Нарушения иммунного гомеостаза, наблюдаемого при пародонтите, проявляются в количественных и качественных изменениях Т- и В-лимфоцитов, а также в усилении синтеза аутоантител, что инициирует и поддерживает воспаление.
Исследования показали, что на ранних стадиях воспалительного процесса в пародонте (гингивите, локальном пародонтите) более рельефные сдвиги наблюдаются в гуморальном звене иммунной системы, которые оценивают по содержанию в сыворотке крови IgA, IgG и IgM [4, 7].
Актуальность изучения возможной взаимосвязи заболеваний пародонта и составляющих метаболического синдрома (syndrome X в западной литературе) объясняется прежде всего неуклонностью возрастания и широтой распространенности количества пациентов с метаболическим синдромом в последние два десятилетия. Так, на сегодняшний день количество пациентов среднего возраста с этой патологией составляет около 20% среди всех нозологических единиц. Зарубежная статистика утверждает, что в западных странах от МС страдают 25-35% населения. Лица в возрасте старше 60 лет с данным диагнозом составляют 42-43,5%. При этом заболевание может протекать тяжело, неблагоприятны и его прогнозы.
Согласно рекомендациям ВОЗ для установки диагноза МС необходимо наличие у пациента трех из нижеперечисленных признаков, таких как: нарушение углеводного обмена различной степени, инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, дислипидемия (нарушение соотношения различных жиров в крови), что и обусловливает развитие атеросклероза, ожирение, артериальную гипертензию, микроальбуминурию (выделение белка с мочой), гиперурикемию (повышенное содержание в крови мочевой кислоты), нарушения в системе свертываемости крови (гемостаза) и др. При выявлении у пациента нарушения толерантности к глюкозе или сахарного диабета (СД) 2-го типа (на долю СД 2-го типа приходится 85-90% в общей структуре сахарного диабета) для постановки диагноза МС достаточно всего двух из перечисленных выше признаков [3, 6].
Диабет так или иначе затрагивает все основные составляющие этиологии и патогенеза генерализованных заболеваний пародонта: бактериальную инвазию, защитные свойства организма и тканей пародонтального комплекса, репаративные свойства последних, кровообращение и метаболизм в них. Влияние диабета на характер поражения пародонта относится к наиболее интенсивно разрабатываемой проблеме.
При метаболическом синдроме имеются различные нарушения иммунной системы, в частности изменения соотношения иммунокомпетентных клеток, дисиммуноглобулинемия с достоверным повышением IgA, IgG [1, 7].
Значимость сочетанной патологии пародонта с метаболическим синдромом определяется не только распространенностью и тяжестью течения заболеваний, отрицательным влиянием на организм в целом, но и недостаточной эффективностью проводимого лечения. В отечественной и зарубежной литературе отсутствуют научно обоснованные данные о возможностях комплексного подхода к системным методам лечения генерализованного пародонтита, сочетанного с метаболическим синдромом. Это ставит изучение патогенетических взаимосвязей воспалительных поражений пародонта и внутренних органов с разработкой комплексных подходов к их лечению в ряд наиболее актуальных медицинских проблем [5, 6].
В то же время одним из основных направлений терапевтических мероприятий является коррекция иммунологического дисбаланса, выявляемого у таких больных.
В результате развития современной науки на смену традиционным медицинским технологиям пришли методы эфферентной терапии. Они повышают эффективность традиционного лечения, доступны в использовании и не требуют больших затрат времени [7]. Плазмаферез используется для уменьшения в плазме крови концентрации белков, липидов, гормонов, антигенов, иммунных комплексов, в результате чего кровь освобождается от токсинов, ядов, солей и других вредных веществ. Плазмаферез оказывает также и иммунокоррегирующее действие за счет увеличения абсолютного количества Т-лимфоцитов, нормализации содержания иммуноглобулинов всех классов [6].
Целью настоящего исследования являлось изучение динамики показателей иммуноглобулинов в периферической венозной крови и десневой жидкости у больных хроническим генерализованным пародонтитом на фоне метаболического синдрома при включении в комплексное лечение мембранного плазмафереза.
Материалы и методы
Нами было проведено комплексное обследование 40 пациентов (18 мужчин и 22 женщин) с хроническим генерализованным пародонтитом (ХГП) средней степени тяжести в возрасте от 35 до 55 лет. Пациенты были разделены на две группы: в I группе проводилось общепринятое лечение, во II группе дополнительно проводился плазмаферез. Контрольную группу (КГ) составили 20 добровольцев в возрасте 25-35 лет, практически здоровых людей с интактным пародонтом.
Стоматологический статус определялся по общепринятым стоматологическим методикам и включал в себя опрос, осмотр. В ходе обследования давалась индексная оценка состояния тканей пародонта: индекс гигиены - ИГ по Green-Vermillion (I964), папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс - РМА в модификации Парма (1960), пародонтальный индекс - PI по A. Russel (1967), индекс кровоточивости - ИК по Muhlemann H.P., Son S. (1971). Рентгенологическое обследование проводилось с использованием ортопантомограмм и прицельных внутриротовых снимков.
Исследование общего иммунитета включало следующие тесты: в периферической венозной крови (ПВК) иммуноглобулины G, A, M определяли на фотометре Microlab-200 (Merck, Германия) на волне 304 нм, используя диагностические препараты «Lachima» (Чехия), «Diasys» (г. Пушкин, Московская область). Постановку реакции проводили по описанной в инструкции методике «Система двух реагентов». Результаты выражали в г/л. Контроль воспроизводимости, специфичности и достоверности количества иммуноглобулинов класса G, M, A проводили при помощи «MULTI standart set-3» фирмы IMU-La-Test (Чехия).
Исследование местного иммунитета включало определение классов и количества иммуноглобулинов в десневой жидкости (IgA, IgG, IgM) в области одного зуба при использовании комплекса иммунологических экспресс-микрометодов [6].
Весь комплекс лечебных мероприятий условно делился на 2 части:
- базовая, при которой всем больным проводилось однотипное местное лечебное воздействие;
- дополнительная, при которой применялся мембранный плазмаферез.
Базовое лечение включало удаление над- и поддесневых зубных отложений при соблюдении гигиены полости рта, санацию, функциональное избирательное пришлифовывание зубов, временное шинирование, кюретаж, противовоспалительную терапию.
Плазмаферез проводился с помощью насоса «GAMBRA» швейцарского производства плазмафильтром типа МРF-800. Объем эксфузированной плазмы составлял 1000-1200 мл на каждый сеанс. Скорость эксфузии в зависимости от состояния гемодинамики регулировалась в пределах 50-60 мл/мин. Курс лечения составил 3-4 сеанса с 2-3-дневными перерывами. С целью предупреждения свертывания внутривенно вводился гепарин в дозе 200-250 ЕД/кг.
Результаты клинических и лабораторных исследований фиксировались в карте обследования стоматологического больного. Исследование проводили до лечения, на 10-й, 20-й день наблюдения и через 12 месяцев.
Статистическую обработку клинического и иммунологического материала проводили с использованием программы Microsoft Excel 97 при обработке на персональном компьютере IBM/АТ-Pentium 166 MMX и в соответствии с имеющимися руководствами по статистической обработке клинического и экспериментального материала. При анализе определяли средние арифметические величины (М) и их средние ошибки (m). Достоверность различий (р) показателей оценивали по критерию значимости Стьюдента (t), различия считали статистически достоверными при р<0,05, t>2.
Результаты и их обсуждение
При использовании плазмафереза на 20-й день лечения у 95% (19) больных наблюдалось исчезновение всех признаков воспаления. Проба Шиллера-Писарева была положительной в 5% случаев. Исчез запах изо рта, десна приобрела бледно-розовую окраску, правильную конфигурацию, кровоточивость практически отсутствовала. Анализ клинических симптомов в I группе показал, что на 20-й день наблюдения все пациенты отмечали улучшение общего самочувствия, исчезновение неприятного запаха из полости рта, только у 3 больных наблюдалось кровотечение при чистке зубов. При объективном исследовании десна была слегка цианотична у 20% (4) больных. Проба Шиллера-Писарева была отрицательной у 80% (16) больных.
Исследование иммуноглобулинов в периферической венозной крови у больных I группы, получавших лечение по общепринятой методике, показало, что достоверно значимых изменений в состоянии иммунной реактивности не произошло. Уровень IgA в I группе на 10-й день составил 6,58±0,29 г/л, на 20-й день - 6,01±0,33 г/л, (контроль - 4,04±0,14 г/л) (р<0,05). Во II группе на 10-й день уровень IgA соответствовал 5,82±0,21 г/л, на 20-й день снизился в 1,7 раза до 4,21±0,24 г/л (р<0,05).
Нашими исследованиями установлено, что в группах, где применялся плазмаферез, наблюдалось достоверное снижение содержания IgA и приближение его к физиологическим контрольным значениям.
Наиболее выраженное снижение концентрации IgG наблюдалось у больных II группы, его показатели приблизились к контрольным значениям и были достоверно ниже, чем в I группе. Так, уже на 10-й день наблюдения уровень IgG во II группе снизился с 24,66±0,63 г/л до 18,66±0,42 г/л (контроль - 13,97±0,18 г/л) (р>0,05). Уровень IgG в I группе больных на 10-й день остался практически на прежнем уровне - 21,72±0,96 г/л (23,95±0,38 г/л - до лечения) (р<0,05). Дальнейшее снижение уровня IgG отмечалось и на 20-й день наблюдения: во II группе в 1,7 раза по сравнению с исходными показателями. В I группе больных концентрация IgG на 20-й день наблюдения снизилась незначительно, до 20,03±0,61 г/л (р<0,05).
Концентрация IgM на 10-й день лечения в I группе больных составила 1,88±0,09г/л, на 20-й день снизилась до 1,78±0,04 г/л (до лечения - 1,93±0,08 г/л). Во II группе отмечалось снижение концентрации IgM на 10-й день до 1,73±0,03 г/л, на 20-й день - 1,60±0,04 г/л (до лечения - 1,91±0,03 г/л) (контроль - 1,57±0,07 г/л) (р>0,05).
При исследовании гуморального иммунитета у больных во II группе через 12 месяцев после комплексного лечения с включением мембранного плазмафереза показатели всех исследуемых сывороточных иммуноглобулинов (А, G, M) не отличались от показателей контрольной группы, а в I группе в отдаленные сроки наблюдения эти показатели превышали контрольные значения.
При анализе значения показателей гуморального иммунитета в десневой жидкости на 10-й, 20-й день нами установлено снижение концентрации IgG во всех группах, однако показатели во II группе были достоверно ниже (р<0,05) показателей I группы (табл. 1).
Таблица 1
Показатели местного гуморального иммунитета в десневой жидкости у пациентов обследуемых групп в ближайшие и отдаленные сроки
Показатели |
КГ (контрольная группа) |
I группа |
II группа |
IgA, г/л До лечения 10-й день 20-й день 12 месяцев |
0,24±0,01 |
0,13±0,02 0,15±0,04 0,18±0,01 0,16±0,03 |
0,11±0,05 0,18±0,04* 0,22±0,03*# 0,23±0,02*# |
IgG, г/л До лечения 10-й день 20-й день 12 месяцев |
0,31±0,016 |
0,58±0,03 0,52±0,06 0,39±0,03 0,42±0,04 |
0,61±0,04 0,46±0,02* 0,33±0,06*# 0,35±0,03* |
IgM, г/л До лечения 10-й день 20-й день 12 месяцев I |
0,004±0,001 |
0,019±0,002 0,017±0,001 0,008±0,002 0,01±0,003 |
0,021±0,004* 0,014±0,003 0,005±0,001*# 0,005±0,002*# |
Примечание: * - статистически достоверных различия по сравнению с показателями I группы(р<0,05);
# - статистически достоверной разницы с показателями КГ нет (р>0,05)
Концентрация IgA в десневой жидкости больных II группе достигла физиологического контрольного уровня на 20-й день наблюдения - 0,23±0,04 г/л (контроль - 0,24±0,01 г/л) (р>0,05). Уровень IgA в I группе больных оставался низким на протяжении всего периода наблюдения.
В I группе уровень IgM в десневой жидкости пародонтальных карманов оставался высоким на всем протяжении лечения и на 20-й день составил 0,008±0,002 г/л, что достоверно отличается от показателя контрольной группы (контроль - 0,004±0,001 г/л) (р<0,05). Во II группе уровень IgM снизился до физиологического контрольного значения (р>0,05) (табл. 1).
Через 12 месяцев уровень IgG во II группе больных практически не изменился. В I группе уровень IgG повысился, что свидетельствовало о наличии воспалительного процесса в тканях пародонта.
Содержание IgA через 12 месяцев в десневой жидкости больных I группы снизилось до 0,16±0,03 г/л, во II группе оно не отличалось от контрольных значений (р>0,05). Концентрация IgM в I группе в отдаленные сроки оставалась высокой, во II группе больных практически не изменилась.
Выводы
При лечении пародонтита с использованием в комплексном лечении плазмафереза происходили значительные изменения количественного содержания иммуноглобулинов венозной крови и десневой жидкости. Активация гуморального иммунитета снижалась к 20-му дню и приближалась к контрольным значениям.
При общепринятом методе лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести на фоне метаболического синдрома, в отличие от метода с использованием плазмафереза, нормализации иммунологических показателей в периферической венозной крови и десневой жидкости не наблюдалось: на высоком уровне оставались концентрация IgG (20,03±0,61 г/л), IgA (6,01±0,03 г/л) в крови, а также повышенное содержание IgG, IgM в десневой жидкости.
После завершения общепринятого лечения у пациентов в I группе иммунологические показатели не достигли уровня показателей контрольной группы, что объясняется остаточной напряженностью иммунитета, его локального звена. Отдаленные результаты свидетельствуют о повышенном риске обострения воспаления в тканях пародонта (в течение срока наблюдения) у пациентов данной категории.
Рецензенты:
Данилина Т.Ф., д.м.н., профессор кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний, ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Волгоград;
Тёмкин Э.С., д.м.н., профессор кафедры терапевтической стоматологии, ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Волгоград.