Важнейшим достоянием государства, имеющим стратегическое значение и отражающим тенденции экономического, политического, социального, правового развития и благополучия страны, является здоровье его граждан. В условиях естественной ежегодной убыли населения, низкой продолжительности жизни мужчин, постоянного роста числа участников военных событий, проведение комплекса мер по восстановительному лечению и последующей социальной интеграцией ветеранов войн в общество является одним из приоритетных направлений социальной политики государства [6]. Наличие в структуре общества значительного количества лиц, получивших в период прохождения службы ограничение жизнедеятельности, создает необходимость изучения показателей динамики здоровья данной группы населения. Кроме того, участие в военных событиях является мощным стрессом, приводящим к функциональным нарушениям организма, развитию психосоматических заболеваний и возникновению психопатологических реакций [3]. Важным последствием посттравматического стресса у ветеранов современных боевых действий является психосоматическая патология, развитие которой является следствием нарушения индивидуального адаптационного барьера. Одной из них является посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), мешающее адаптации ветеранов боевых действий в мирной жизни [8]. По данным разных авторов распространённость клинически оформленных ПТСР составляет от 12,5 до 44,0 % случаев у ветеранов войн. Частичные признаки этого симптомокомплекса в отдалённый период выявляются в 63,0-91,5 случаев [4]. Наблюдаемый рост числа заболеваний, наличие последствий от перенесенных ранений, контузий, усугубление психических расстройств приводят к утрате трудоспособности и ранней инвалидизации ветеранов боевых действий [1]. До настоящего времени отсутствуют комплексные дифференцированные программы, направленные на реабилитацию больных с хроническим ПТСР, рассчитанные на продолжительный период реабилитации пациентов и ориентированные на повышение качества жизни и социального функционирования ветеранов боевых действий с ПТСР [2]. Учитывая, что в организации медицинской и психологической реабилитации ветеранов боевых действий с ПТСР нет единых методологических подходов, представляется актуальным исследование психологического статуса ветеранов боевых действий с ПТСР, разработка и изучение эффективности комплексной медицинской реабилитации ветеранов боевых действий с ПТСР с использованием инновационных технологий на стационарном этапе.
Цель исследования - изучить психоэмоциональное состояние и оценить эффективность комплексной реабилитации ветеранов боевых действий с посттравматическим стрессовым расстройством с включением антистрессовой психофизиологической аудио-визуальной вибротактильной системы «Sensorium» (Vibra Sound).
Для снятия соматического и психического напряжения в настоящее время активно разрабатываются инновационные подходы к функциональной терапии с применением новых нейротехнологий, в том числе аудио-визуальной вибротактильной стимуляции. В КГБУЗ «Алтайский краевой госпиталь для ветеранов боевых действий» в программе реабилитации ветеранов мы использовали разработанную на базе кресла «нулевой гравитации» в НИИ физиологии СО РАМН (г. Новосибирск) антистрессовую психофизиологическую аудио-визуальную вибротактильную систему (АВВС) «Sensorium». Действие АВВС основано на эффекте «когерентного сенсорного резонанса», достигаемого путем синхронизации зрительных, слуховых и вибротактильных входов в частотах биоэлектрической активности коры головного мозга человека (от 2 до 110 Гц), что создает предпосылки для гармонизации взаимодействия между психической и соматической сферами. Программы стимуляции с применением АВВС построены с доминированием ритмов в альфа-диапазоне (от 7 до 14 Гц), что способствует коррекции текущего эмоционального фона заболевания, разрывает порочный круг внутренней тревоги и мышечного напряжения, связанных с ними патологических симптомов. В результате происходит синхронизация гомеостатических систем, оптимизация функционального баланса вегетативной нервной системы. Эффекты релаксации сопровождаются чувством переживания пациентами всем телом состояния блаженства и покоя, возникающих положительных эмоций [7].
Материал и методы
Исследование было проведено на базе неврологического отделения № 3 КГБУЗ «Алтайский краевой госпиталь для ветеранов войн». Под нашим наблюдением находились 90 ветеранов боевых действий с посттравматическим стрессовым расстройством в возрасте от 34 до 65 лет. Давность психотравмы (участие в боевых действиях) составила от 5 до 26 лет. Исследование проводили открытым сравнительным методом с формированием групп наблюдения и сравнения. Методом случайной выборки больные были разделены на 2 рандомизированные группы. Основную группу составили 45 пациентов, которые получали комплексное консервативное лечение, включающее медикаментозное лечение (ноотропы, сосудистые, метаболические, седативные, антидепрессанты, гипотензивные препараты, дезагреганты), лечебную физкультуру, массаж воротниковой зоны и головы, а также антистрессовую психофизиологическую аудио-визуальную вибротактильную систему «Sensorium» и гидрохромотерапию. Применяли программу глубокой психической релаксации в сочетании с длительной прогрессивной мышечной релаксацией без выхода в состояние активного бодрствования (диапазоне L/S: 16 - 10 - 4 Гц, плавный подъем до 8 Гц, плавное снижение до 4 Гц), продолжительностью 15 минут. При условии переносимости процедуры осуществляли перевод на программу, идентичную вышеописанной, но продолжительностью 30 минут, 5 процедур, проводимых через день. В комплексную программу реабилитации на госпитальном этапе входила профессиональная ванна «Гольфстрим»: сочетанное воздействие гидростатического давления воды, подводного душа-массажа, воздушного подводного массажа (аэромассаж), хромотерапии с использованием светодиодных ламп синего цвета, температурой воды 36 °С, давлением от 2 до 4 атм, продолжительностью 20 минут, 5 процедур, проводимых через день. В группу сравнения вошли 45 пациентов, получавших аналогичный реабилитационный комплекс, но вместо антистрессовой психофизиологической аудио-визуальной вибротактильной системы «Sensorium» пациенты получали процедуры транскраниальной электростимуляции от аппарата «Трансаир» при воздействии постоянным током модулированными прямоугольными импульсами длительностью 1,0-1,8 мс при силе тока 1-10 мА, продолжительностью 30 минут, 5 процедур через день.
Клиническое обследование пациентов проводили согласно протоколу, который включал оценку субъективных и объективных симптомов заболевания, гемодинамические показатели. Для оценки выраженности ПТСР использовали опросник травматического стресса И.О. Котенёва. Уровень депрессии определяли с помощью опросника депрессивности А. Бека в адаптации Н.В. Тарабриной (2001), а уровень жизнестойкости и её составляющих - с использованием «Теста жизнестойкости» в адаптации Д.А. Леонтьева и Е.И. Рассказовой (2006). Уровень психоэмоционального напряжения определяли по кожно-гальванической реакции (КГР). Оценка внутреннего эмоционального напряжения/эмоциональной неустойчивости проводилась с использованием сценария «Угашение КГР» на психофизиологическом комплексе с биологической обратной связью «Реакор» (г. Таганрог, 2013). Качество жизни изучали при помощи русской версии опросника «Short Form-36 (SF-36) Health Status Questionnaire».
Статистическую обработку полученных результатов исследования проводили с помощью статистической программы Statistica 6,0. Проверку на нормальность распределения признаков в генеральной совокупности проводили с использованием критерия Колмогорова - Смирнова. Статистическую значимость различий зависимых выборок при нормальном законе распределения определяли, используя t-критерий Стьюдента для парных наблюдений. При отсутствии нормального распределения изучаемых выборок применяли Т-критерий Вилкоксона. Качественные признаки анализировались с применением критерия Фишера. Статистическую значимость различий независимых выборок при нормальном законе распределения определяли, применяя t-критерий Стьюдента для независимых наблюдений. При распределении изучаемых выборок, отличающихся от нормального, использовали непараметрический U-критерий Манна - Уитни. Таблицы сопряженности анализировали, применяя критерий согласия c2 (при объеме выборки более 50 и частотах более 5) или (при невыполнении этих требований) точного критерия Йетса. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимался равным 0,05. Для сравнения данных использовали корреляционный анализ (коэффициент корреляции Пирсона).
Результаты и их обсуждение
По результатам исследования средний показатель выраженности посттравматического стрессового расстройства, согласно опроснику травматического стресса И.О. Котенёва, составил 60,9±7,75 баллов (р<0,05), что соответствует наличию отдельных симптомов ПТСР.
Между уровнем ПТСР (опросник И.О. Котенёва) и уровнем депрессии (опросник А. Бека) наблюдалась положительная корреляционная связь с высоким уровнем значимости: r=0,927, p<0,001. Также положительный коэффициент взаимоизменяемости был обнаружен между уровнем ПТСР и оценкой внутреннего эмоционального напряжения (r=0,926, p<0,001). Средний показатель по опроснику А. Бека равен 17,9±3,44 балла (р<0,05), что характерно для умеренно выраженной депрессии. Средний уровень КГР составил 1,74±0,67 у.е. (р<0,05), что говорит о повышенном внутреннем напряжении. Отрицательная корреляционная связь была обнаружена между уровнем травматического стресса и показателем жизнестойкости (r=-0,879, p<0,001), а также тремя её составляющими: вовлеченностью (r=-0,780, p<0,001), контролем (r=-0,704, p<0,001), принятием риска (r=-0,589, p<0,001). Средний показатель жизнестойкости ветеранов боевых действий составил 63,3±7,15 баллов (р<0,05) - нижняя граница нормы. Вовлеченность, как одна из составляющих жизнестойкости, по среднему показателю (27,6±4,0 баллов, р<0,05) оказалась ниже нормы. Это характеризует ветеранов боевых действий, как чувствующих себя вне собственной жизни. Остальные составляющие жизнестойкости, такие как контроль (в ср. 23,67±2,86 баллов, р<0,05) и принятие риска (в ср.12,1±2,02 баллов, р<0,05), находятся в пределах нормы, но имеют отрицательную корреляцию с ПТСР. Полученные нами данные об отрицательной корреляционной связи между уровнем ПТСР и вовлеченностью согласуются с результатами исследования связи жизнестойкости и переживания травматического стресса [5]. На основании проведённого исследования установлено, что для ветеранов боевых действий в отдалённом периоде травмирующего события свойственно наличие отдельных симптомов ПТСР, перешедших в хроническую форму. При этом психоэмоциональное состояние ветеранов характеризуется умеренно выраженной депрессией и внутренним эмоциональным напряжением на фоне ослабленной жизнестойкости и сниженной вовлечённости в собственную жизнь.
Обследование ветеранов боевых действий с ПТСР, проведенное до комплексной реабилитации, подтвердило однородность наблюдаемых групп, не выявив статистически достоверных межгрупповых различий. Пациенты всех групп хорошо переносили лечение. Отрицательных реакций отмечено не было. После проведенной комплексной реабилитации с включением антистрессовой психофизиологической аудио-визуальной вибротактильной системы «Sensorium» наблюдалась статистически более значимая динамика частоты встречаемости клинических проявлений ПТСР по сравнению с использованием транскраниальной электростимуляции. В частности, количество лиц с головной болью в основной группе уменьшилось на 86,7 % (р=0,000...), в группе сравнения - на 75,6 % (р=0,000..., рI-II=0,000...). По окончании реабилитационного курса головокружение в основной группе купировалось у 37,7 % пациентов (р=0,000...). В группе сравнения снижение частоты встречаемости этого симптома зафиксировано у 31,0 % ветеранов (р=0,000..., рI-II=0,000...). Утомляемость уменьшилась у 51,1 % пациентов основной группы (р=0,000...), в группе сравнения - у 42,2 % (р=0,000..., рI-II=0,000...). По завершении периода наблюдения нарушения сна отсутствовали у 55,6 % больных ОА КС (р=0,000...) основной группы, у 48,9 % (р=0,000..., рI-II=0,000...) группы сравнения (табл. 1).
Таблица 1
Динамика частоты встречаемости клинических симптомов у ветеранов боевых действий в процессе комплексной реабилитации (абс., %)
Симптом |
Всего больных (n=90) |
|||
Основная группа (n=45) |
Группа сравнения (n=45) |
|||
абс. |
% |
абс. |
% |
|
Головная боль |
45 6 |
100,0 13,3* χ2=65,339 df=1 р=0,000... |
45 11 |
100,0 24,4*▲ χ2=51,476 df=1 р=0,000... рI-II=0,000... |
Повышенная утомляемость |
19 6 |
42,2 13,3* χ2=16,837 df=1 р=0,000... |
18 8
|
62,2 17,7*▲ χ2=11,215 df=1 р=0,001 рI-II=0,001 |
Головокружение |
28 5 |
62,2 11,1* χ2=35,710 df=1 р=0,000... |
29 10 |
64,4 22,2*▲ χ2=25,360 df=1 р=0,000..., рI-II=0,000... |
Нарушение сна |
27 2 |
60,0 4,4* χ2=42,902 df=1, р=0,000... |
27 5 |
60,0 11,1*▲ χ2=33,827 df=1 р=0,000... рI-II=0,000... |
Примечание: в числителе показатели до лечения, в знаменателе - после; * - критерий значимости различий внутри групп (р); ▲ - критерий значимости различий между группами (рI-II).
Для оценки характера и выраженности изменений церебральной гемодинамики у ветеранов боевых действий с ПТСР мы изучили показатели региональной гемодинамики по данным реоэнцефалографии до и после курса реабилитации. У наблюдаемых пациентов отмечалась ангиоцеребральная недостаточность, гипертонус церебральных сосудов, венозная дисфункция, межполушарная асимметрия, вертебро-базилярная недостаточность, снижение периферического сопротивления сосудов с обеих сторон.
По данным реоэнцефалографии после проведенной комплексной реабилитации в обеих группах отмечена благоприятная перестройка церебральной гемодинамики, однако более выраженный эффект был отмечен у ветеранов боевых действий с ПТСР, в реабилитационный комплекс которых была включена АВВС. Положительная динамика у них проявлялась улучшением кровенаполнения сосудов головного мозга, снижением тонуса артериол, улучшением венозного оттока. По-видимому, аудио-визуальая вибротактильная стимуляция снижает активность симпато-адреналовой системы, оказывает рефлекторное регулирующее влияние на состояние мозгового кровоснабжения.
Исследование показателей физического, эмоционального и социального функционирования у ветеранов боевых действий нами проводилось до и после комплексной реабилитации на стационарном этапе. Анализ качества жизни показал, что у всех исследуемых пациентов исходно были cнижены значения по всем шкалам опросника «SF-36». Применение антистрессовой психофизиологической аудио-визуальной вибротактильной системы «Sensorium» у пациентов основной группы достоверно повлияло на качество жизни наблюдаемых пациентов. После курса комплексной реабилитации с включением АВВС зарегистрировано достоверное улучшение как физического, так и психологического и социального функционирования пациентов по опроснику качества жизни («SF-36»). После комплексного лечения у больных пожилого возраста, в лечебный комплекс которых была включена КВЧ-ИК-терапия, достоверно улучшились показатели качества жизни. В частности, у лиц этой группы статистически значимо увеличились значения показателей таких шкал опросника «SF-36», как «физическая функция» (на 19,6 %, p<0,05), «физическая боль» (на 22,6 %, p<0,05), «эмоциональная роль» (на 22,0 %, p<0,05), «физическая роль» (на 21,4 %, p<0,05), «общее здоровье» (на 23,9 %, p<0,05), «жизнеспособность» (на 22,7 %, p<0,05), «социальная роль» (на 27,2 %, p<0,05), «психическое здоровье» (на 24,2 %, p<0,05). В группе сравнения динамика значений вышеуказанных показателей носила однонаправленный характер, но была статистически менее значима.
Выводы. Комплексная реабилитация ветеранов боевых действий с ПТСР с включением антистрессовой психофизиологической аудиовизуальной вибротактильной стимуляции способствует повышению качества жизни, повышая жизнеспособность, возможность выполнения большего количества профессиональных и бытовых навыков, положительно влияет на составляющие психоэмоционального здоровья. Изменения в психоэмоциональном статусе в основной группе с включением АВВС достоверно свидетельствуют о снижении тревоги, психоэмоционального напряжения, повышении общей активности, настроения. Регулярные тренировки с АВВС способствовали выработке у пациентов навыков саморегуляции, поддержания спокойного состояния и релаксации, уверенности в своих возможностях преодоления эмоционально-стрессовых состояний.
Исследование выполнено при финансовой поддержке РГНФ «Эффективность медицинской и социально-психологической реабилитации ветеранов боевых действий с посттравматическим стрессовым расстройством с использованием инновационных технологий», проект № 15-16-22001.
Рецензенты:Осипова И.В., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой факультетской терапии и профессиональных болезней с курсом клинической фармакологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Барнаул;
Клестер Е.Б., д.м.н., профессор кафедры госпитальной и поликлинической терапии с курсом эндокринологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Барнаул.