Гнойный пельвиоперитонит является тяжелой патологией, требующей экстренного лечения, которое позволит минимизировать крайне нежелательные последствия и осложнения со стороны органов малого таза, такие как развитие спаек, возникновение распространенного перитонита, сепсиса. Особенно остро эта проблема стоит у женщин детородного возраста, так как высока вероятность бесплодия, возникновения внематочной беременности. Безусловно, выраженность местных воспалительных явлений во многом зависит и от изменений показателей гомеостаза на организменном уровне [1, 2]. Важнейшим патогенетическим фактором при острых заболеваниях органов брюшной полости, который вносит свой «вклад» в их течение, является синдром эндогенной интоксикации. Его выраженность зависит не только от тяжести гнойно-воспалительного процесса, но и от характера и объема оперативного вмешательства [3, 5]. Бесспорно, применение миниинвазивных вмешательств при острых гнойных воспалительных заболеваниях с клинической точки зрения является наиболее целесообразным [4]. Однако до настоящего времени многие вопросы по особенностям ответной реакции организма на хирургическое воздействие во время операции остаются нерешенными [3].
Целью работы явилось установление выраженности синдрома эндогенной интоксикации у больных острым пельвиоперитонитом при различных вариантах хирургической тактики и определение его связи с оксидативным стрессом.
Материалы и методы исследования
В основу работы положены материалы клинико-лабораторных исследований 40 женщин, больных тазовым перитонитом различной этиологии (эндометрит, сальпингит, оофорит, аднексит, вульвовагинит, цервицит и др.), которым произведена экстренная операция. Хирургическое лечение заключалось в удалении гнойного содержимого из таза, во вскрытии гнойников, промывании (санации) полостей, дренировании малого таза. Объем оперативного вмешательства зависел от степени распространения воспалительного процесса, наличия пиосальпинкса или тубоовариального абсцесса и сопутствующей патологии шейки и тела матки, яичников. При одностороннем гнойном воспалительном образовании маточных труб и яичников их удаляли. Операция производилась в экстренном порядке, а также при отсутствии эффекта от интенсивной антибактериальной и дезинтоксикационной терапии через 18–24 ч после ее начала.
Первую группу (n=20) составили пациенты в возрасте от 17 до 45 лет (средний возраст 27,1±4,4 лет). Вторая группа (n=20) включала пациентов в возрасте от 16 до 43 лет (средний возраст 28,7±5,3 лет). В первой группе больных хирургическое вмешательство осуществлялось лапаротомным оперативным доступом, во второй – малотравматичным лапароскопическим. Рандомизированный подбор больных в группы осуществлялся по возрасту, полу, характеру повреждений, общепринятым лабораторным показателям, выраженности эндогенной интоксикации при поступлении больных в клинику.
В раннем послеоперационном периоде проводили базисную комплексную терапию, которая включала в себя дезинтоксикационный, антибактериальный, обезболивающий компоненты; антигистаминные препараты.
Методы исследования
Больным выполняли общеклинические и биохимические исследования (общий анализ крови и мочи, содержание билирубина, общего белка, сахара, мочевины, креатинина, активность трансаминаз в крови и др.). Кроме этих показателей, в работе использованы следующие методы исследования.
Определяли выраженность эндогенной интоксикации. Содержание молекул средней массы в сыворотке крови измеряли на спектрофотометре СФ-46 при длине волны 250 и 280 нм (Пикуза О.И., Шакирова Л.З., 1994). Для характеристики физико-химических свойств альбумина определяли эффективную и общую концентрацию альбумина в сыворотке крови флуоресцентным методом на специализированном анализаторе АКЛ-01 «Зонд». Рассчитывали резерв связывания альбумина, индекс токсичности плазмы (Грызунов Ю.А., Добрецов Г.Е., 1994).
Показатели интенсивности перекисного окисления липидов (ПОЛ) в эритроцитах: содержание малонового диальдегида (МДА) оценивали в реакции с 2-тиобарбитуровой кислотой. Активность супероксиддисмутазы (СОД) определяли по способности фермента тормозить аэробное восстановление нитросинего тетразолия до формазана (Гуревич В.С. и др., 1990; Досон Р. и др., 1991). Регистрацию каталитической деятельности фосфолипазы А2 проводили титрометрическим методом по мере образования свободных жирных кислот (Трофимов В.А., 1999). Диеновые и триеновые конъюгаты (ДК и ТК) в липидах определяли спектрофотометрическим методом при длине волны 232 и 275 нм.
Обследование больных обеих групп проводилось при поступлении и в динамике послеоперационного периода (1-е, 3-и, 5-е, 7-е и 10-е сутки после операции). Научные разработки проводились при информированном согласии больного в соответствии с международными нравственными требованиями ВОЗ (правила GCP – Good Clinical Practice), предъявляемыми к медицинским исследованиям с участием человека (Женева, 1993). Для получения данных, которые приняты за физиологическую норму, произведены соответствующие исследования у 12 здоровых добровольцев женского пола.
Полученные цифровые экспериментальные данные обработаны методом вариационной статистики с использованием t-критерия Стьюдента и χ2.
Результаты исследования и их обсуждение
Проведенная сравнительная клинико-лабораторная характеристика больных при поступлении в клинику не выявила значительных различий по возрасту, полу, сопутствующей патологии, показателям общего анализа крови. Больным проведена экстренная операция, при которой диагностирована гнойно-деструктивная форма различных воспалительных заболеваний внутренних половых органов, главным образом сальпингоофорита, сопровождающихся гнойным тазовым перитонитом.
Для оценки расстройств гомеостаза, в частности эндогенной интоксикации, у больных острым пельвиоперитонитом использован блок физико-биохимических методов исследования, позволяющий определить их на молекулярном и клеточном уровнях. Такой методический подход позволяет оценить «участие» оперативного вмешательства (хирургической агрессии) в модификации метаболических процессов в раннем послеоперационном периоде.
Важнейшим интегральным показателем расстройств гомеостаза является эндоинтоксикация. Нами дана качественная и количественная оценка уровня гидрофильных и гидрофобных токсических продуктов в плазме крови, что позволило провести ее комплексный анализ. Оказалось, что при остром тазовом перитоните до операции эффективная концентрация альбумина уменьшалась на 31,1% (p<0,05), общая концентрация альбумина – на 11,4% (p<0,05), резерв связывающей способности альбумина – на 18,9% (p<0,05). Индекс токсичности плазмы повышался в 2,8 раза (p<0,05). Содержание молекул средней массы при λ=254 и 280 нм в плазме крови было повышено на 61,2 и 77,9% (p<0,05) (рис. 1).
При поступлении у больных острым пельвиоперитонитом диагностировано повышение активности процесса перекисного окисления мембранных липидов. Так, уровень ДК в плазме крови был выше нормы на 35,1% (p<0,05), ТК – на 38,6% (p<0,05), МДА – на 43,3% (p<0,05) (рис. 2). Отмечено снижение энзимного антиоксидантного потенциала, что выражалось, в частности, достоверным уменьшением активности СОД на 13,0% (p<0,05).
Рис. 1. Динамика индекса токсичности плазмы крови (ИТ) при остром тазовом перитоните на фоне хирургического лечения при лапаротомном (1) и лапароскопическом (2) оперативном доступе (* – достоверность отличия показателя первой и второй групп при р<0,05)
Рис. 2. Динамика малонового диальдегида крови при остром тазовом перитоните на фоне хирургического лечения при лапаротомном (1) и лапароскопическом (2) оперативном доступе (* – достоверность отличия показателя первой и второй групп при р<0,05)
Таким образом, у больных острым пельвиоперитонитом при поступлении в клинику возникают выраженные расстройства гомеостаза, важнейшим компонентом которого является синдром эндогенной интоксикации. Безусловно, немаловажное значение в насыщении организма токсическими веществами имеет процесс перекисного окисления липидов, продукты которого весьма токсичны. Немаловажное значение в развитии и прогрессировании эндогенной интоксикации имеет ее негативное влияние на функциональное состояние главного детоксицирующего органа – печени.
Хирургическое вмешательство при тазовом перитоните лапаротомным оперативным доступом и дренирование брюшной полости в первые сутки раннего послеоперационного периода приводило к более значимым расстройствам гомеостаза, в частности к росту уровня токсических продуктов в плазме крови. Так, эффективная концентрация альбумина уменьшалась через сутки после операции на 39,3% (p<0,05), общая концентрация альбумина – на 13,7% (p<0,05), резерв связывающей способности альбумина – на 28,3% (p<0,05). Индекс токсичности плазмы в этот этап послеоперационного наблюдения повышался в 4,1 раза (p<0,05), а концентрация молекул средней массы (λ=254 нм и 280 нм) возрастала на 88,7 и 103,2% (p<0,05). Отметим, что высокий уровень токсических продуктов в плазме крови сохранялся и в последующие этапы послеоперационного наблюдения, динамика их снижения не отличалась интенсивностью.
Лабораторными исследованиями выявлено, что в раннем послеоперационном периоде рост токсических продуктов в плазме крови больных, перенесших операцию лапаротомным доступом, сопровождался повышением активности процесса перекисного окисления мембранных липидов. Содержание молекулярных продуктов ПОЛ в плазме крови достоверно повышалось. Так, уровень ДК в первые сутки после операции увеличивался на 56,1% (p<0,05), ТК – на 65,0% (p<0,05), МДА – на 71,8% (p<0,05). Активность супероксиддисмутазы падала на 21,1% (p<0,05) (рис. 3).
В группе женщин, больных острым тазовым перитонитом, которым выполнена операция малотравматичным лапароскопическим способом, явления эндогенной интоксикации были выражены в значительно меньшей степени. Так, через сутки после операции эффективная концентрация альбумина уменьшалась на 33,2% (p<0,05), общая концентрация альбумина – на 12,0% (p<0,05), резерв связывающей способности альбумина – на 19,5% (p<0,05). Индекс токсичности плазмы повышался в 3,2 раза (p<0,05). Содержание молекул средней массы при λ=254 и 280 нм в плазме крови было повышено на 72,5 и 83,1% (p<0,05). Нами установлено, что при миниинвазивных вмешательствах при остром тазовом перитоните отмечается быстрый темп снижения эндтоинтоксикации организма больных (рис. 1).
У больных этой группы ранний послеоперационный период не сопровождался повышением активности процесса перекисного окисления мембранных липидов. Так, уровень диеновых конъюгатов в первые сутки после операции сохранялся повышенным относительно нормы на 39,4% (p<0,05), триеновых конъюгатов – на 42,7% (p<0,05), МДА – на 49,4% (p<0,05). Снижение активности супероксиддисмутазы было на 14,4% (p<0,05).
В раннем послеоперационном периоде в плазме крови отмечено значительное повышение интенсивности процесса перекисного окисления липидов и активности фосфолипазы. Уровень диеновых конъюгатов был повышен на 37,7% (p<0,05), триеновых конъюгатов – на 48,4% (p<0,05), МДА – на 91,5% (p<0,05). Активность супероксиддисмутазы падала на 23,3% (p<0,05), а фосфолипазы А2 возрастала в 3,7 раза (p<0,05) (рис. 3).
Рис. 3. Динамика активности супероксиддисмутазы в плазме крови при остром тазовом перитоните на фоне хирургического лечения при лапаротомном (1) и лапароскопическом (2) оперативном доступах (* – достоверность отличия показателя первой и второй групп при р<0,05)
Заключение
Полученные результаты оценки расстройств гомеостаза (на примере эндогенной интоксикации) у больных острым пельвиоперитонитом в раннем послеоперационном периоде свидетельствуют об их прогрессировании в первые сутки после вмешательства вне зависимости от характера операции. Одним из ведущих патогенетических механизмов больших гомеостатических расстройств в начальные сроки после операции является оксидативный стресс. В группе больных острым пельвиоперитонитом, которым оперативное вмешательство проведено малотравматичным лапароскопическим доступом, явления оксидативного стресса не нарастали столь стремительно, что и обусловило меньшее увеличение в плазме крови уровня токсических продуктов.
Таким образом, одним из центральных звеньев прогрессирования расстройств гомеостаза — проявления хирургической агрессии при остром тазовом перитоните — является оксидативный стресс. При уменьшении хирургической агрессии, что возможно при применении малотравматичных оперативных вмешательств, указанные патологические процессы проявляются в сравнительно меньшей степени, обусловливая лучшие клинико-лабораторные характеристики течения раннего послеоперационного периода.
Рецензенты:
Смолькина А.В., д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск;
Рубцов О.Ю., д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва», г. Саранск.