширение межполушарной щели у 13 (4,9 %) пациентов, дилатация боковых желудочков у 39 (16,4 %), расширение субарахноидального пространства у 18 (6,8 %), кисты сосудистых сплетений у 32 (12,2 %) пациентов. При сопоставлении результатов НСГ пациентов с кефалогематомой и контрольных групп I и II (дети без субпериостального кровоизлияния) статистически достоверных различий не получено (χ2=0,571; p=0,449; p>0,05).
При проведении обзорной краниографии в двух проекциях линейные переломы костей черепа были диагностированы у 18 (6,8 %) из 262 пациентов. Помимо переломов костей черепа обращали внимание на деструктивные изменения. У 67 (25,5 %) пациентов отмечены явления краевой оссификации, у 12 (4,5 %) разряжение, узурацию кости, подлежащей кефалогематоме.
После проведенного обследования и отсутствия противопоказаний всем детям проводилось пункционное лечение кефалогематом. При накоплении кефалогематомы ее пунктировали вновь с наложением давящей повязки. Из 262 детей повторная пункция потребовалась 72 (27,4 %) детям. Анализ возраста пациентов, которым понадобилась одна пункция и пунктированных дважды, статистически достоверной разницы не показал. Количество крови, полученной при пункции кефалогематомы, составило 10 (6,75;16) мл. При соотношении размера кефалогематомы и количества эвакуированной крови выявлена прямая корреляция R=0,685; p=0,005.
При проведении МСКТ исследования пациентам ПКС I и КГ I (диапазон возрастов пациентов ПКС I и КГ I был сопоставим U=127,5 р=0,871) выявлены следующие изменения.
В ПКС I у троих детей выявлены фрагментарные дефекты надкостницы над кефалогематомой без костно-деструктивных изменений в костях свода черепа. У троих детей из ПКС I выявлено локальное истончение кости под кефалогематомой с сохранением кортикального слоя. У одного ребенка с двусторонними кефалогематомами участки разряжения кости с резким истончением кортикального слоя. У троих детей диагностирован костный дефект без периостальной реакции, подлежащий кефалогематоме (лизис участка кости). У шестерых детей на МСКТ визуализируется кефалогематома с обызвествленной наружной капсулой, у двоих из них под капсулой костные дефекты до 8 мм без периостальной реакции, без признаков реакции со стороны оболочек мозга. У восьмерых детей изменений в тканях, подлежащих кефалогематоме, выявлено не было. Таким образом, у 16 из 22 пациентов ПКС I выявлены костно-деструктивные изменения различной степени выраженности.
При проведении МСКТ пациентам КГI описываются локальные утолщения мягких тканей, при этом костно-деструктивных изменений не выявлено ни в одном случае. Пациентам КГI исследование проводилось на 3-4 день нахождения в стационаре. При динамическом наблюдении за этой группой пациентов выявлено, что подапоневротическая гематома полностью регрессировала за 9 (7,75; 10) дней, не оставляя локальных изменений. В то время как в ПКС I возраст на момент поступления в стационар составил 23,5 (20,5; 25), то есть к этому сроку кефалогематома не регрессировала.
Таким образом, деструктивные изменения, зарегистрированные при МСКТ, вызваны длительно сохраняющейся гематомой, оказывающей давление на подлежащую кость. Усугубляются эти изменения отслойкой надкостницы - структуры, питающей кость. Выраженность этих деструктивных изменений индивидуальна и возникает в среднем на третьей недели жизни ребенка.
При лабораторном обследовании пациентов ПКС II и КГ II (диапазон возрастов пациентов ПКС II и КГ II был сопоставим U=202,5 р=0,696) выявлено следующее. Уровень TRAP-5b в венозной крови пациентов КГII составил 4,68 (4,15;4,97) U/L, что укладывается в референтные значения данного показателя. В целом незначительно повышенные значения TRAP-5b выявлены у 3 из 10 пациентов, не имеющих кефалогематом.
Уровень TRAP-5b в пунктатекефалогематом пациентов ПКСII составил 21,77 (10,6;23,8) U/L, что достоверно выше данного показателя у пациентов группы КГII U=8,0 p=0,005. Для подтверждения того, что длительно сохраняющаяся кефалогематома приводит к резорбции кости, подлежащей субпериостальному кровоизлиянию, и это имеет системное отражение, у 11 пациентов ПКС II помимо исследования TRAP-5b в пунктатекефалогематом, проводилось исследование маркера в венозной крови. Уровень TRAP-5b составил 9,25 (5,48;11,98) U/L, что достоверно выше данного показателя в венозной крови пациентов КГII U=7,0 p=0,0007. Полученные значения выходят за пределы референтного интервала.
Таким образом, в целом по результатам группового анализа, повышенные уровни TRAP-5b получены в ПКС II (и в венозной крови, и в пунктате), что дает основания предположить, что у детей с кефалогематомами выражен процесс костной резорбции.
Пациентам ПКС III при проведении пункционного лечения проводилось измерение тканевого давления внутри кефалогематомы с помощью тонометра низких давлений «Тритон». Показатели внутритканевого давления составили 150 (130;160) мм вод.ст.
Средние показатели высоты кефалогематомы в ПКС III составили 3 (2,5; 3) см. При исследовании взаимосвязи высоты кефалогематомы и показателей тканевого давления внутри субпериостального кровоизлияния выявлена прямая корреляция R=0,561 p=0,00001. Исследование показало, что давление внутри кефалогематомы достигает уровня 140 мм вод.ст. (превышающий нормальные показатели) при высоте кефалогематомы от 2,5 см. При длительно сохраняющемся избыточным давлении на кость возникают деструктивные изменения в последней.
Таким образом, результаты лабораторных и инструментальных методов обследования, проведенные в данной работе пациентам с кефалогематомами, указывают на происходящие деструктивные изменения в костных структурах под субпериостальным кровоизлиянием.
При оценке результатов хирургического лечения косметически неудовлетворительный результат пункционного лечения зарегистрирован у 43 (19,7 %) пациентов ГКС. Их возраст составил 24(22; 26) дня, что отличается от возраста пациентов ОКГ, результат лечения которых признан удовлетворительным U=13575,5 p=0,00001.Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что удовлетворительный результат хирургического лечения зависит от возраста (и как следствие, локального статуса) пациента на момент поступления в стационар для пункционного лечения.
Анализируя случаи неудовлетворительного результата хирургического лечения пациентов ГКС и с учетом полученных в ходе нашей работы данных результатов лабораторных и инструментальных методов исследования, предложена схема пункционного лечения пациентов с кефалогематомами, заключающаяся в следующем: в случае выявления кефалогематомы у новорожденного, выписанного из родильного дома, участковый педиатр предпринимает выжидательную тактику. При отсутствии выраженного регресса субпериостального кровоизлияния в течение 10-12 дней пациент должен быть направлен в поликлинику к нейрохирургу. Первый осмотр нейрохирурга необходимо провести не позднее 15 дня жизни ребенка. В эти сроки оценивается локальный статус и решается вопрос о дальнейшей тактике лечения: при выраженном уменьшении размеров гематомы (особенно в высоту) пункционное лечение не показано; при отсутствии регресса кефалогематомы рекомендуется госпитализация в стационар для хирургического лечения. Всем детям при госпитализации проводится стандартное общеклиническое обследование, НСГ, краниографию в двух проекциях и при отсутствии противопоказаний проводится пункционное лечение. На следующий день, при оценке результата лечения решается вопрос о необходимости повторной пункции. При необходимости пункционное лечение проводится вновь с наложением давящей повязки. При отсутствии необходимости в повторной манипуляции ребенок выписывается из стационара для амбулаторного наблюдения. Передается актив в поликлинику по месту жительства ребенка и педиатр посещает пациента на следующий день после выписки. Контрольный осмотр нейрохирурга в поликлинике проводится через 7-10 дней после выписки из отделения. В дальнейшем наблюдении нейрохирурга дети с кефалогематомами после пункционного лечения не нуждаются.
Для оценки ее эффективности предложенной схеме набраны пациенты с субпериостальными кровоизлияниями, находящиеся на стационарном лечении в ОПН БУЗОО ОДКБ и нуждавшиеся в хирургическом лечении. Эти пациенты составили ОКГ, 44 новорожденных. Причиной перевода пациентов этой группы из родильного дома на второй этап выхаживания являлась соматическая патология, чаще всего гипотрофия и задержка внутриутробного развития. Кефалогематома у них являлась сопутствующим заболеванием, другой хирургической патологии не было. Все пациенты ОКГ были осмотрены нейрохирургом не позднее 15 суток жизни. Из 44 пациентов данной группы лишь у шестерых к 15 дню жизни появился выраженный валик оссификации, у остальных детей локальный статус описывался как кефалогематома с размерами, соответствующими размерам при поступлении в ОПН. Перед пункционным лечением всем пациентам ОКГ было проведено стандартное общеклиническое обследование и при отсутствии противопоказаний проводилось хирургическое лечение. Пункция проводилась на 18 (17;19) день жизни ребенка. После проведения пункционного лечения накладывалась асептическая давящая повязка. Результат хирургического лечения оценивался на следующий день после пункции при снятии давящей повязки с головы ребенка.
При оценке локального статуса после пункционного лечения оценивались следующие параметры: остаточная полость вследствие окостенения капсулы кефалогематомы, видимый ободок оссификации по периферии отчетливо визуализирующийся после эвакуации кефалогематомы и явления гиперостоза, который проявляется неровностью поверхности бывшей кефалогематомы.
Результат хирургического лечения признан не удовлетворительным в косметическом отношении при сохранении остаточной полости кефалогематомы. При этом варианте локального статуса внешний вид субпериостального кровоизлияния после пункции не менялся. При постпункционном локальном статусе в виде ободка оссификации по периферии бывшей гематомы и явлений гиперостоза результат лечения расценивался как удовлетворительный.
При анализе результатов хирургического лечения пациентов с кефалогематомами ГКС и ОКГ выявлены статистически значимые различия: ободок оссификации зарегистрирован у 62 (26,1 %) пациентов ГКС, в то время как в ОКГ у 6 (13,6 %) детей (F=0,01594 p= 0,04; р<0,05); сочетание ободка оссификации и явления гиперостоза на поверхности бывшей гематомы у 33 (13,9 %) пациентов ГКС, в ОКГ у 2 (4,5 %) ребенка (F=0,01355 p= 0,0410; р<0,05); остаточная полость зарегистрирована у 43 (19,7 %) пациентов ГКС, в то время как в ОКГ такого результата лечения не было ни у одного пациента.
Таким образом, в ОКГ во всех 44 (100 %) случаев результат оценен как удовлетворительный. В то время как в ГКС косметически неудовлетворительный результат пункционного лечения получен в 43 случаях (19,7 %) пациентов (F=0,03963 p= 0,02; р<0,05). Их возраст составил 24 (22; 26) дня, что отличается от возраста пациентов, результат лечения которых признан удовлетворительным U=13575,5, p=0,00001.
В результате анализа полученных данных предложенная схема хирургического лечения способствует выбору правильной тактики ведения пациентов с кефалогематомами, эффективна и может быть рекомендована для практического применения.
Выводы:
- У 19 % пациентов с кефалогематомами, нуждавшихся в хирургической коррекции, наблюдаются неудовлетворительные результаты лечения в виде остаточной полости и сохранившейся капсулы субпериостального кровоизлияния, а также процессы остелизиса, протекающие под капсулой гематомы.
- Параллельно с процессами оссификации капсулы кефалогематы происходят процессы остолизиса подлежащей кости (от фрагментарных дефектов в надкостнице до дефектов кости до ТМО), что доказано инструментально при проведении МСКТ и лабораторно при анализе результатов исследования специфичного маркера костной резорбции тартратрезистентной кислой фосфатазы (TRAP-5b).
- Предложенная схема хирургического лечения пациентов с кефалогематомами предусматривает применение пункционного метода лечения при сохранении размера поднадкостничного кровоизлияния ≥ 2,5 см в высоту и появлении ободка оссификации по переферии гематомы к 15 дню жизни ребенка.
- Предложенная схема хирургической коррекции способствует улучшению косметических результатов лечения детей с кефалогематомами в среднем на 19 %.
Рецензенты:
Бочарников Е. С., д.м.н., профессор, профессор кафедры детской хирургии ГБОУ ВПО ОмГМА, г. Омск;
Чернышев А. К., д.м.н., профессор, профессор кафедры детской хирургии ГБОУ ВПО ОмГМА, г. Омск.