Артифициальное прерывание гестации увеличивает риск различных осложнений течения беременности и родов, в том числе и развития плацентарной недостаточности. Огромная медико-социальная значимость проблемы плацентарной недостаточности у первородящих повторнобеременных женщин заключается в том, что вызываемые ею тяжелые последствия для матери и ребенка не всегда удается предотвратить в должном объеме с помощью только фармакологической терапии [1, 2, 6]. Именно поэтому А.П. Милованов и соавт. (1999), рассматривая ведущие механизмы патогенеза хронической плацентарной недостаточности, настоятельно подчеркивает необходимость изыскания новых медицинских технологий профилактики нарушения плацентарного кровообращения [3]. Проводимые на настоящем этапе антенатальные лечебные мероприятия оказываются малоэффективными, а зачастую и бесполезными, вследствие проведения их лишь в III триместре беременности, на фоне сформировавшейся плацентарной недостаточности. Исследования А. А. Оразмурадова (2003) показали, что развитие недостаточности плацентарного ложа и плаценты происходит в весьма ранние сроки беременности[4]. Дальнейшие перспективы связаны с ранним началом (до 17 недель) профилактических и лечебных мероприятий. В связи с этим нами предприняты попытки использования озонотерапии, как метода профилактики и коррекции плацентарной недостаточности у первородящих повторнобеременных женщин в ранние сроки беременности.
Озон воздействует на патогенетические механизмы реализации плацентарной недостаточности, положительно влияя на гомеостаз маточно-плацентарного комплекса. Путем ликвидации локальной гипоксии озон восстанавливает нарушенный клеточный метаболизм, ферментативную недостаточность децидуальной ткани, предотвращает развитие дефектов васкуляризации, нарушения созревания хориона и в результате к профилактике и коррекции плацентарной недостаточности.
Цель исследования
Разработать комплекс мероприятий, направленных на профилактику и коррекцию плацентарной недостаточности у первородящих повторнобеременных женщин.
Контингент, материал и методы исследования
В исследование включено246 первородящих повторнобеременных женщин, из них ретроспективную группу составили 152 женщины, проспективную - 94 женщин. В качестве группы сравнения проведен анализ течения беременности и родов у 80 первобеременных женщин. Ретроспективный анализ проведен на основе 152 историй родов первородящих повторнобеременных женщин, находящихся в Карачаево-Черкесском республиканском перинатальном центре за период 2012-2013 гг. По данным анамнеза в зависимости от метода прерывания предыдущей гестации беременные были распределены следующим образом:
1 группа (n=61) - первородящие женщины ретроспективной выборки после прерывания гестации хирургическим методом;
2 группа(n=47) - первородящие женщины ретроспективной выборки с медикаментозным абортом в анамнезе;
3 группа (n=44) - первородящие женщины ретроспективной выборки после прерывания гестации путем вакуум-аспирации.
Проспективное исследование проведено на базе Карачаево-Черкесского республиканского перинатального центра за период 2014-2015 гг. Беременные проспективного блока были разделены на следующие группы:
4 группа (n=30) - первородящие женщины проспективной выборки после прерывания гестации хирургическим методом;
5 группа(n= 32)- первородящие женщины проспективной выборки с медикаментозным абортом в анамнезе;
6 группа (n=32) - первородящие женщины проспективной выборки после прерывания гестации путем вакуум-аспирации;
7 группа (n=30) - первобеременные женщины.
Далее на проспективном этапе клинические группы были разделены на подгруппы:
А - женщины, получающие стандартную метаболическую терапию согласно приказу МЗ РФ №572н; Б - женщины, которым помимо стандартного курса проводились профилактические курсы озонотерапии на ранних сроках гестации.
Состояние фетоплацентарного комплекса оценивалось при проведении УЗИ, допплерометрии, КТГ, а также патоморфологического исследования последов.
Курс озонотерапии состоял из 5-6 внутривенных инфузий 200 мл озонированного 0,9% раствора хлорида натрия, полученный на отечественной установке YOTA-60-01 производства «Медозон» (регистрационные удостоверения медицинских технологий № ФС-2005/058 и № ФС -2007/014). Названный аппарат производит кислородно-озоновую смесь с заданными концентрацией озона, скоростью выходного потока и временем процедуры. В настоящей работе при проведении лечения беременных использовался способ проточно-аспирационной обработки озонокислородной смесью в течение 20 минут и скоростью потока газовой смеси 1 л/мин с концентрацией озона 4 мкг/л.
Результаты и их обсуждение
Ретроспективный анализ особенностей изменения фетоплацентарной системы у первородящих повторнобеременных женщин позволил нам прийти к выводу, что признаки плацентарной недостаточности у исследуемого контингента женщин вне зависимости от метода предшествующего прерывания беременности встречаются в 3 раза (р<0,05) чаще в сравнении с первобеременными. Полученные данные явились основанием для проведения профилактических курсов озонотерапии в целях поддержания компенсаторно-приспособительных механизмов у первородящих повторнобеременных женщин.
Эффективность комплексной метаболической терапии с включением оксигенации медицинским озоном определялась улучшением компенсаторных процессов в системе «мать-плацента-плод». Это подтверждается результатами УЗИ, допплерометрии и КТГ, которые служили объективными критериями эффективности комплексной терапии. Важнейшим показателем, характеризующим положительный эффект профилактических курсов озонотерапии на систему «мать-плацента-плод» у первородящих повторнобеременныхженщин было снижение частоты развития синдрома задержки роста плода (СЗРП) в сравнении с повторнобеременными, которым была проведена только медикаментозная терапия. У первородящих повторнобеременных, получавших стандартную терапию, СЗРП выявлен у 20 (43%) женщин. В группе первородящих повторнобеременных, которым помимо стандартной терапии проводили оксигенацию медицинским озоном, наблюдалось достоверное снижение данного осложнения - СЗРП диагностирован лишь у 9 (19%) женщин (р<0,05), практически приблизившись к показателям контрольной группы - 17% .
В группе первородящих повторнобеременных, которым помимо стандартной терапии проведена оксигенация озоном, выявлено достоверное улучшение фетометрических показателей - СЗРП II- III отмечен всего у 2 (4%) (р<0,05), что в 3,3 раза реже в сравнении с первородящими повторнобеременными, которым было проведено стандартное лечение и в 1,6 раза реже в сравнении с первобеременными. Так, в группе женщин после стандартной терапии СЗРП II-III степени отмечен у 6 (13%) , в контрольной группе - у 2(6,6%) женщин(р<0,05).
Данные КТГ также показали, что у первородящих женщин после комплексного лечения с включением озонотерапии повышались адаптивные способности плода. Нами выявлено снижение частоты начальных признаков гипоксии плода в 1,5 раза и трехкратное снижение частоты регистрации выраженных признаков дистресса плода в группе первородящих повторнобеременных женщин, которым помимо стандартного лечения была проведена озонотерапия(р<0,05).Так, начальные нарушения реактивности сердечно-сосудистой системы плода диагностированы у 21(45%) в группе первородящих повторнобеременных после стандартный курса. В группе женщин, которым была проведена помимо стандартного лечения оксигенация озоном, наблюдалось улучшение показателей - начальные признаки дистресса плода регистрировались у 14(30%)(р<0,05) практически как в контрольной группе - у 8 ( 27%). Выраженные признаки дистресса плода в группе повторнобеременных, прошедших помимо стандартного лечения курс озонотерапии, наблюдались всего у 4(9)% (р<0,05), что в 2,5 раза реже в сравнении с женщинами, получившими стандартный курс (у 11 ( 23%)) (р<0,05), и в 1,4 раза реже в сравнении с первобеременными ( 4 ( 13%) ).
Очевидно, что наблюдаемая нами положительная динамика нормализации параметров КТГ была обусловлена, в первую очередь, изменениями маточно-плацентарного кровотока, о чем свидетельствовали результаты допплерометрии. Гемодинамические нарушения I степени у первородящих повторнобеременных, которым была проведена дополнительно к стандартной терапии оксигенацияозоном, диагностированы в 2 раза(р<0,05) меньше, чем у повторнобеременных, получивших только стандартную терапию. Так, нарушения кровотока I степени регистрировались 20(43%) первородящих повторнобеременных, прошедших стандартную терапию, а в группе женщин, которым проведена комплексная терапия - у 12 (26%) (р<0,05) повторнобеременных женщин. Для сравнения, показатель в контрольной группе равен 27% .
Что касается гемодинамических нарушений II степени у первородящих повторнобеременных, которым помимо стандартной терапии была проведена оксигенация озоном, наблюдается снижение частоты тяжелых нарушений кровотока в 4,5 раза(р<0,05) в сравнении с группой, получившей стандартное лечение, и даже снижение в 3,5 раза(р<0,05) в сравнении с первобеременными. Так, нарушения кровотока II степени выявлялись у 4(9%) первородящих повторнобеременных женщин, прошедших стандартную терапию, у 1(2%)(р<0,05) повторнобеременных, которым была проведена помимо стандартной терапии оксигенация озоном и у 2(7%) (р<0,05) женщин контрольной группы. Выявленные сдвиги, очевидно, можно объяснить нормализацией метаболических процессов в клетках, улучшением состояния мембран, нормализацией реологических свойств крови и соответственно, гемодинамики в целом.
Положительный эффект озонотерапии также выявлен по результатам УЗ плацентографии. Структурные изменения плаценты отмечались в 1,8 раза реже после озонотерапии в сравнении с повторнобеременными, получившими стандартный курс лечения. Так, ускорение созревания плаценты регистрировалось у 18(38%) первородящих повторнобеременных женщин, прошедших стандартный курс, тогда как у первородящих повторнобеременных, которым была проведена дополнительно к стандартному курсу озонотерапия, преждевременное созревание плаценты наблюдалось всего у 10(21)%, что, однако, почти в 2 раза(р<0,05) больше показателей контрольной группы ( у 4 (13%) ).
Нами отмечено достоверное двукратное снижение частоты изменений толщины плаценты у первородящих повторнобеременных, которым была проведена комплексная терапия, в сравнении с женщинами, получившими стандартный курс. Так, после озонотерапии данные структурные изменения плаценты диагностированы у 20(43%) (р<0,05) первородящих повторнобеременных, что в 2 раза реже в сравнении с повторнобеременными, прошедшими стандартную терапию ( у 10 (21%) ) (р<0,05), однако, в 2 раза чаще в сравнении с первобеременными ( у 3(10%) ) (р<0,05).
Окончательным и самым достоверным методом диагностики патологических изменений в фетоплацентарной системе является морфологическое исследование плаценты. Оценка морфофункциональных показателей плацент выявила у первородящих повторнобеременных после комплексного лечения следующие положительные эффекты:
1)В плацентах данного контингента женщин отсутствовали признаки ее деструкции, отмечалось значительное снижение интенсивности и распространенности воспалительных процессов, уменьшение отека, купирование сосудистых нарушений, уменьшение воспалительной инфильтрации. Инфильтраты в базальной пластинке носили очаговый характер и состояли преимущественно из лимфоцитов.
2)Плаценты по структурным компонентам характеризовались компенсаторно-приспособительными реакциями, такими как ангиоматоз, гиперплазия терминальных ворсин, увеличение количества капилляров, смещение их к базальной мембране, образование и нарастание количества синциотиокапиллярных мембран и синцитиальных почек, рост новых ворсин.
Подводя итог можно сделать следующие выводы:
1. Первородящие повторнобеременные составляют группу высокого риска по развитию плацентарной недостаточности и, как следствие, СЗРП.
2. Первым этапом профилактики плацентарной недостаточности, СЗРП у первородящих повторнобеременных женщин является прогнозирование для дальнейшего применения предложенного нами комплекса лечебно-профилактических мероприятий. Так, наличие прерывания беременности в анамнезе у первородящих женщин должно указывать на значительные нарушения в фетоплацентарной системе.
3. Комплекс мероприятий, направленных на профилактику и коррекцию плацентарной недостаточности у первородящих повторнобеременных женщин должен включать предгравидарную подготовку, раннюю постановку первородящих повторнобеременных на учет (до 8 нед (время первой волны инвазии трофобласта)); оценку компенсаторных механизмов плаценты в 17-20, 21-24 (завершение второй волны инвазии трофобласта) и 36 нед беременности (период выраженной диссоциации прибавки массы плода и плаценты); проведение патогенетически обоснованной комплексной медикаментозной коррекции нарушений фетоплацентарного гомеостаза в сочетании с озонотерапией.
Рецензенты:Линде В.А., д.м.н., профессор, директор Ростовского научно-исследовательского института акушерства и педиатрии МЗ РФ, г. Ростов-на-Дону;
Авруцкая В.В., д.м.н., главный научный сотрудник, руководитель поликлинического отделения Ростовского научно-исследовательского института акушерства и педиатрии МЗ РФ, г. Ростов-на-Дону.