Хронические вирусные гепатиты - наиболее распространенные на сегодняшний день инфекционные заболевания с высоким уровнем заболеваемости среди лиц трудоспособного возраста. Наряду с исследованиями вопросов диагностики и лечения различных форм хронических вирусных гепатитов есть и другие достаточно важные аспекты этой патологии. К ним, в частности, относится влияние болезни на социальное функционирование человека и качество его жизни.
Материалы и методы исследования
Обследованы 110 пациентов, госпитализированных в отделение гастроэнтерологии ОГАУЗ «Томская областная клиническая больница». Критериями включения пациентов в настоящее исследование служили положительные результаты на выявление маркеров вирусных гепатитов В, С в сыворотке крови, положительные результаты ПЦР-исследования. Серологические маркеры вирусных гепатитов определяли у всех больных методом ИФА тест-наборами «РекомбиБест анти-ВГС» и «ГепаСкрин» (ЗАО «Вектор-Бест», пос. Кольцово, Новосибирская область, РФ). В сыворотке крови у пациентов методом ИФА определяли маркеры вирусных гепатитов А (анти-HAV IgM), В (HBs-Ag, HBe-Ag, анти-HBc-IgM, анти-HBs, анти-НВе), С (анти-HCV суммарные) и D (анти-HDV). Верификацию репликативной фазы развития вируса проводили методом обратной транскрипции - полимеразной цепной реакции (ОТ-ПЦР) с использованием наборов НПФ «Литех» (г. Москва). Нуклеотидные последовательности продуктов амплификации определяли методом Сэнгера с использованием ДНК-полимеразы. Генотипирование осуществляли путем сравнения последовательностей 5'-UTR и части гена NS5B выявленных нами изолятов вируса С с данными базы Genbank. Из исследования были исключены пациенты с противовирусным лечением в анамнезе, с тяжелой сопутствующей патологией, которая могла бы оказать влияние на поражение печени. Исключались больные, злоупотребляющие лекарственными препаратами, с наличием алкогольного анамнеза или факта внутривенного употребления опиатов в настоящий момент. У всех пациентов, вошедших в исследование, было выявлено поражение печени, диагностированное на стадии хронического гепатита. Пациенты были разделены в зависимости от типа вирусной инфекции на три группы: группа I - при наличии активной HCV-инфекции, выделена группа хронического гепатита С (ХГС) - 58 пациентов, группа II - активной HBV-инфекции, группа хронического гепатита В (ХГВ) - 27 пациентов. В последние годы появилось большое количество сообщений о росте так называемой скрытой (латентной), или серонегативной, HBV-инфекции - наличие признаков репликации в ткани печени при отсутствии серологических маркеров, указывающих на персистирование вируса, главным образом HBsAg. Основной причиной высокой частоты «скрытой» HBV-инфекции у больных ХГС считают межвирусные взаимодействия на молекулярном уровне. Установлено, что HCV ингибирует репликацию HBV и подавляет экспрессию HBsAg. Поскольку наличие Hbcor АТ IgG может оказывать существенное влияние на прогрессирование патологии печени, нами была выделена третья группа пациентов ХГС+ Hbcor Ат (25 пациентов) - активная HCV-инфекция в сочетании с серологическими маркерами HBV в виде «изолированных» Hbcor АТ (IgG). На момент исследования вирус находился в стадии репликации (положительные результаты ПЦР). Все пациенты с ХГВ, вошедшие в исследование, независимо от длительности течения активной HBV-инфекции оказались HBe Ag отрицательными. Возраст пациентов от 16 до 60 лет (средний возраст - 36,4±13,7 лет), мужчин было 58, женщин - 52. Для изучения качества жизни больных использован тест КНЦ РАМН. Несмотря на то что он был разработан для оценки КЖ кардиологических больных, включенные в него вопросы, по нашему мнению, вполне пригодны для изучения КЖ любого больного хроническим заболеванием. В разработанный Я.М. Рутгайзером [4] опросник для оценки КЖ гастроэнтерологических больных были включены также вопросы о наличии субъективных ощущений у больных - болей, желудочных и кишечных диспепсических явлений, нарушений стула, явлений астении. Сумма баллов по субъективным расстройствам и частоте обострений названа индексом тяжести болезни (ИТБ). Дополнительно использовался «Ноттингемский профиль здоровья», позволяющий детализировать характер изменений показателей качества жизни по основным сферам жизни человека [2, 3]. «Ноттингемский профиль здоровья» (НПЗ) более широко используется в мировой практике для определения качества жизни.
Для статистической обработки материала использовали непараметрические методы. При проведении сравнений независимых выборок при отклонении распределения от нормального применяли критерий Манна-Уитни. При оценке различий между качественными характеристиками независимых выборок использовался критерий хи-квадрат Пирсона с поправкой Йетса на непрерывность. Результаты представлены в виде среднего с указанием стандартной ошибки (M±m). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимался 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
При изучении показателей качества жизни получены результаты, свидетельствующие о снижении показателей по всем шкалам. Различия между группами с ХВГ (HCV, HBV, HCV+HBcor) отмечены только по одной шкале: больных с HBV в большей степени беспокоила необходимость ограничения проведения досуга (табл. 1).
Таблица 1
Сравнение частоты выбора шкал опросника «качества жизни» РАМН КНЦ у здоровых и больных хроническим вирусным гепатитом (HCV, HBV, HCV+HBcor)
Название шкалы |
Здоровые |
HCV |
HBV |
HCV+HBcor |
р |
|||||
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
|||
1 |
2 |
3 |
4 |
|||||||
Необходимость лечиться |
2 |
10 |
53 |
91,4 |
22 |
81,0 |
24 |
96,0 |
Р 1-2,3,4<0,001
|
|
Ограничение физических усилий |
2 |
10 |
45 |
79,0 |
20 |
74,0 |
20 |
83,3 |
Р 1-2,3,4<0,001
|
|
Ограничение занятий умственным трудом |
0 |
0 |
41 |
71,0 |
16 |
61,5 |
20 |
83,3 |
Р 1-2,3,4<0,001
|
|
Ограничение поездок в транспорте |
0 |
0 |
19 |
33,3 |
8 |
29,6 |
8 |
33,3 |
Р 1-2,3,4<0,001
|
|
Необходимость избегать эмоциональных нагрузок |
3 |
15 |
22 |
38,0 |
12 |
43,4 |
9 |
36,0 |
Р1-3<0,001
|
|
Ограничение трудовой деятельности |
0 |
0 |
49 |
86,0 |
23 |
85,2 |
19 |
76,0 |
Р 1-2,3,4<0,001
|
|
Снижение должностного статуса |
1 |
5 |
21 |
38,8 |
14 |
56,0 |
9 |
36,0 |
Р 1-2,3,4<0,001
|
|
Снижение заработной платы |
2 |
10 |
20 |
38,5 |
15 |
60,0 |
12 |
48,0 |
Р 1-2=0,02 Р1-3=0,01 Р1-4<0,001 |
|
Ограничение в проведение досуга |
0 |
0 |
34 |
58,6 |
23 |
85,2 |
20 |
80,0 |
Р2-3=0,02 Р1-2,3,4<0,001 Р3-4=0,04 |
|
Ограничение занятий физкультурой |
4 |
20 |
39 |
67,2 |
19 |
70,4 |
17 |
68,0 |
Р 1-2,3,4<0,001
|
|
Необходимость соблюдения диеты |
1 |
5 |
36 |
62,1 |
20 |
74,1 |
18 |
72,0 |
Р 1-2,3,4<0,001
|
|
Ограничение половой жизни |
2 |
10 |
39 |
67,2 |
19 |
73,1 |
18 |
75,0 |
Р 1-2,3,4<0,001
|
|
Ограничение контакта с родственниками и друзьями |
0 |
0 |
49 |
84,5 |
22 |
81,5 |
21 |
84,0 |
Р 1-2,3,4<0,001
|
|
Необходимость отказа от курения |
0 |
0 |
8 |
13,7 |
7 |
25,0 |
7 |
28,0 |
Р 1-2,3,4<0,001
|
ИТБ оценивался и у здоровых, так как он включал в себя не только частоту обострений заболевания, но и частоту возникновения таких клинических симптомов, как боли в животе и различные диспепсические явления, которые могут возникать у любого, даже у практически здорового человека. Основные интегральные показатели качества жизни были значительно хуже в группе больных с ХВГ. Внутри самой группы ХВГ ИТБ значительно выше оказался в группе больных с изолированной HCV-инфекцией и в группе HCV+HBcor (табл. 2).
Основными причинами снижения качества жизни являлись: снижение энергичности, бессонница, подавление эмоциональных реакций. Указанные показатели отражают соматовегетативный синдром, который характерен для клинических проявлений ХВГ. Более значимое снижение качества жизни было у больных с активной HCV-инфекцией и наличием изолированных HBcor Ат. Используя NHP (2-я часть), выявили влияние болезни на основные стороны повседневной жизни пациентов. Наиболее часто вследствие заболевания страдали: выполнение оплачиваемого труда (работа) и участие в общественной жизни, отмечались невозможность полноценного отдыха, ограничения половой жизни.
Таблица 2
Сравнительная характеристика показателей в группе здоровых и у больных с ХВГ (HCV, HBV, HVC+HBcor) (М±m)
Название шкалы |
Здоровые n =20 |
HCV n=58 |
HBV n=27 |
HCV+HBcor n=25 |
р |
1 |
2 |
3 |
4 |
||
Энергичность
|
0
|
31,2±5,0 |
23,0±6,6 |
51,8±8,6 |
P3-4=0,01 Р1-2,3,4 <0,001 P 2-4=0,01 |
Болевые ощущения |
0,7±0,5 |
12,2±2,7 |
10,3±3,3 |
22,8±5,3 |
Р1-2,3,4 <0,001 |
Эмоциональные реакции |
3,3±1,2 |
19,0±3,2 |
10,5±3,1 |
25,1±5,4 |
P3-4=0,02 Р1-2,4<0,001 Р2-3<0,001 |
Сон
|
2,8±1,3 |
24,54±3,6 |
19,5±5,1 |
36,8±6,6 |
P3-4=0,02 Р1-4<0,001 Р2-3<0,001 |
Социальная изоляция |
1,8±1,2 |
15,7±2,5 |
11,9±3,0 |
17,4±4,1 |
Р1-2,3,4 <0,001 |
Физическая активность |
0 |
11,3±2,3 |
7,6±1,9 |
12,0±2,7 |
Р1-2,3,4 <0,001
|
Индекс выбранных шкал
|
0,3±0,14 |
0,8±1,1 |
0,7±0,9 |
1,08±1,44 |
Р1-2=0,02 Р1-3=0,01 Р1-4<0,001 |
Индекс тяжести болезни
|
-1,3±0,16 |
7,5±3,03 |
6,5±2,4 |
8,4±2,3 |
Р2-3=0,04 Р1-2=0,02 Р1-3=0,01 Р1,3-4<0,001 |
Индекс качества жизни |
-1,25±1,17 |
-10,9±5,5 |
-11,4±5,4 |
-11,04±5,1 |
Р1-2=0,02 Р1-3=0,01 Р1-4<0,001 |
Таким образом, у больных с ХВГ значительно снижено качество жизни. Параметры качества жизни были в большей степени снижены у женщин с ХВГ (табл. 3). Основными причинами плохого качества жизни для женщин являлись: болевые ощущения, эмоциональный фон, сон, а также социальная изоляция. Женщин наиболее тревожила необходимость постоянно лечиться и ограничивать трудовую деятельность. Для мужчин наиболее значимым был лишь один фактор - ограничение половой жизни. Влияния пола на интегральные показатели (ИТБ, ИВШ, ИКЖ) отмечено не было.
Таблица 3
Качество жизни у женщин и мужчин с ХВГ (М±m)
Название шкалы |
Женщины (n=52) |
Мужчины (n=58) |
р |
Энергичность |
40,04±5,6 |
28,4±5,04 |
˃0,05 |
Болевые ощущения |
19,04±3,3 |
9,7±2,46 |
0,007 |
Эмоциональные реакции |
25,01±3,4 |
12,2±2,8 |
0,0003 |
Сон |
35,63±4,4 |
17,56±3,0 |
0,001 |
Социальная изоляция |
16,9±2,7 |
13,6±2,7 |
0,03 |
Физическая активность |
12,6±2,12 |
8,7±2,0 |
˃0,05 |
Необходимость лечиться |
-1,36±0,12 |
-0,7±0,11 |
Р=0,00008 |
Ограничение половой жизни |
-0,73±0,11 |
-1,29±0,1 |
Р=0,0003 |
Необходимость в ограничении трудовой деятельности |
-1,28±0,09 |
-0,98±0,09 |
Р=0,03 |
Низкое качество жизни снижает ее длительность. Различия в зависимости от длительности заболевания были по шкалам эмоционального функционирования, боли, уровня энергии, а также сна. При сравнении групп больных, страдающих вирусным гепатитом менее 5 лет и более 10 лет, качество жизни по этим параметрам ухудшилось в 2 раза. Больных с длительной персистенцией вируса в организме более всего угнетала необходимость соблюдения диеты. Для больных с минимальной длительностью присутствия вируса в организме на КЖ отрицательное воздействие имело ограничение половой жизни. ИТБ значительно ухудшается после 5 лет болезни (табл. 4).
Таблица 4
Качество жизни у больных с различной длительностью заболевания ХВГ (М±m)
Показатель |
До 5 лет (n=50) |
5-10 лет (n=30) |
Более 10 лет (n=30) |
Р |
||
1 |
2 |
3 |
||||
Энергичность |
22,7±5 |
40,7±7,5 |
45,7±6 |
Р 1-2,3<0,001 |
||
Болевые ощущения |
9,5±2,2 |
13±4,1 |
23±5 |
Р 1-3<0,001 Р 2-3<0,001 |
||
Эмоциональные реакции |
13±3 |
21,3±4,5 |
23,7±4,7 |
Р 1-3<0,001 |
||
Сон |
18±3,3 |
25±5 |
41,1±6,1 |
Р 1-3<0,001 |
||
Социальная изоляция |
15,7±2,8 |
15,8±3,03 |
13,6±3,3 |
˃0,05 |
||
Физическая активность |
9,4±2,2 |
13,1±3,3 |
10±2,2 |
˃0,05 |
||
Ограничение половой жизни |
-1,26±-0,1 |
-1±0,1 |
-0,8±0,2 |
Р1-3 >0,001 |
||
Ограничение контакта с родственниками и друзьями |
-1,36±0,1 |
-1,3±0,1 |
-1,2±0,2 |
˃ 0,05 |
||
ИТБ |
6,8±0,4 |
8,2±0,5 |
8±0,5 |
Р 1-2<0,001 |
Для больных с длительностью заболевания менее 5 лет (средний возраст 31±1,7 лет) ухудшение качества жизни связано с социальной изоляцией и ограничением половой жизни, что свидетельствует о важности формирования и установления различных взаимоотношений в социальной среде для больных более молодого возраста. Эти показатели не достигают высоких значений, как в исследованиях качества жизни у больных с ХВГ, проводимых в других станах, где показатели социальной изоляции имеют максимальные цифры [5, 6].
Заключение
У больных с ХВГ значительно снижается качество жизни по сравнению со здоровыми. Наиболее часто страдают такие параметры, как качественное выполнение оплачиваемого труда, участие в общественной жизни, возможность полноценного отдыха, половая жизнь. Основными показателями снижения качества жизни является: снижение энергичности (жизненной активности, работоспособности), нарушения сна, появление эмоциональных реакций. В наибольшей степени это проявляется у больных с активной HCV-инфекцией и наличием изолированных Hbcor антител. Качество жизни находится в прямой зависимости от длительности персистенции вирусной инфекции. Для женщин и мужчин параметры качества жизни различны: женщин наиболее тревожат необходимость постоянно лечиться и ограничивать трудовую деятельность, мужчин - сексуальные аспекты.
Рецензенты:
Калюжина Е.В., д.м.н., профессор, профессор кафедры терапии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Минздрава России», г. Томск;
Карзилов А.И., д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Минздрава России», г. Томск.